医院感染管理制度（15篇）

医院感染管理制度（15篇）

医院感染管理制度1

1医院感染控制及消毒隔离制度

一、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，

严格区分清洁区和污染区。

二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每

天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有

污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式

拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒

机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次,

每次30分钟，保持室内空气新鲜。

三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气

的消毒标准必须达到GB15982—1995中对1H类环境的要求，每月必

须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行

复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。

四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应

当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。

医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射

乙肝疫苗，建立定期体检制度。

五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽

子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人

员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。

六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等

一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后

再送洗衣房双消毒处理。

七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用

的血液透析器时，必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行；使

用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。

八、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专

人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。

九、血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确

认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历

号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过3次。

十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，

专机透析，并严格执行消毒隔离措施。

十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向院感科汇报，

并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应

的隔离措施。

十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾

处理规定处理。

2透析液和透析用水质量监测制度

一、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的

位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；

二、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同

细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；

三、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位

置收集标本，细菌数不能超过200cfu/ml；

四、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细

菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；

五、透析用水的'化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度

及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。

3医院感染病例监测、报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，

以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》

进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原

微生物检测率250%。

三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，

同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并

且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

四、医院感染管理科于每月20日后到各临床科室收集医院感染

病例报告卡。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国

传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科

“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好

讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的

结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否

定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”

和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感

染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。

九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病

案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

十、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报

省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果

评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

4医院感染暴发报告及处理制度

一、临床科室医务人员对医院感染患者进行积极救治，减少病

死率。

二、如果同一病区一周内出现3例及3例以上同种类型医院感

染暴发，或由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或由于医院感染

暴发导致3人以上人身损害后果，立即电话报告院感科，并及时填

写医院感染登记表，送至院感科；必要时协助专职部门进行调查分

析。

三、临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本,

及时送病原学检查。

四、根据调查分析结果，在院感科的指导下，临床科室针对可

能的感染来源、传播途径、易感人群实行有效的消毒隔离措施。

五、督促管理本科室人员进行标准预防及必要的额外防护。

六、检验科发现特殊的、多重耐药的病原体应及时向院感科报

告。

七、在发生医院感染流行或暴发时，检验科承担相关病原学的

检测工作，并保存菌种以备进一步检测分析；对特殊的菌毒种要及

时送疾病预防机构C

八、检验科负责指导全院细菌培养送检标本留取工作。

九、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生

行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

（一）5例以上疑似医院感染暴发；

（二）3例以上医院感染暴发。

十、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件

相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在

地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

（一）10例以上的医院感染暴发；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

十一、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及

时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗

救治，保障医疗安全。

十二、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展

现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学

检查等工作。医院感染管理制度2

一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程,

遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须

戴口罩、帽子。

二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设

施或备有手消毒设施。

三、无菌棉球一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡

使用小包装。

四、酒精应密闭保存。

五、采血针、吸管等一次性物品不得重复利用。

六、坚持每日清洁、消毒制度，试验室内应定时通风换气，必

要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液

及排拖洗工具使用后应洗净、消毒、晾干备用。不同的区域应分别

设置专用拖布，标记明确，分开清洗,，悬挂晾干，定期消毒。

七、止血带一人一带、一用一清洁消毒。

八、加强各类仪器设备的'清洁与消毒管理。

九、医疗废物处理严格按《医疗废物管理条例》的要求处理。

十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应

的

消毒隔离和处理措施。

十一、血库冰箱定期消毒，室内空气定期消毒。医院感染管理

制度3

一、人员及环境管理

1、进入人流室内须穿专用工作衣，换鞋，戴口罩、帽子。操作

前后洗手或卫生手消毒。

2、保持室内清洁整齐，定时通风换气，每日用％含氯消毒液擦

拭门、窗、桌椅、治疗床及地面，每天用紫外线照射消毒60分钟，

每月做一次空气物表、工作人员手的细菌培养。

二、消毒隔离制度

1、做手术时严格遵守无菌操作规程。

2、装消毒液的’容器必须灭菌。经压力蒸汽灭菌的无菌持物钳

干罐4小时内更换,体温表用后用％含氯消毒液浸泡30分钟，消毒

后用冷开水冲洗干净，擦干备用，每日更换消毒液。注射做到一人

一针一管一带一消毒。

3、人流器械用后送供应室集中清洗消毒灭菌。手术床每次用后

用％的含氯消毒液擦拭。

4、人流负压吸引瓶用后先清洗，然用％的含氯消毒液浸泡，吸

引管一人一更换。

5、无菌包、无菌盐水一经打开只能在24小时内使用。

6、酒精、碘伏使用小包装，密闭保存，打开时注明开启时间，

使用时间不得超过一周。置于无菌容器中的无菌物品（棉球、纱布

等）一经打开，保存时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

7、无菌物品必须放置在清洁专柜内，分类按日期顺序存放，标

记清楚（科室名称、品名、消毒日期、有效期、责任人）填写完整,

有效期7天。有专人每天检查，过期物品重新灭菌。

8、手术结束，及时用含氯消毒液拖地、擦拭室内所有物体表面。

拖把、抹布分区使用，标志明确，用后消毒清洗晾干。

9、一次性医疗用品严禁重复使用。医院感染管理制度4

一、氧气必须符合卫生学标准。

二、严格执行消毒隔离制度，注意无菌操作。

三、无菌物品有效期内使用，一次性无菌医疗用品不得重复使

用。

四、每次治疗前后，舱内用诗乐消毒剂喷雾消毒，通风换气。

五、治疗室每日用臭氧发生器进行空气消毒2次。

六、患者应配备专用衣服、鞋子，每个疗程应更换1次。

七、氧舱体表隔天清洁消毒，遇污染随时消毒。

八、对危重抢救的患者，有伤口或气管切开者，入舱前应做彻

底的舱内消毒。传染病患者及破伤风、气性坏疽等特殊感染患者出

舱后应严格终末消毒。

九、地面每天用500nlg/1含氯消毒剂拖地板两次；更衣室每天

消毒1次；厕所每日打扫不少于2次，随时保持清洁无臭味。每周

对治疗环境大扫除1次。

十、每月进行舱内空气培养，空气培养不达标时应及时查找原

因，并落实整改措施，避免院内感染的.发生。医院感染管理制度5

一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应分开设置。

使用的口腔诊疗器械必须符合以下要求：

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一清

洗一消毒或者灭菌”的要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的.

各类口腔诊疗器械，包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、

手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、

牙科镜子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印

模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技二室

操作前必须消毒。

5、牙科手机及其它耐湿热需要灭菌的口腔诊疗器械，采用压力

蒸汽灭菌的方法进行灭菌。

二、医护人员应严格执行标准预防的原则，进行口腔诊疗操作

时，必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护

目镜或防护面罩，每次操作前及操作后必须严格洗手或手消毒。

三、医务人员或手套操作时，每诊疗一个病人应当更换一副手

套并洗手或手消毒。

四、在拍小牙片时，医务人员应认真洗手，戴一次性手套进行

操作，要求患者在拍片前认真洗手或戴一次性手套将牙片放入指定

位置。

五、每次治疗前和结束后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s,有条

件时使用防回吸牙科手机或配备管腔防回吸装置。

六、口腔诊疗过程中产生的感染性废物，装入黄色医疗废物袋

中，扎紧袋口，标签注明。一次性无菌口腔治疗命中的镜子、探针

等锐器物用后放入专用的利器盒内。

七、口腔诊疗区域内环境应当保持整洁，每日对口腔诊疗、清

洗、消毒区域进行清洁消毒；每日定时通风或进行空气净化;有污染

时及时进行清洁、消毒处理，每周对环境进行一次彻底的清洁、消

毒。

八、对选用化学方法进行浸泡消毒或灭菌的器械在使用前，应

当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。医院感染管理制度6

一、建立传染病管理制度发现传染病人或疑似传染病者应转到

指定医院就诊。严格采取相应的消毒处理措施，并及时报告疫情。

二、建立健全日常清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

三、各诊室要有流动清洁、消毒制度，地面湿室清扫。

四、门（急）诊的治疗室、处置室、注射室、换药室的医院感

染管理要求：

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，俣特

整洁，定时通风换气，每天紫外线消毒至少一次，每次30分钟-60

分钟并登记，每周用95%酒精擦拭紫外线灯管至少一次，台面、门

把手等易传播区每日用含氯消毒液消毒，室内地面早晚各拖一次，

拖完后将拖把消毒晾干。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规

程。

3、无菌物品灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。无菌物品

必须一人一用一灭菌。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明时间，超过2

小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好

采用小包装。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换二次，容器每周灭菌二次。

常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储

槽中的‘灭菌物品（棉球，纱布等）一经打开，使用时间最长不

得超过24小时，提倡用小包装。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；

治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

7、各种治疗、换药、护理操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离

伤口依次进行。特殊感染伤口（如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就

地（诊室）严格隔离，处置后严格进行终末消毒，不得进入换药室。

8、一次性用品（注射器、针嘴、输血输液管、各种导管等）严

禁重复使用，用后与其他废弃物分类收集，封闭装运，统一回收到

指定部门进行无害化处理。医用废弃物置双层黄色袋；生活废弃物

置黑色色袋；放射性废弃物置双层红色袋，各类污染袋要防渗漏。

9、使用后的锐器应及时放入锐器盒内，达到容量3/4时立即封

口，日产日清。

10、保持抗生素药物使用率W50%；院内感染率W10%；院感漏

报率《2096。

五、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被

血液、体液污染时应及时消毒处理。

六、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒

或灭菌。医院感染管理制度7

一、工作人员要求

（一）成立医院感染监控小组，成员由科主任、护士长、感染

监控医师、感染监控护士组成。医护人员每年接受医院感染继续教

育培训，熟悉医院感染诊断、预防原则、报告程序。

（二）衣帽整洁，不戴戒指、耳环，注意个人卫生，不得穿工

作服离院外出。

（三）严格遵守《医务人员手卫生规范》要求，在以下情况应

进行手卫生：接触患者前；进行无菌操作前；接触体液后；接触患

者后；接触患者周围环境后；戴手套操作后，脱下手套立即洗手。

（四）工作人员在诊疗护理操作中遵守各项操作规程，严格执

行无菌操作。

（五）做好病人的卫生宣教，利用宣传栏、发放资料、座谈会

及结合病例等形式进行宣教消毒隔离知识。

二、患者要求

（一）病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的’传播途

径采取相应的隔离措施。

（二）传染病人不能和普通病人住在一个病室，对已确诊的传

染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的

隔离治疗措施。

（三）传染病人应在指定的范围内活动，不互串病室及外出，

病人食品、物品不混用。

三、环境要求

（一）病房要定时通风换气，每日2次，必要时进行空气消毒。

治疗室、换药室每日用紫外线进行空气消毒。

（二）治疗室、换药室的物表每天用有效氯500mg/L的消毒液

擦拭。地面应湿式清扫，被体液、血液污染时随时用lOOOmg/L-

20_mg/L含氯消毒液擦拭。

（三）病人的衣服、被套、床单、枕套不得带有血、尿、便痕

迹，每周更换1-2次，并做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点

布类。

（四）病床每天湿式清扫一次，一床一巾一用；床头柜等物体

表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随

时消毒。

（五）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、

隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应

就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒。

（六）病人出院、转院或死亡后要进行终末消毒。传染病人所

用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，不能给他人使用。

四、各类物品管理

（一）注射、输液实行一人一针一管，止血带一人一用一消毒,

溶解不同药物应使用不同注射器。

（二）无菌容器、持物钳干燥使用，每4小时更换一次。

（三）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染

区。

（四）抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，

超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,

最好使用小包装。

（五）碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换灭菌2次。无菌包

中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间最长不超过24小

时，提倡使用小包装。

（六）无菌物品必须放置在无菌物品保存专柜内，分类按日期

顺序存放，标记清楚，有效期内使用。有专人每天检查，过期物品

需重新灭菌。

（七）氧气湿化液应用灭菌水，每天更换，湿化瓶用后送消毒

供应室中心消毒处理。

（A）换药用过的弯盘、治疗碗等用后保湿，送消毒供应中心

处置。

（九）一次性使用医疗用品用后放入医疗废物袋内，锐器放入

利器盒内。被传染病人血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、

隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

（十）传染性引流液、体液、血液等标本用有效氯lOOOmg/L-

20_mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟后排入下水道。

（十一）治疗室、病室、办公室、卫生间等拖把、抹布专用，

标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干。

五、环境卫生学及消毒效果监测

（一）感染监控护士每月对空气、物表、医务人员手、每季对

使用中消毒液等进行细菌学监测。

（二）监测超标项目及时查找原因，并落实整改措施，重新监

测至合格。

（三）各项监测结果认真记录、存档，定期进行分析。

六、医院感染病例报告

（一）对医院感染散发病例，临床医生应及时向本科室医院感

染管理小组负责人报告，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》

报送感染管理科。

（二）发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，

临床科室应立即报告医院感染管理科。医院感染管理制度8

室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物

品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、

准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无

菌操作规程。

2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。

3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。

4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。

5、治疗室的.散布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液

的墩布至少擦拭两次。

6、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。

7、每季度空气培养一次，菌落计数

8、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人

物品。

9、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。

10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品

需重新消毒后方能使用。

11、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。

12、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换

一次，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内

使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。

13、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物

桶，统一回收焚烧处理。

14、治疗车物品摆放：上层为清洁区。下层为污染区。

15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。

医院感染管理制度9

1、在主管院长及医院感染管理委员会的领导下，负责本科的业

务及行政领导工作C

2、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结

考评。

3、组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。

4、制定全院及本科医院感染管理的有关制度、控制措施、实施

方案并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督实施工作。

5、定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及

监控情况。

6、掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每季

度通过《医院感染管理通讯》向全院公示。

7、指导和参与检查医院各病区和特殊部门的消毒与隔离措施，

负责环境卫生的细菌学监测管理。

8、负责医院内消毒剂和抗菌药物的使用指导和管理。

9、负责组织医院有关医务人员的医院感染知识、消毒、隔离知

识、抗菌药物使用规范等的培训。

10、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调各科室和

部门的医院感染监控工作。

11、对发生重大医院感染事件、如出现或高度疑似医院感染暴

发流行时要立即亲临现场，及时组织流行病学调查及制定控制措施,

必要时提请启动医院感染管理应急预案，并及时向主管院长及医院

感染管理委员会汇报情况。

12、追踪国、内外医院感染管理埋论水平的进展，结合临床实

际开展教学和科研工作。

四、医院感染专职人员职责

1、在科主任的领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。

2、定期检查医院各科室医院感染管理制度落实情况。

3、负责医院感染发病的监测工作。经常深入科室了解医院感染

控制情况，督促落实监控措施。发现医院感染流行时，应及时调查、

上报并立即采取相应措施，制止感染蔓延。

4、负责定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测,

及时汇总分析监测结果，发现问题制定控制措施并督导实施。

5、负责医院感染监测资料的收集、登记、统计工作，并做好资

料的.整理与保管。

6、每季度做好手术病人抗生素使用专项检查，每半年对各科抗

生素使用情况进行调查、统计。

7、负责医疗废物分类收集、运送、处置的监督、管理工作。

8、经常深入科室，宣传控制感染知识，督导检查医务人员无菌

技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各

项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。

9、掌握院内常见病原菌对抗生素的敏感动态。

10、定期向科主任报告医院感染监测结果和控制效果。负责医

院感染管理委员会会议筹备工作。

11、负责对医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购

入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。

12、努力学习医院感染管理的专业知识，积极开展新技术、新

业务。医院感染管理制度10

1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。

2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况

进行监测，并提出考评意见。

3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检

查和指导。

4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及

时向全院反馈，并按要求上报。

5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问

题提出控制措施并指导实施。

6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管

理委员会及主管院长报告。

7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物

管理等工作提供指导。

8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业

务技术指导。

9、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施

并协调、组织有关部门进行处理，并及时向医院感染管理委员会回

汇报。

10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的'宣传教育

及培训工作，并定期组织考评。

11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。

12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一

次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。

13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防

护工作提供指导。

14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培

养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素

参考。

15、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作，提供有关

医院感染咨询。

16、完成医院感染管埋委员会或者主管院长交办的其他工作。

医院感染管理制度11

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌

物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清

楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规

程。

3、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘

良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁

等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录

（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）。定期对

消毒灭菌效果进行监测。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同

时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌。置于灭菌储槽中的灭

菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最

长不得超过24小时，提倡使用小包装。使用无菌干燥持物钳及容器

每4小时更换。

6、抽出的药液、开启的.静脉输入无菌液体超过2小时后不得

使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小

包装。

7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌。与病人皮肤粘膜直

接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、

进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

9、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离

伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子。特殊感染

病人如肮毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器

械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装

并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料

置入双层垃圾袋密封运送。

10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、

处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分

类、收集、转运，交接、登记等工作。

12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），

地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。医院感染管理制度12

一、人员管理制度

1.医务人员须穿清洁的工作服，有明显污染时应及时更换；

2.医务人员应严格遵守《医务人员手卫生规范》；

3.诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程；

4.感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同

类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触

患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿；

5.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有汴肿或破溃时，治

愈前不得接触患儿C

6.母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿；

7.限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性

疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生；

8.科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况，一旦发现

特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。

二、环境和物品管理制度

（一）空气：保持空气清新与流通，每天上、下午开窗通风各

1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒器。室内温度

保持在22℃〜24℃,湿度保持在55%〜65%。

（二）墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明

显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

（三）地面：包括治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污

物间等，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭。

（四）医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、

听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操

作面板，每天1次使用75%酒精擦拭消毒；

（五）诊疗物品：包括治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏

杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂

擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用

一消毒。

（六）床单元：患儿因出院、转科（院）、死亡等离开以后，应

及时对床单元使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；

（七）办公用品，包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠标等，

每天1次使用75%酒精擦拭消毒；

外）基本原则：

1.清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、

晾干、保存，最好以不同颜色区分，清洁区为蓝色，污染区为红色;

2.物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，禁止一桶水一抹布

的清洁方式；拖布一次擦拭面积不得超过20nl2,或者一病房一拖布;

3.清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用5001ng/L含

氯消毒剂浸泡消毒10分钟以上，再使用清浩流动水清洗干净，晾干

备用；

4.当没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有

血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；当多重

耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，

每天至少2次。

5.消毒时应遵循先清洁后消毒的原见，如血迹、痰迹、呕吐物、

排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒剂覆

盖作用10分钟以上，再对整个区域进行有序的擦拭消毒；

6.每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染区；

7.使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应

尽快使用清水擦拭，避免对物品产生腐蚀；

8.清洁消毒人员应做好个人防护，防止病原微生物和消毒剂对

健康造成的危害。

9.医务人员应按医疗废物分类要求丢弃废物于盛装容器内，病

室和各工作间废物每天清理二次，垃圾袋满3/4时随时清理。

三、生活起居用品管理制度

（一）奶瓶、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水冲洗干净，

集中送供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，24小时更换；

（二）新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一用一换,

清洗晾干后送供应室压力蒸汽灭菌备用；

（三）床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污

染时随时更换;

（四）新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁；

同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。按

《婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程》执行。

四、配奶区消毒管理制度

（一）工作人员管理

1.配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患者感染性疾病者在

未治愈前不得参与配奶工作。

2.配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口

罩、帽子。

（二）配奶用品管理

1.奶粉应保存于清洁干燥处，在有效期内使用。开启后注明启

用时间，密闭存放；开启后保存时间根据说明书配制。

2.取用奶粉的勺子应干燥存放，不得存放在奶粉中。

3.配奶必须使用温开水进行配制。

4.奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭

菌后干燥贮存，保存时间不应超过24小时，没用使用完的应重新清

洗消毒；特殊或不E月原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，

非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

5.盛放奶具的容器每日必须清洗消毒。

6.开水瓶每周彻底清洁去垢一次。

（三）配奶区环境管理

1.应保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁无尘。

2.每次配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台。

3.清洁拖把、抹布专室专用，配奶台抹布固定专用，每天更换

消毒。

五、新生儿沐浴区消毒管理制度

（一）患者皮氏化脓及其他传染性疾病的’工作人员，不得接触

新生儿；

（二）工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，

不得配戴首饰、手表等物品；

（三）每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气

清新干燥；

（四）沐浴区温度应保持在26〜28℃,水温在38〜40℃。

（五）新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使

用前应高压灭菌，并放专用柜内保管。

（六）使用中碘酒、酒精、石腊油等盛装瓶每周更换消毒。

（七）感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早

产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴。沐浴

方法遵照《新生儿沐浴流程》执行。

（八）保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含

氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。

消毒后不可再在水池内清洗其他用物。

（九）电子称每天使用后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

（十）尿布和衣物用后不要随意抛在地上，以免污染地面，应

分类集中于污衣袋和污物袋内。

六、隔离室消毒管理制度

（一）工作人员进入隔离室，根据隔离要求需要佩戴帽子、口

罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要求。

（二）室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、

听诊器、体温表、输液盘、治疗车等。

（三）需送供应室清洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送，

不能于其他物品相混。

（四）用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色隔离袋内，出

隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、

垃圾站处理。

（五）隔离的新生儿离室后，应对室内所用物品、器械、新生

儿床、地面、空气等进行严格终末消毒。

七、感染暴发流行处置及控制措施

（一）科室发现感染流行时应立即报告科主任、护士长和医院

感染管理办公室。

（二）立即对病人分区隔离，已感染患儿安置隔离室、新收患

儿安置在一病区，与已暴露患儿分开安置，诊疗用品分开配置，一

切诊疗、护理操作均按隔离要求执行，认真落实洗手制度。存在严

重感染隐患时，应当立即停止接受新患儿，并将在院患儿转出。

（三）积极配合医开展流行调查。

（四）采样后，组织对室内所有的物体表面、地面、床单位、

医疗用品进行仝面消毒处理。

（五）密切监测发病情况，如有新发病例及时报告。

八、消毒隔离监测

1、病室、配药室的空气，医务人员手，物表每月进行微生物监

测一次，

2、使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度进行微生物监

测一次。

3、针对监测结果，对存在问题进行分析、整改。医院感染管理

制度13

1、在科主任领导下负责制定本科室医院感染管理规章制度，并

监督落实；根据本科室医院感染的特点，确定本科室医院感染管理

重点，并组织实施。

2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染

可疑或确诊病例，可能存在感染的环节、传播途径进行监测，并采

取有效防治措施。

3、对医院感染散发病例要按要求登记报告。发现有医院感染流

行趋势时，除应积极治疗病人外，尚应保护现场，保存可疑污染来

源物品和病人临床标本，及时报告医院感染管理科，并积极协助调

查。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。

4、按要求对疑似病人或确诊医院感染病例留取临床标本进行细

菌学检查和药敏试验。

5、制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防

止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的损失。

6、极积配合医院感染管理部门进行医院感染目标监测，采取有

效措施，有效降低本科室医院感染发病率。

7、参加有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织

本科室预防、控制医院感染知识的培训。

8、加强医德医风教育，严格监督执行无菌操作技术，切实做好

对卫生员、陪住者、探视者的卫生学管理。

9、结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。

六、医院感染兼职医师职责：

1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监

测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行

监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。

2、监督和检查本病房医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗

菌药物合理使用情况。

3、对疑似和确诊医院感染病人应及时送检标本，做到有样必采、

正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采

取措施控制医院感染的续发和蔓延。

4、一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和

医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑

传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。

5、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

6、在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识

的‘培训。

七、临床医院感染兼职护士职责

1、在护理部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、

检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的

实施情况。

2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报

主管医师，督促主管医师及时填表上报，并留取标本及时送细菌学

检查及药敏试验。

3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊

多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

4、做好高危易感人群的保护性隔离工作。

5、监督、检查病房配置和消毒药械使用情况，及一次性医疗用

品使用和管理情况。

6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生管理与日常

宣教工作。

7、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理

人员参加有关医院感染培训。

八、医院感染兼职检验人员职责

1、在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感

染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或

将资料提供感染管理科，汇总全科医院感染监测信息，对所在医院

感染管理现状，进行全面述评。如发现特殊或有流行病学意义的微

生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染管理科（办公室）。

2、规范检验方法，不断提高检验质量及效