慢性阻塞性肺疾病不同诊断标准-固定比率与正常值下限的争议与思考

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺病)是常见的呼吸系统疾病，其诊断主要依赖于肺功能检查中的第1秒用力呼气容积(FEV)与用构中应用的优势与局限性。慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺病)是一种常分析，2021年全球共有约2.1339亿例慢阻肺病患者，造成巨大的疾病负担3]。目前，慢阻肺病的诊断主要依赖于肺功能检测，尤其是第1秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)与用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)的比值 limitofnormal,LLN),即FEV/FVC低于健康人群第5百分位订(图1):1983年Knudson等4]将LLN定义为低于健康人群的第5LLN标准诊断慢阻肺病5,在2022年ATS/ERS发布的肺功能解读策略中仍建议使用LLN标准诊断慢阻肺病6,由于LLN标准通过统计被其认为诊断慢阻肺病的金标准。另一方面，在1987年ATS建议使用固定比率，但截断值为FEV₁/FVC<0.75诊断慢阻肺病7,1997年英国胸科学会(BritishThoracicSociety,BTS)认为使用FEV/FVC<0.7的截断值诊断慢阻肺病更准确[8],随后在2001年，ObstructiveLungDisease,GOLD)推广[9],在2004年英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstitute推广[1。尽管上述两种标准在临床和科研中均有广泛应用，学术界00.75)诊断慢阻肺0.7)诊断慢阻肺病0.7)诊断慢阻肺病病人群肺功能的/FVC<0.7)诊<0.7)诊断慢阻肺第五百分位数断慢阻肺病病量随协变量(如年龄、身高)变化的分布特性，被广泛应用于建立生CommunityofSteelandCoa状况调查(NationalHealthandNutritionAsNHANESⅢ)[14、全球肺功能倡议协会(GlobalLungFunctionInitiative,GLI)[15分别在1993年、1999年、2012年发布的预计值公式在全球范围内影响尤为显著。GLI于2012年推出的预计值公人种(57395名)、非洲裔美国人(3545名)、东北亚人群(4992名)以及东南亚人群(8255名),收集肺功能数据后分别建立4个包括中国黄河以南以及泰国地区的人群，东北亚人群的预计值公式 种族(不包括上述高加索人种、非洲裔美国人、东北亚人群、东南亚人群),GLI利用上述4种种族的肺功能均值调整系数和变异度调整系数按性别分别取算术平均，构建了其他族裔组的参考方程 方面一直积极探索适用于国人的计算公式及参考值。我国在1988年制定了全国不同地区的肺功能预计值公式(简称旧预计值公式)。随着我国的经济迅速发展，国人生活方式及环境发生改变，2011年赵蓉雅等16在华东地区筛选出360名健康人群，基于性别、年龄、身高及体重建立新的华东地区肺功能预计值公式(简称新预计值公式),ofRespiratoryHealth,GIRH)收集了7155名4~80岁健康人的肺的人群百分比)男性和女性分别为4.6%和5.2%。而仅基于中国部分地区人群的SEA-GLI2012(男性5.6%,女性4.6%)和NEA-GLI2012 CPH)研究，筛选出17969名无职业暴露史、无呼吸道疾病史且无自某些混血人群中，仍无合适的种族特异性公式。尽管GLI提出GLI-other作为替代，但该预计值公式的构建是由算术平均所计算得用GLI数据集(共74185人)采用逆概率加权法建立了GLI-global预计值公式，使观测值较少的个体(例如非裔人群)相较于未加权方(一)年龄相关性误差对FR和LLN标准应用的影响显然FR标准不符合肺功能的生理性规律，导致了固性的诊断误差[21](图2)。Colak等[22]在丹麦哥本哈根对95288名20~100岁成年人进行肺功能检测，研究发现FR标准假阴性人群 占1%(1056名),其中位年龄为45Karrasch等[23对2256名41~90岁受试者开展的研究结果显示，使用FR标准时，慢阻肺病患病率随年龄递增：<65岁为10%,65~74岁为21%,≥75岁达26%;而使用LLN标准时，各年龄组患病率均低于10%,两者的差异在≥65岁人群中尤为显著,FR假阳性人群 年龄(岁)旨在概念性说明年龄对诊断阈值的影响及FR与LLN标准差异的原理，非实际数据；识别出临床症状更典型、负担更重的患者。例如，在2017年丹麦的一项研究中，共纳入40~80岁的10329名受试者，使用FR标准诊断出的1854名受试者中，仅有39%(724名)的受试者存在呼吸系统症状，如呼吸急促、慢性咳嗽、慢性咳痰、夜间憋醒、气喘；而以LLN作为诊断标准时，946名受试者被诊断为慢阻肺病，有比例达45%(421名)[24],这一差异在使用慢阻肺病患者自我评估测2009年提出，涵盖咳嗽、咳痰、胸闷、活动耐力、日常活动受限、睡眠影响、精力水平、心理状态8个维度，是评估慢阻肺病症状负担的常用工具。Jones等26]在2018年纳入年龄为40~79岁的2607名受试者中分析发现，FR+/LLN-组患者(324名)的CAT评分显著低于组(527名),提示FR标准所识别的临床症状负担更轻。在高原特殊环境人群中，这一差异依然存在。Huang等27在海拔3000~4000m的人群中对3702名15岁以上受试者进行分析后发现，评分≥10比例达88.2%,显著高于不符合LLN标准者(FR+/LLN-,7名)的71.4%,这进一步支持LLN标准在识别有典型临床症状的慢阻(三)体重指数(BMI)对FR和LLN标准应用的影响个体FEV₁下降速度更快28],且易出现呼吸肌与骨骼肌质量流失，共调查数据，纳入12865名受试者，在全面校正年龄、性别、种族等因素(FR标准以及LLN标准OR值均为1.97),而超重(BMI25~30kg/m²)和肥胖(BMI>30kg/m²)则表现出“准OR:0.54与0.47;LLN标准OR:0.48与0.38)。然而，这种“保 者[(57.8±10.4)kg、(22.2±3.6)kg/m²],提示高BMI患者更标准时，应特别关注患者的体重与BMI,以避免误判。(四)FR和LLN对临床结局预测的差异丹麦哥本哈根95288名20~100岁受试者的研究显示，与FR-/LLN-组(78779名)相比，FR-/LLN+组(1056名)更年轻(中位年龄：45岁比56岁)、吸烟比例更高(28%比15%),其肺炎、心力衰竭风险及全因死亡率也显著增加(经年龄和性别校正后的OR值分别为：肺炎2.7、心力衰竭2.3、全因死亡率3.1),提示LLN标准有助于固定阈值(Harrell'sC统计量=0.695)的预测效能，优于基于0.667)。然而，针对该观点需谨慎判断，由于该研究纳入的均为45出“预测优势”,但可能是其将高龄以及有多种疾病的个体纳入了患ASDR)、年龄标准化发病率(age-standardizedincidenASIR)和年龄标准化伤残调整寿命年(agestandardizeddisability万、205.88/10万、1102.77/10万，而全球分别为42.52/10万、200.49/10万、926.07/10万，造成了沉重的疾病负担33。慢阻肺病机构作为慢性病管理的“守门人”,承担着高危人群筛查和早期干预中推广[36]。2022年5月国务院印发《“十四五”国民健康规划》,明确要求将肺功能检查纳入40岁以上人群的常规体检，并推行高危筛查中的作用。2024年9月，慢阻肺病被纳入国家基本公共卫生服康服务。然而，当前基层肺功能检查普及率不足37,383,且诊断标准(一)技术可及性与人群筛查效率差异工作效率↓,成为肺功能筛查的主流工具[40]。此外，尽管有研究显示FR标准在预测预后方面可能优于LLN标准的证据来源于45岁以上人群[32,但慢阻肺病的疾病负担恰好高度集中于这一年龄段，这进公式虽被广泛采用，但其种族适用性仍存在争议；我国在2024年由Huang等[18建立了全国范围内大样本量的预计值公式，但其适用性(二)FR标准对疾病负担评估与资源配置的挑战FR标准估算的全球患病率为12.64%,而基于LLN入慢阻肺病患者管理体系。Sator等[39的研究揭示，高达45.7%的长(据预测，全球慢阻肺病的直接医疗成本将从2025年的3.89万亿美元，大幅增长至2050年的24.35万亿美元(4J),更意味着宝贵的医疗资源(如药物、肺康复服务、专科门诊时间)被大量消耗于本不背负了不必要的“疾病标签”,并暴露于潜在的药物不良反应风险之但其临床应用受限于计算复杂性及预计值公式的种族适应性等