2026年病历书写规范培训考核试题及答案

2026年病历书写规范培训考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.关于门急诊病历书写时限，正确的是（）A.急诊患者接诊后30分钟内完成记录B.普通门诊患者应在诊疗活动结束后2小时内完成C.抢救患者应在抢救结束后6小时内据实补记D.留观患者首次记录应在留观后1小时内完成2.住院患者首次病程记录的完成时限是（）A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成A.3日B.5日C.7日D.10日4.电子病历系统应具备的功能不包括（）A.身份识别与权限管理B.结构化数据录入C.自动提供诊断结论D.修改痕迹保留5.主诉书写的核心要求是（）A.详细描述症状演变B.突出主要症状/体征及持续时间C.包含诊断名称D.使用专业术语6.抢救记录需据实补记时，应注明（）A.患者家属确认时间B.补记时间及补记人C.上级医师审核时间D.抢救措施开始时间7.手术同意书的签署主体不包括（）A.患者本人（完全民事行为能力）B.患者配偶C.患者16周岁子女（书面授权）D.医疗机构负责人（紧急情况下）8.病程记录中“主治医师查房记录”的书写要求是（）A.每周至少1次B.每3日至少1次C.每5日至少1次D.每日1次9.外院检查资料引用时，正确的处理方式是（）A.直接粘贴复印件，无需标注来源B.在病历中注明“外院XX医院XX检查结果”并签署姓名C.由患者自行保管，病历中仅记录结论D.扫描后插入电子病历，无需审核10.新生儿病历中“胎次、产次”的记录应（）A.仅记录本次妊娠情况B.记录母亲所有妊娠史（包括流产、早产）C.仅记录活产次数D.由家属口述后简化记录11.中医病历中“舌象、脉象”的书写要求是（）A.可简化为“舌正常、脉平”B.需具体描述舌色、舌形、苔质、苔色及脉象特征C.由实习医师单独记录即可D.仅在首次病程记录中体现12.住院志中“既往史”不包括（）A.预防接种史B.手术外伤史C.食物过敏史D.配偶健康状况13.电子病历归档时间应在患者出院后（）A.3个工作日内B.5个工作日内C.7个工作日内D.10个工作日内14.关于病历修改，正确的做法是（）A.用修正液覆盖错误内容B.直接删除错误部分并签名C.划双线删除错误内容，注明修改时间并签名D.由实习医师代上级医师修改15.急诊留观病历的“留观记录”应（）A.每8小时记录1次B.病情稳定时每日记录1次C.仅记录检查结果，无需分析病情D.由值班护士单独完成16.产前检查病历中“胎动情况”的记录要求是（）A.仅记录“有胎动”或“无胎动”B.记录具体胎动频率（如“每小时3-5次”）C.由孕妇自行填写，医师无需确认D.孕28周后开始记录17.麻醉记录单中“麻醉期间用药”需记录（）A.仅记录主药名称B.药品名称、剂量、给药时间及途径C.由麻醉护士单独填写D.术后统一补记18.中医“辨证分析”部分应包含（）A.西医病名诊断依据B.中医证型的病因、病机分析C.实验室检查数据罗列D.治疗药物的商品名19.医疗美容病历中“术前评估”必须包含（）A.患者社会关系调查B.心理评估记录C.家属经济能力证明D.既往美容失败案例参考20.死亡记录的完成时限是（）A.患者死亡后6小时内B.患者死亡后12小时内C.患者死亡后24小时内D.患者死亡后48小时内二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.规范使用医学术语C.文字工整、字迹清晰D.实习医师记录后无需上级医师审核2.入院记录的内容应包括（）A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史C.个人史、婚育史D.初步诊断及医师签名3.需由患者本人签署知情同意书的情形包括（）A.有创检查（如穿刺）B.手术治疗C.特殊治疗（如化疗）D.患者昏迷时的紧急手术4.电子病历的修改规则包括（）A.经授权方可修改B.保留修改前内容C.记录修改时间及修改人D.实习医师可直接修改上级医师记录5.门急诊病历中“诊断”部分的书写要求是（）A.明确主要诊断及次要诊断B.使用规范疾病名称C.未明确诊断时写“待查”并注明可能方向D.仅记录本科室相关诊断6.病程记录的内容包括（）A.患者病情变化B.辅助检查结果分析C.诊疗措施调整及依据D.患者及家属沟通内容7.中医病历中“四诊摘要”需记录（）A.望诊（神色、舌象等）B.闻诊（语声、气味等）C.问诊（主症、诱因等）D.切诊（脉象、腹诊等）8.新生儿病历需特别记录的内容有（）A.胎龄、出生体重B.Apgar评分C.母亲妊娠并发症D.预防接种时间9.抢救记录应包含（）A.抢救时间（精确到分钟）B.参加抢救人员C.抢救措施及效果D.患者家属到场时间及意见10.病历归档前需完成的审核内容包括（）A.各项记录是否完整B.签名是否符合规范C.诊断与治疗是否逻辑一致D.电子病历数据是否加密存储三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.实习医师可以独立书写入院记录，但需经上级医师审阅修改并签名。（）2.门急诊病历中“主诉”可以使用“患者说：‘我肚子疼’”的表述。（）3.电子病历中“复制粘贴”功能可用于同一患者不同日期的相似病情记录，但需修改关键变化内容。（）4.患者拒绝签署知情同意书时，只需在病历中记录“患者拒绝签字”即可，无需其他处理。（）5.死亡记录应重点记录死亡原因、抢救过程及死亡时间，无需描述患者临终状态。（）6.中医病历中“证型”可以使用“气滞血瘀（西医诊断：冠心病）”的混合表述。（）7.急诊患者因抢救未及时书写病历时，可由参与抢救的护士补记，无需医师确认。（）8.外院转入患者的病历中，需完整复制外院诊疗记录，不可归纳总结。（）9.产前检查病历中“宫高腹围”需记录具体数值（如“宫高28cm，腹围95cm”）。（）10.麻醉记录单中“生命体征”应至少每5分钟记录1次（特殊情况可延长）。（）四、简答题（每题5分，共4题，20分）1.简述现病史的书写要点。2.列举5项需签署知情同意书的诊疗活动。3.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？4.简述死亡病例讨论记录应包含的核心内容。五、案例分析题（20分）患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:30急诊就诊。急诊医师李某接诊后，未测量生命体征即开具心电图检查，11:00心电图提示“ST段抬高型心肌梗死”，遂拟收入CCU。李某于11:30补写急诊病历，记录：“主诉：胸痛2小时；现病史：患者2小时前无诱因出现胸痛，未处理；既往史：高血压病史5年，未规律服药；查体：未查；诊断：急性心肌梗死；处理：收入CCU。”入院后，住院医师王某于13:00完成首次病程记录，未记录上级医师查房意见；14:00行PCI术，手术同意书由患者女儿签署（患者意识清楚）；术后病程记录仅写“患者术后安返病房”，未记录生命体征及特殊观察要点。请指出上述病历书写中的5处错误，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.C5.B6.B7.C8.B9.B10.B11.B12.D13.B14.C15.B16.B17.B18.B19.B20.C二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABC三、判断题1.×（实习医师需在上级医师指导下书写，上级医师需修改并签名）2.×（主诉应使用规范医学术语，避免主观描述）3.√4.×（需记录拒绝原因、告知内容及在场人员签名）5.×（需描述临终状态及抢救措施效果）6.×（中医证型应独立表述，避免与西医诊断混合）7.×（需由参与抢救的医师在6小时内补记并签名）8.×（可归纳总结外院诊疗经过，但需注明原始资料来源）9.√10.√四、简答题1.现病史书写要点：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、加重/缓解因素）；③伴随症状（与主症的关系）；④诊疗经过（外院检查、用药及效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、二便等）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状。2.需签署知情同意书的诊疗活动：①手术；②有创检查（如穿刺、内镜）；③麻醉；④特殊治疗（如化疗、放疗、介入）；⑤输血/血液制品；⑥实验性临床医疗；⑦可能产生重大风险的医疗措施（如器官切除）。（列举5项即可）3.电子病历与纸质病历主要区别：①载体不同（数字化vs纸质）；②修改方式（留痕修改vs划改）；③存储与调阅（系统管理vs物理归档）；④签名方式（电子签名vs手写签名）；⑤结构化要求（需符合数据标准vs自由文本）；⑥安全性（加密存储vs物理保管）。4.死亡病例讨论记录核心内容：①患者基本信息及诊疗经过；②死亡原因（包括直接死因、根本死因）；③诊疗过程评价（成功与不足）；④经验教训总结；⑤讨论时间、地点及参与人员（需注明职称）；⑥记录者及审阅者签名。五、案例分析题错误1：急诊接诊后未测量生命体征。正确做法：急诊病历应记录生命体征（血压、心率、呼吸、体温等），尤其是胸痛患者需重点监测。错误2：急诊病历补记未注明补记时间及补记人。正确做法：抢救或未及时记录时，应在补记内容后注明“补记于X年X月X日X时X分”并由补记医师签名。错误3：急诊病历“查体”记录为“未查”。正确做法：应记录实际查体结果（如“神志清，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐”等），无阳性体征需记录“阴性”。错误4