2026年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策应用

2026年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策应用一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.参保职工在定点医疗机构住院，起付线以上、封顶线以下、政策范围内的医疗费用，职工医保统筹基金支付比例一般不低于（）。A.50% B.60% C.70% D.80%答案：D2.城乡居民医保对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的大病保险起付线降低（），报销比例提高5个百分点。A.30% B.40% C.50% D.60%答案：C3.参保人跨省异地就医直接结算备案时，最迟应在入院前或入院后（）个工作日内完成备案。A.3 B.5 C.7 D.10答案：B4.国家医保谈判药品“双通道”管理是指（）。A.医院与药店同时供应谈判药品 B.医院与互联网医院同时供应 C.医院与基层机构同时供应 D.医院与医保部门同时供应答案：A5.参保人个人医保账户资金可用于支付（）。A.健身卡 B.保健品 C.配偶在定点药店购药 D.商业健康险保费答案：C6.职工医保缴费年限累计男满（）年、女满（）年，退休后可不再缴费并享受医保待遇。A.25、20 B.30、25 C.20、15 D.15、15答案：A7.城乡居民医保集中缴费期截止后补缴的，自缴费之日起设（）个月待遇等待期。A.1 B.2 C.3 D.6答案：C8.参保人因病情需要转往省外就医，未按规定办理转诊手续，统筹基金支付比例降低（）。A.5% B.10% C.15% D.20%答案：B9.医保基金监管行政处罚中，对个人骗保金额超过（）元的，应移送公安机关。A.2000 B.5000 C.6000 D.10000答案：B10.医保药品目录中“乙类药品”个人先行自付比例由省级医保部门确定，原则上不超过（）。A.5% B.10% C.15% D.20%答案：D11.参保人住院期间，因定点医疗机构原因导致过度医疗，参保人可要求退还的费用由（）承担。A.医保基金 B.参保人 C.定点医疗机构 D.卫健部门答案：C12.职工大额医疗费用补助的筹资渠道主要是（）。A.个人缴费 B.单位缴费 C.统筹基金划拨 D.财政补助答案：C13.城乡居民医保财政补助标准2025年达到每人每年（）元。A.580 B.610 C.640 D.670答案：C14.参保人使用“医保电子凭证”可在全国范围内办理（）项高频医保服务。A.5 B.10 C.15 D.20答案：D15.国家组织药品集中带量采购的“余量”可由（）自主采购。A.医保部门 B.医疗机构 C.药品企业 D.配送企业答案：B16.参保人住院押金实行“先诊疗后付费”的范围是（）。A.所有参保人 B.特困人员 C.低保对象 D.信用良好参保人答案：B17.医保基金飞行检查中，被检单位拒绝提供资料，医保行政部门可处（）罚款。A.1万—3万元 B.2万—5万元 C.5万—10万元 D.10万—30万元答案：B18.参保人异地就医直接结算时，执行的是（）目录。A.参保地 B.就医地 C.国家统一 D.省级统筹答案：B19.职工医保个人账户计入比例，在职职工个人缴费部分全部划入，单位缴费部分划入比例原则上控制在（）以内。A.1% B.1.5% C.2% D.2.5%答案：C20.城乡居民医保对重度残疾人个人缴费部分由（）给予全额资助。A.残联 B.卫健部门 C.财政部门 D.医保部门答案：C21.参保人通过“国家医保服务平台”APP可查询个人就医记录保存年限为（）。A.1年 B.2年 C.3年 D.5年答案：D22.医保药品目录动态调整周期原则上为（）一次。A.半年 B.一年 C.两年 D.三年答案：B23.参保人住院期间擅自离院超过（）小时，医疗机构可办理自动出院，费用医保基金不予支付。A.12 B.24 C.36 D.48答案：B24.职工医保关系转移接续时，个人账户资金随同转移，转移时间不超过（）个工作日。A.5 B.10 C.15 D.20答案：C25.医保基金监管举报奖励金额最高不超过（）万元。A.5 B.10 C.15 D.20答案：B26.参保人使用“医保移动支付”需完成（）级实名认证。A.一 B.二 C.三 D.四答案：C27.城乡居民医保新生儿参保缴费期延长至出生后（）个月内。A.1 B.3 C.6 D.12答案：C28.医保谈判药品协议有效期一般为（）年。A.1 B.2 C.3 D.5答案：B29.参保人住院期间，因病情需要使用超出医保支付标准的耗材，须由（）签字同意。A.科主任 B.医保办 C.患者或家属 D.院长答案：C30.医保基金年度决算出现赤字，由（）负责弥补。A.中央财政 B.省级财政 C.统筹地区财政 D.下年度统筹基金答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.以下哪些情形医保基金不予支付（）。A.工伤事故 B.境外就医 C.非定点医疗机构急诊 D.健康体检 E.应当由第三人负担答案：A、B、D、E32.参保人可通过哪些渠道办理异地就医备案（）。A.国家医保服务平台APP B.微信“国家异地就医备案”小程序 C.参保地医保经办窗口 D.定点医疗机构 E.支付宝“市民中心”答案：A、B、C、E33.职工医保个人账户可用于支付（）。A.本人疫苗接种费 B.配偶在定点药店购药 C.子女城乡居民医保费 D.购买商业健康险 E.父母住院自付费用答案：B、C、E34.医保基金监管方式包括（）。A.飞行检查 B.智能监控 C.信用评价 D.举报奖励 E.随机抽查答案：A、B、C、D、E35.城乡居民医保大病保险资金来源包括（）。A.个人缴费 B.财政补助 C.统筹基金划拨 D.社会捐赠 E.福利彩票公益金答案：B、C36.参保人享有以下哪些权利（）。A.知情权 B.选择权 C.隐私权 D.申诉权 E.监督权答案：A、B、C、D、E37.以下哪些药品不纳入医保支付范围（）。A.滋补类 B.减肥类 C.解酒类 D.避孕类 E.疫苗答案：A、B、C、D38.医保支付方式改革包括（）。A.按病种付费 B.按人头付费 C.按床日付费 D.按服务项目付费 E.DRG/DIP答案：A、B、C、E39.参保人住院期间，医疗机构应履行哪些告知义务（）。A.医保政策 B.自费项目 C.药品比例 D.预计费用 E.投诉渠道答案：A、B、D、E40.医保信用评价结果可应用于（）。A.预算分配 B.检查频次 C.协议管理 D.药品准入 E.贷款授信答案：A、B、C三、填空题（每空1分，共20分）41.参保人跨省异地就医直接结算时，执行“就医地目录、参保地政策、________”的原则。答案：就医地管理42.职工医保单位缴费率控制在________%左右，个人缴费率为2%。答案：643.城乡居民医保财政补助与个人缴费比例原则上控制在________：1以内。答案：244.医保谈判药品配备率三级公立医疗机构不低于________%，二级不低于________%。答案：30、2045.参保人住院押金“先诊疗后付费”试点始于________年。答案：201646.医保基金监管举报热线电话号码为________。答案：1239347.医保药品目录中“甲类药品”个人先行自付比例为________%。答案：048.参保人使用医保电子凭证需完成________级实名认证并绑定本人银行卡。答案：三49.职工医保关系转移接续后，缴费年限________互认。答案：累计50.医保基金飞行检查采取“________、一检双查、一检多效”方式。答案：双随机51.城乡居民医保对低保对象个人缴费部分由________给予定额资助。答案：财政部门52.医保基金年度预算执行率低于________%的统筹地区，下一年度扣减财政补助。答案：9053.参保人住院期间，医疗机构每日提供________清单，参保人签字确认。答案：费用54.医保支付方式改革核心是从“按项目付费”转向“________付费”。答案：按病种/DRG55.参保人异地就医备案有效期最长不超过________年。答案：356.医保基金监管行政处罚信息纳入全国信用信息共享平台，公示期为________年。答案：357.参保人享有医保政策咨询、________、投诉举报等权益。答案：申诉58.医保谈判药品“双通道”药店须配备________执业药师。答案：专职59.参保人住院期间，因病情需要超出医保支付标准的服务设施，须填写________同意书。答案：自费60.医保基金监管实行“________负责、分级管理、属地经办”原则。答案：政府四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）61.参保人可在任意药店使用医保电子凭证购药并享受统筹报销。 答案：×62.职工医保个人账户资金可结转使用和继承。 答案：√63.城乡居民医保新生儿出生即享受待遇，无需缴费。 答案：×64.医保基金可支付应当由公共卫生负担的费用。 答案：×65.参保人异地就医备案后，可在备案地所有医院直接结算。 答案：√66.医保谈判药品协议期满后自动续约，无需重新谈判。 答案：×67.参保人住院期间，医疗机构不得要求参保人到院外购药。 答案：√68.医保基金监管举报奖励资金由医保基金列支。 答案：√69.参保人享有查阅本人病历和费用清单的权利。 答案：√70.医保药品目录调整不接受企业自主申报。 答案：×五、简答题（每题5分，共30分）71.简述参保人跨省异地就医直接结算的办理流程。答案：1.参保人通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝小程序或经办窗口办理备案；2.选择就医地已开通异地联网的定点医疗机构；3.持医保电子凭证或社保卡入院；4.出院时直接结算，只需支付个人负担部分。72.简述医保基金监管飞行检查的主要程序。答案：1.制定年度飞行检查计划；2.随机抽取被检对象；3.现场出示执法证件并封存资料；4.提取数据、询问相关人员；5.形成检查报告并反馈；6.依法作出行政处罚或协议处理；7.结果公开并纳入信用评价。73.简述参保人住院期间对自费项目的知情同意权保障措施。答案：1.医疗机构在住院前签订《医保患者知情同意书》；2.每日提供费用清单并告知自费比例；3.使用高值耗材、超标准服务设施须填写《自费项目同意书》；4.设立投诉电话和医保办现场咨询；5.违规收费可要求双倍退还。74.简述城乡居民医保大病保险对困难群体的倾斜政策。答案：1.特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%；2.报销比例提高5个百分点；3.取消封顶线；4.财政全额资助个人缴费；5.实行“一站式”即时结算。75.简述职工医保个人账户家庭共济的适用条件。答案：1.参保人正常缴费且账户余额充足；2.配偶、父母、子女参加基本医保；3.绑定关系通过国家医保服务平台实名认证；4.仅限在定点医药机构购药或缴纳居民医保费；5.年度支付限额由省级部门确定。76.简述医保谈判药品“双通道”药店管理要求。答案：1.取得“双通道”资质并签订协议；2.配备专职执业药师；3.药品进销存数据实时上传；4.执行国家统一支付标准；5.设立谈判药品专柜并明码标价；6.接受医保部门年度考核，不合格取消资格。六、应用题（共40分）77.计算题（10分）参保职工王某2025年在三级医院住院，政策范围内费用12万元，起付线800元，职工医保统筹基金支付比例为80%，封顶线30万元。计算统筹基金支付金额及王某个人自付金额。答案：统筹支付＝（120000－800）×80%＝95200元；个人自付＝120000－95200＝24800元。78.案例分析题（15分）李某为A省职工医保参保人，因患肺癌需长期口服谈判药品奥希替尼，每盒价格5580元，每月1盒。李某已办理“双通道”药店备案。（1）说明李某如何在药店购药并报销；（2）若药店临时断货，李某如何保障用药；（3）药店擅自加价5%，李某如何维权。答案：（1）李某持医保电子凭证到“双通道”药店购药，药店实时上传数据，医保按谈判价结算，李某支付先行自付10%即558元，剩余5022元由统筹与药店结算。（2）药店断货时，医院开通用药绿色通道，李某凭处方回医院药房取药，同样享受谈判价直接结算。（3）药店擅自加价，李某可拒付差额，拨打12393举报，医保部门责令药店退还加价部分并处以2倍罚款，李某可获举报奖励。79.综合应用题（15分）某市医保局在飞行检查中发现定点医院骨科存在以下问题：1.串换耗材，将低价国产钢板串换为高价进口钢板，涉及金额86万元；2.虚增住院天数，平均延长2天；3.无指征使用高值耗材，涉及