2026年临床执业医师考试（实践技能）仿真试题及答案

2026年临床执业医师考试（实践技能）仿真试题及答案第一站病史采集病例摘要：患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促20年，加重伴双下肢水肿1周”就诊。患者20年前开始每于秋冬季节出现咳嗽、咳白色黏痰，晨起明显，每年持续3个月以上，症状逐年加重。近5年出现活动后气促。1周前受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增多为黄脓痰，伴发热（具体体温未测），呼吸困难明显，夜间不能平卧，并出现双下肢对称性凹陷性水肿。吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病史。要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。答案与解析：现病史询问要点：1.起病情况与诱因：本次症状加重的确切时间，有无明确诱因（如受凉、劳累、感染等）。2.主要症状特点：咳嗽：性质（干咳或湿咳）、程度、昼夜变化。咳痰：痰量、颜色（黄脓、白黏、铁锈色等）、性状（稀薄、黏稠、分层）、有无异味。呼吸困难：发生时间（持续性或阵发性）、程度（如平地行走、上楼、休息时）、与体位的关系（端坐呼吸）。发热：具体体温、热型、有无寒战。水肿：起始部位（从足踝开始？）、发展速度、对称性、凹陷性、与活动及休息的关系。3.伴随症状：有无胸痛、咯血（量、颜色）、心悸、头晕、乏力、食欲不振、腹胀、尿量减少等。4.诊疗经过：是否曾到医院就诊？做过哪些检查（如血常规、胸部X线/CT、心电图、心脏超声等）？结果如何？是否用过药物治疗（具体药物名称、剂量、用法、疗效）？有无使用家庭氧疗或无创呼吸机？5.一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、大小便、体重变化情况。相关病史询问要点：1.既往史：有无慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、支气管哮喘、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等病史。有无药物过敏史。2.个人史：详细吸烟史（年限、每日支数、戒烟时间）。职业史（有无粉尘、有害气体接触史）。3.家族史：家族中有无类似呼吸系统疾病、心脏病史。第二站体格检查题目1：请为上述病例中的患者（考虑为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病可能）进行心脏视诊、触诊、叩诊检查，并口述可能出现的阳性体征。要求：在标准体检者身上进行操作，并口述检查结果。答案与解析：操作步骤：1.视诊：环境与准备：嘱患者取仰卧位，充分暴露胸部，光线充足。观察心前区：有无隆起或凹陷。观察心尖搏动：位置（正常位于第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm）、范围、强度。肺心病患者可能因右心室肥大、顺钟向转位，心尖搏动可向左下移位，或剑突下出现心脏搏动。观察心前区其他部位有无异常搏动。2.触诊：心尖搏动：用手掌或手指指腹触诊，进一步确认位置、范围、强度。肺心病右室肥大时，心尖搏动弥散或剑突下搏动增强。震颤：用手掌尺侧（小鱼际）置于心前区各瓣膜听诊区，感知有无猫喘样震颤。心包摩擦感：嘱患者取坐位前倾，呼气末触诊心前区，感知有无皮革摩擦感。3.叩诊：方法：采用间接叩诊法，板指与肋间平行，紧贴胸壁，叩击力量适中、均匀。顺序：先左后右，由外向内，自上而下。左侧从心尖搏动外2-3cm处开始，由清音变为浊音时标记；右侧从肝浊音界上一肋间开始。测量：测量各标记点与前正中线的垂直距离，以及左锁骨中线至前正中线的距离。肺心病患者因右心室增大，心脏浊音界可能向左、右两侧扩大，但以向左扩大为主；肺气肿时心浊音界可能缩小或不易叩出。可能阳性体征：视诊：心尖搏动向左下移位或剑突下明显搏动。触诊：心尖搏动弥散、有力，剑突下可触及心脏搏动。叩诊：心浊音界向左下或向两侧扩大（右心室肥大），或心浊音界缩小（肺气肿掩盖）。题目2：请演示腹壁紧张度、压痛及反跳痛的检查方法。要求：在标准体检者身上进行操作。答案与解析：操作步骤：1.准备：患者取仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，充分暴露腹部。检查者站于患者右侧。2.腹壁紧张度：方法：检查者将手掌平放于患者腹壁上，以轻柔动作进行触摸。顺序：从左下腹开始，逆时针方向触诊全腹。判断：感受腹壁的阻力。正常腹壁柔软。紧张度增加见于腹膜炎、腹腔胀气、腹腔内大量腹水等；紧张度减低见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、严重脱水患者。3.压痛：方法：用并拢的2-3个手指指端，逐渐用力压迫腹部某一局限部位。观察：询问患者是否感到疼痛，并观察其表情变化。常见压痛点：麦氏点（阑尾点）、胆囊点、上/中输尿管点等。4.反跳痛：方法：在出现压痛的部位，手指于原处稍停片刻（给患者适应时间），然后迅速抬起手指。观察：询问患者在手指抬起的瞬间是否感到疼痛骤然加重，并观察其痛苦表情。意义：反跳痛阳性是壁层腹膜受炎症累及的标志，提示局部或弥漫性腹膜炎。第三站基本操作题目：患者，女性，45岁，因“转移性右下腹痛8小时”入院，诊断为“急性阑尾炎”，拟行急诊手术。请为患者完成手术区域皮肤准备（备皮）。要求：在医学模拟人上完成操作，并口述关键步骤及注意事项。答案与解析：操作步骤：1.术前准备：核对患者信息，解释操作目的，取得配合。评估手术区域皮肤情况（有无破损、感染、皮疹等）。准备用物：一次性备皮包（内含无菌手套、无菌纱布、一次性剃毛刀、滑石粉或肥皂液）、手消毒液、污物桶。调节室温，屏风遮挡，保护患者隐私。协助患者取舒适体位（平卧位），暴露右下腹手术区域（上至肋缘下，下至大腿上1/3，内侧至腹中线，外侧至腋后线）。2.操作过程：操作者洗手，戴无菌手套。用无菌纱布蘸取适量滑石粉或肥皂液，均匀涂抹于备皮区域，使毛发湿润易于剃除。一手持无菌纱布绷紧皮肤，另一手持一次性剃毛刀，与皮肤呈30°-45°角，顺毛发生长方向分区剃净毛发。动作轻柔，避免划伤皮肤。用无菌纱布擦净皮肤上的滑石粉或肥皂液及脱落的毛发。检查备皮区域是否清洁、毛发是否剃净、皮肤有无划伤。脱去手套，整理用物，妥善处理医疗废物。告知患者备皮后保持皮肤清洁干燥，勿随意抓挠。3.关键注意事项：严格无菌操作，防止皮肤损伤导致感染。若皮肤有油脂或胶布痕迹，先用松节油或汽油擦净。剃毛时需绷紧皮肤，避免褶皱处皮肤被划伤。脐部污垢可用棉签蘸取松节油或汽油轻轻清除。备皮时间不宜距手术时间过长，以术前2小时内为佳，可降低术后切口感染率。第四站辅助检查结果判读题目1：阅读胸部X线片（后前位）影像描述：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺野透亮度显著增高，肺纹理稀疏、变细、拉长。心影狭长，呈垂位心。双侧膈肌低平，肋膈角锐利。问题：请写出诊断意见。答案与解析：诊断意见：符合慢性阻塞性肺疾病（肺气肿）的X线表现。解析：桶状胸、肋间隙增宽、双肺透亮度增高、肺纹理稀疏变细、膈肌低平是肺气肿的典型X线征象。垂位心是由于膈肌下降、心脏下移所致。这些表现支持慢性阻塞性肺疾病的诊断。题目2：阅读心电图心电图特征：窦性心律，心率110次/分。P波在II、III、aVF导联高尖，振幅≥0.25mV。V1导联P波呈正负双向，正向部分高尖。QRS波群形态正常。问题：请写出心电图诊断。答案与解析：心电图诊断：窦性心动过速；肺型P波。解析：心率>100次/分为窦性心动过速。肺型P波是右心房肥大的心电图表现，其特点为：II、III、aVF导联P波高尖（≥0.25mV），常见于慢性肺源性心脏病、肺动脉高压等。V1导联P波双向，正向部分高尖也支持右房肥大。题目3：阅读实验室检查报告血常规：WBC13.5×10⁹/L，N%85%，Hb165g/L，PLT220×10⁹/L。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂65mmHg，PaO₂48mmHg，HCO₃⁻32mmol/L，BE+5mmol/L。问题：请判断动脉血气分析结果类型，并分析其临床意义。答案与解析：血气分析结果：Ⅱ型呼吸衰竭伴失代偿性呼吸性酸中毒。解析：呼吸衰竭判断：PaO₂<60mmHg，符合低氧血症；PaCO₂>50mmHg，符合高碳酸血症。因此诊断为Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症伴高碳酸血症）。酸碱失衡判断：pH7.32<7.35，提示酸中毒。PaCO₂65mmHg>45mmHg，为原发性呼吸性酸中毒。HCO₃⁻32mmol/L>27mmol/L，BE+5mmol/L>+3mmol/L，提示肾脏已发生代偿（通过保留HCO₃⁻来缓冲酸中毒），但pH仍未恢复正常，故为失代偿性呼吸性酸中毒。临床意义：此结果常见于AECOPD、严重气道阻塞性疾病等。高碳酸血症和酸中毒可抑制呼吸中枢，加重意识障碍，需积极进行抗感染、通畅气道（祛痰、支气管扩张剂）、纠正缺氧（控制性氧疗）及必要时无创或有创机械通气治疗。计算公式（代偿预计值）：慢性呼吸性酸中毒时，预计HCO₃⁻=24+0.35×(PaCO₂-40)±5.58。本例：预计HCO₃⁻=24+0.35×(65-40)=24+8.75=32.75mmol/L，实测HCO₃⁻32mmol/L在预计范围（32.75±5.58）内，证实为慢性过程基础上的急性加重。第五站病例分析病例摘要：患者，男性，72岁，退休工人。主诉：反复胸痛3年，加重伴胸闷2小时。现病史：患者3年前于快步行走时出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5分钟，休息后可自行缓解，未予重视。此后上述症状间断发作，性质同前，每月约1-2次。2小时前饱餐后休息中突然感到胸骨后剧烈压榨性疼痛，向颈部及左肩背部放射，伴大汗、胸闷、气短，休息及舌下含服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后疼痛持续不缓解，遂由家人送至急诊。发病以来，精神差，未进食，二便未解。既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用“氨氯地平”，血压控制在140-150/80-90mmHg。2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍”，血糖控制情况不详。吸烟史40年，20支/日，未戒。否认药物过敏史。体格检查：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP150/90mmHg。神清，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺底可闻及少量细湿啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：急诊心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，伴T波高尖。心肌酶谱（发病后2小时）：CK-MB45U/L（正常<25），肌钙蛋白I1.2ng/ml（正常<0.04）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。答案与解析：初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死（Killip分级II级）2.高血压病3级很高危3.2型糖尿病诊断依据：1.急性广泛前壁心肌梗死：老年男性，有冠心病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟史）。典型症状：饱餐后静息状态下突发胸骨后剧烈压榨性疼痛，放射至颈部及左肩背部，伴大汗、胸闷，含服硝酸甘油不缓解。体征：皮肤湿冷（周围灌注不足），双肺底湿啰音（左心功能不全）。心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高，是急性心肌梗死的特征性改变。心肌酶谱：CK-MB和肌钙蛋白I升高，支持心肌坏死。Killip分级II级：肺部有湿啰音，但啰音范围小于肺野的50%。2.高血压病3级很高危：病史长，最高血压达180/100mmHg（符合3级），现合并急性心肌梗死，属于很高危组。3.2型糖尿病：有明确病史。鉴别诊断：1.急性肺栓塞：可突发胸痛、呼吸困难，但常有咯血、晕厥，心电图典型表现为SⅠQⅢTⅢ，D-二聚体显著升高，与本例心电图表现不符。2.主动脉夹层：胸痛剧烈，呈撕裂样，常放射至背部，双上肢血压可不对称，心电图无特异性ST-T改变，心肌酶不高。本例有典型心肌梗死心电图，可鉴别。3.急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，心电图呈广泛导联（除aVR、V1外）ST段弓背向下抬高，无心肌酶序列升高。4.急腹症（如急性胰腺炎、胆囊炎）：疼痛部位多在腹部，有腹膜刺激征，心电图及心肌酶无心肌梗死特征。进一步检查：1.动态监测心电图及心肌酶谱：观察ST段演变及酶峰变化。2.床旁心脏超声：评估心脏结构、室壁运动（前壁运动减弱或消失）、左心室功能及有无并发症（如室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能不全）。3.冠状动脉造影：明确梗死相关血管，为急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）提供依据。4.凝血功能、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂：评估全身状况，指导用药。5.胸部X线片：评估肺淤血程度及有无其他肺部疾病。治疗原则：1.监护与一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测，建立静脉通道，镇痛（如吗啡），保持大便通畅。2.再灌注治疗（最关键）：直接PCI：是首选方法，应尽快进行（目标Door-t