安全输血管理制度

安全输血管理制度安全输血管理覆盖输血申请、血样采集、血液接收储存、交叉配血、发血取血、临床输注、不良反应处置全流程，所有参与临床输血工作的医疗机构及医务人员必须严格遵循本制度，落实各级主体责任，最大限度降低输血安全风险，保障接受输血治疗患者的生命健康安全。一、组织管理与岗位职责医疗机构应当设立临床输血管理委员会，由分管医疗工作的院领导担任主任委员，成员涵盖医务管理部门、输血科（血库）、临床用血科室、护理部、医院感染管理科、设备管理科、质量管理科等部门负责人及业务骨干，主要职责包括：贯彻落实国家临床输血相关法律法规、规范标准，结合本机构实际修订完善安全输血管理制度与操作流程；定期对本机构临床用血安全进行监督检查与质量评价，推动输血质量持续改进；组织开展全员输血安全知识培训与考核，建立医务人员输血资质管理体系；审核确定本机构不同层级医师的用血申请权限，推动临床合理用血；牵头组织严重输血不良事件的调查分析，落实整改措施；推进自体输血、成分输血等合理用血技术的临床应用。各相关部门及岗位的具体安全职责明确如下：医务管理部门负责统筹协调本机构安全输血管理工作，将安全输血落实情况纳入医疗质量综合考核体系，对违规用血、不规范操作行为进行督导整改，按规定办理大量用血审批、紧急用血备案手续；输血科（血库）是本机构临床用血安全的技术执行与日常管理部门，负责血液接收、储存、输血相容性检测、交叉配血、发血全流程技术操作，配合临床开展输血前评估与输血后疗效评价，参与输血不良反应的调查分析，定期向临床输血管理委员会上报用血质量与安全数据；临床科室主任是本科室安全输血第一责任人，负责督促本科室医务人员严格执行输血操作规范，定期组织本科室开展合理用血自评，落实用血安全整改要求；经治医师具体负责患者输血前评估、输血申请、知情告知、不良反应观察上报与输血后疗效评价，严格掌握输血指征，落实合理用血要求；护理人员负责患者血样采集、血液转运、临床输血操作与全程监护，严格执行输血核对制度，准确记录输血相关信息；医院感染管理科负责输血相关医院感染的监测与防控，指导输血科、临床科室落实输血感控要求；质量管理科负责定期开展安全输血制度落实情况的内部审核，建立问题台账，追踪问题整改闭环管理；设备管理科负责保障储血设备、检测设备正常运行，定期组织设备校准与维护。二、输血前安全管理（一）输血指征掌握与输血前评估所有输血治疗必须严格遵循《中华人民共和国献血法》《临床输血技术规范》《成分输血指南》等国家法律法规与行业规范，严格掌握输血适应证，杜绝非必要输血，大力推广成分输血与自体输血。经治医师申请输血前必须对患者进行全面系统评估，评估内容包括患者临床诊断、出血情况、血红蛋白水平、凝血功能、循环容量、基础疾病、输血史、药物过敏史、妊娠史等，明确输血的必要性、预期输注效果、可能发生的风险，评估结果必须详实记入患者病历。符合自体输血适应证的择期手术患者，应当优先选择自体输血，本机构择期手术患者自体输血率必须达到国家要求的标准；异体输血优先选择对应成分血输注，严格控制全血输注，仅在存在急性大量失血、严重凝血功能障碍等明确全血输注指征时方可使用全血。（二）输血申请与知情同意输血申请实行分级审批管理制度，同一患者一天申请备血量少于800ml的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核签字确认后，方可报送输血科；备血量在800ml（含）至1600ml的，由中级及以上任职资格医师提出申请，经科室主任审核签字确认后，方可报送输血科；备血量超过1600ml（含）的，由中级及以上任职资格医师提出申请，经科室主任审核签字后，报医务管理部门批准后方可报送输血科。急诊抢救患者紧急用血时，可以先行用血，经治医师应当在用血后2个工作日内补办分级审批手续，相关审批材料存入患者病历。所有异体输血治疗实施前，经治医师必须向患者本人或者其法定授权委托人充分告知输血目的、预期获益、输血传播病原体的潜在风险、可能发生的各类不良反应、可替代输血的治疗方案等内容，在患者或者授权委托人充分知情同意的前提下，签署《输血治疗知情同意书》，知情同意书存入患者病历存档。对于无家属签字、患者无自主意识的紧急抢救用血，经治医师应当提出输血申请，报本机构总值班批准后即可实施输血，相关情况应当详细记入患者病历。（三）血样采集与送检血样采集是保障输血安全的第一道关口，必须严格落实双人核对制度：血样采集前，由两名具有执业资质的医务人员共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、ABO血型、RhD血型、输血史等信息，核对无误后方可实施采集；采集血样时严禁直接从正在输液的静脉通路中抽取血样，避免血液稀释、药物污染影响检测结果准确性；血样采集完成后，应当立即在血样管上粘贴唯一性标识，标识必须清晰标注患者姓名、住院号、床号、采集日期时间、采集人姓名，严禁涂改标识信息，标识模糊或者信息不全的血样不得送检。血样必须由本机构医护人员或者经过专项培训的专职工作人员送检，严禁由患者家属送检；送检过程中应当避免剧烈震荡、高温暴晒，保障血样质量；血样送达输血科后，送检人员与输血科工作人员共同再次核对患者信息与血样标识信息，核对无误后方可签字签收；存在标签信息不符、标识模糊、血样溶血、血样污染、采血量不足等情况的，输血科应当拒绝接收，要求临床科室重新采集送检。（四）血液接收与储存输血科接收从法定采供血机构发来的血液时，必须由两名工作人员共同核对验收，核对内容包括：采供血机构名称、执业许可证号、献血者编号、血型、血液品种、容量、采血日期、有效期、储存条件、血液外观、包装完整性等，核对验收合格后双方签字登记，所有接收登记信息应当至少保留10年；存在包装破损、血液渗漏、标签模糊、血型不清、血液变色、凝块形成、过期变质等问题的血液，应当拒绝接收，做好隔离标识，及时上报采供血机构按照规定处置，不得用于临床输注。不同血液成分必须按照规定的储存条件分类存放，全血、红细胞类成分应当在2℃~6℃的专用贮血冰箱中储存，单采血小板应当在20℃~24℃的持续振荡条件下储存，新鲜冰冻血浆、冷沉淀应当在-20℃以下的专用低温冰箱中储存；贮血设备应当安装温度自动报警装置，工作人员每天至少每4小时记录一次贮血温度，温度超出规定范围时，应当立即将血液转移至备用合格贮血设备，排查设备故障原因，做好整改过程记录；贮血冰箱内严禁存放任何与血液储存无关的物品，每月定期对贮血冰箱进行清洁消毒，做好消毒记录；每月定期对储存血液进行盘点清查，及时清理过期血液，过期血液按照感染性医疗废物处置流程进行处置，做好处置登记。三、输血实施过程安全管理（一）交叉配血与发血管理输血科接收输血申请与血样后，应当再次核对患者信息，重新鉴定患者ABO血型与RhD血型，对有输血史、妊娠史、交叉配血不合史的患者必须常规开展不规则抗体筛查；交叉配血应当采用盐水介质与非盐水介质两种方法进行配血，配血不合时应当及时分析原因，反馈给临床科室，不得擅自发血。发血前必须由两名输血科工作人员共同核对，核对内容包括：患者姓名、住院号、床号、血型、血液品种、容量、献血者血型、血液有效期、交叉配血结果，核对无误后双方签字方可发血；发血时，发血人员与取血人员（取血人员必须为本机构医护人员，严禁患者家属或者无关人员取血）共同再次核对所有信息，核对无误后签字交接；血液发出后原则上不得退回，若因血液质量存在问题需要退回的，做好交接登记；血液发出后因故不能输注的，应当在30分钟内送回输血科按照要求储存，临床科室不得自行储存血液。（二）临床输注操作管理血液送达临床科室后，输注前必须由两名注册护士在患者床边进行最终核对，核对内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、血液品种、容量、献血者血型、血液有效期、交叉配血结果，核对无误后方可实施输注；核对过程中发现信息不符、血液外观异常（溶血、凝块、变色、渗漏等）的，应当立即停止操作，第一时间联系输血科更换血液，查找原因。输注血液前应当使用0.9%氯化钠注射液冲洗输血管路，严禁使用葡萄糖溶液、复方氯化钠溶液或者任何药物冲洗输血管路，避免血液成分变性、溶血或者堵塞管路；输血器应当每12小时更换一次，或者每输注4单位红细胞更换一次，输注血小板应当使用专用血小板输血器。输血开始时，应当保持每分钟1~2ml的低速滴注，密切观察患者至少15分钟，无不良反应发生后再根据患者年龄、病情、血液成分调整滴速，一般成人滴速控制在每分钟40~60滴，儿童、老年人、心功能不全患者应当适当减慢滴速。输血过程中护理人员应当至少每30分钟巡视一次，观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，询问患者有无不适，记录巡视情况与生命体征，所有输血操作、核对信息、输注时间、生命体征都应当详实记入护理记录与患者病历。不同成分血液输注应当遵循合理顺序，优先输注冷沉淀、血小板，再输注新鲜冰冻血浆，最后输注红细胞；每单位（袋）血液应当在4小时内输注完成，血小板应当在采集后6小时内、30分钟内输注完成，新鲜冰冻血浆融化后应当在24小时内输注完成，严禁超时输注；血液中严禁加入任何药物，避免药物与血液发生反应引发不良后果。四、输血后安全管理与不良事件处置输血结束后，医护人员应当继续观察患者至少24小时，警惕迟发性输血不良反应的发生；经治医师应当在输血后24~48小时内对患者输血疗效进行评估，评估内容包括患者临床症状改善情况、血红蛋白水平、凝血功能等实验室指标变化，评估结果记入患者病历，对于输血疗效不佳的患者，应当及时分析原因，调整后续治疗方案。输血完毕后的空血袋应当在临床科室低温保留24小时，以便发生不良反应时可以追溯检测，24小时后按照感染性医疗废物处置要求封装处置，做好交接登记，输血器具按照医疗废物处置规范处置，严禁随意丢弃。发生输血不良反应时，应当立即按照以下流程处置：立即停止输血，保留患者静脉通路，更换新的生理盐水输液器维持通路通畅；立即报告经治医师与输血科，由经治医师立即开展抢救，根据不良反应类型采取对应处理措施，轻度过敏反应可给予抗过敏药物治疗，重度过敏反应、急性溶血反应应当立即给予肾上腺素、糖皮质激素、碱化尿液、保护肾功能，必要时开展血液净化治疗；抢救结束后，经治医师应当详实记录不良反应发生过程、处置措施，填写《输血不良反应回报单》报送输血科；输血科应当对不良反应进行分类分析，明确发生原因，每季度汇总不良反应情况上报临床输血管理委员会与属地卫生健康行政部门；发生严重输血不良事件时，应当按照本机构医疗不良事件报告制度及时上报，开展根因分析，落实针对性整改措施，避免同类事件再次发生。所有输血相关记录，包括输血申请单、血型鉴定记录、交叉配血记录、发血核对记录、输注记录、不良反应记录等，应当至少保留10年，实现每一袋血液从采供血机构接入到临床输注全流程可追溯；发现输血传播传染病病例时，应当按照法定传染病报告制度及时上报，落实相关防控措施。五、特殊情况输血安全管理紧急抢救生命需要输血，血型鉴定与交叉配血未完成的，可以按照规范输注O型红细胞，AB型血浆、AB型血小板；O型红细胞输注给非O型患者时，单次输注量不得超过4单位，待血型鉴定完成后立即更换为同型血液输注，所有紧急用血流程都应当详实记录，事后及时补办审批手续。患者24小时内输注红细胞量超过自身循环容量，或者24小时内输注红细胞超过10单位的，定义为大量输血；经治医师应当提前制定大量输血治疗方案，告知输血科做好血液准备；大量输血过程中应当密切监测患者凝血功能、电解质、酸碱平衡、体温，及时补充凝血因子、血小板，纠正低体温、酸中毒、低钙血症，降低大量输血相关并发症的发生风险。RhD阴性等稀有血型患者输血，应当遵循同型输注原则，确实没有同型血液供应的，RhD阴性已经完成生育、无再次生育需求的女性患者，紧急情况下可以输注RhD阳性洗涤红细胞，输注前应当充分告知患者风险，取得知情同意；本机构应当建立稀有血型患者备血登记制度，提前对接采供血机构做好备血。新生儿输血应当严格掌握输血指征，优先选用新鲜红细胞，所有输入新生儿体内的血液都应当经过辐照处理，预防输血相关移植物抗宿主病；新生儿换血治疗应当由儿科、输血科、麻醉科等多学科团队共同实施，严格执行换血操作规范，全程监测生命体征、胆红素、血气、血糖，保障换血安全。自体输血应当严格掌握适应证，储存式自体输血适用于择期手术、预计术中出血需要输血的患者，术前根据患者情况分次采集自身血液储存，术中回输；稀释式自体输血在手术开始前采集患者自身血液，同时输注晶体液与胶体液稀释血液，术中回输自身血液；回收式自体输血回收手术区域或者创伤区域的自身血液，经过抗凝、过滤、洗涤处理后回输；所有自体输血操作都应当严格执行无菌操作规范，做好血液标识，避免交叉污染，恶性肿瘤、感染性病灶的患者严禁回输回收自身血液。六、培训考核与质量持续改进医疗机构应当将安全输血知识纳入医务人员继续教育必修内容，每年至少组织一次全员输血安全知识培训，培训内容包括国家输血相关法律法规、规范标准、本机构安全输血管理制度、输血操作流程、不良反应处置、合理用血知识，培训完成后组织闭卷考核，考核合格后方可参与输血相关工作