完善质量考核体系加强医疗质量管理

完善质量考核体系加强医疗质量管理

自今年以来，我院以完善医疗限制体系，开展质量考评督杳，建立公示和追

究责任制为重点，抓细微环节，重过程，强化医疗质量管理，收到较好效果。

健全医疗质量监督监控组织机构。我院建立了医疗质量管理的三级监控网络，

成立了医院医疗质量领导小组和质控办公室，形成了一个全员参与、分层次进行

的科学有效的动态监控系统。制订并修订了一套科学、符合实际、有史以来最完

整的《河北省儿童医院医疗质量管理限制标准》，并刚好召开全院质量检查动员

大会，使全院职工共同相识到医疗质量的重要性，从而推动医院的整体质量。确

定质量监控的关键环节。我院采纳定性和定量指标相结合，重点突出环节质量

的管理。通过对重点医疗环节的确定，加强重点医疗环节质量的管理和限制，从

而带动整体医疗质量的提高。在重点抓环节医疗质量工作中，实行三级把关、动

态监控的方法一是重视病历质量监控，实行“三级检查”。二是对运行病历定期

不定期进行质量督查、评分。三是对归档病历质量进行筛查，由病案质控人员逐

份把关，对病历中存在明显缺陷的，实行单项推翻，病历质量为乙级或丙级，对

病历中存在的重大问题刚好通知科室在限期内前往病案室核查，病案质控人员向

质控办每月反馈一次归档病案质量筛查状况。四是加强急危重病人、围手术病人

管理，重点落实手术分级制度，疑难危重病人探讨制度，急诊手术审批制度和事

先告知制度的执行状况，加大对手术打算状况的检查。五是规范医疗行为，重点

抓落实，把规章制度的执行状况作为医疗质量考核指标之一，真正把制度中的条

款融入医疗工作中去，管理过程中遇到问题，让制度“说话”，削减人为因素，

并促进了医疗质量的提高和医疔担心全因素及医疔纠纷的削减。

在考核中，我院以“服务、平安、管理、绩效”为主题，实行定期不定期的检

查，既有明察喑访，乂有问卷调查，考评结果与科室和个人奖金安排挂钩，并在

《质控通报》上每月公布一次，强调现任追究，在扣分的结果上公布医师、护士

的姓名，重点问题在医疗行政例会上通报，点名到个人、科室，把一些属于个人

及科室领导责任问题落实到人。形成一个全院讲医疗质量，抓医疗质量的氛围，

增加职工的质量意识。考评结果与评比先进相结合，凡是医疗质量差或有医疗、

护理过失者当年年终考核不能评优、评先。对工作的亮点赐予嘉奖。

据悉，3月份，通过严格的考核，医疗质量和医疗平安的核心制度得到有效落

实，服务作风更加扎实、严谨，病案书写质量有了明显的进步，危重病抢救拄利

率、疾病确诊率明显提高，患者满足度不断提升，医疗投诉明显削减，进一步夯

实了医院的基础医疗质量，为医院赢得了良好的社会声誉。

完善医疗质量管理体系、持续改进医疗卫生服务质量，实现社会、经济效益双赢

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒主题，是不断完善持续改进的过程，为深化学习实践

科学发展观，加强医院管理.，进一步规范医疗服务行为，提高服务质量，保障医疗平安，2009年洪泽县黄

集中心卫生院以医院管理年活动为契机，围绕“规范管理，优化服务”主题，以严格规范医疗服务管理为重

点，全面提高医疗服务水平、依据“医院管理年”活动的要求，多措并举，严要求，承管理，强抓医疗质量

建设，建立健全了“层次分明、职责清楚、功能到位”的必备医疗质量管理组织，完善了各项医疗制度并形

成了严格的督查奖惩机制和问责制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法，使医疗质量明显提高,2009

年未发生起医疗事故。在常住服务人口削减一半的状况下，业务量有较快的增长，年门诊、住院人次分

别比上年同期增长20%和22%.业务收入达558.2万余元，与去年同期相比增加了38%。多项统计指标

名列洪泽县乡镇卫生院前茅。被市文明委评为“市文明单位“、县政府授予“五一劳动奖状”，实现了社会经

济效益双赢。

一、建立质量管理及考核组织健全二级医疗质量检查考咳体系该院设立有院医疗质量管理组

织，院长负总责，医疗组长详细负责，医疗组、护理部、医疗质量监控小组及主要临床、医技、药剂组组

长各司其职,并负贡制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂等矢疗质量管理方案，制定适合我院的医疗

工作制度，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。制定、

修改医疗质量管理奖惩方法，落实奖惩制度。设立科级质控管理小组,负责贯彻执行医疗护理等规章制度及

技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。严格依据《医疗机阂管理条例》、《执业医师法》和《护士条

例》等规定，对医护人员实行准入管理，做到持证上岗，刚好注册登记，严禁助理医师和未取得执业证人

员单独值班或书写医疗文书。加强对技术应用的准入管理.，发觉伪造病历或变相将门诊患者收为住院患者、

小病大治、套取新农合或项目资金违纪违规行为的，追究有关人员的责任，情节严峻的，吊销责任医生的

执业证和资格证，直至追究领导的贡任，限制医药费用不合理增长。

该院的医疗质量检查小组,负责监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护、技质

量定期考核。形成院医疗质量枪荏限制小组、科医疗质量检杳限制小组二级质量检充考核体系。

:、注意医疗质量检查考核过程、分析质量考核结果，促进医疗质量持续改进该院院科二级医疗

质量限制小组定期进行医疗质量工作检查考核，院级医疗质量限制小组每季度进行一次医疗质量检查考核，

科级质量限制小组每月进行一次医疗质量检查考核，主要加强对各科室的医疗质量工作考核。医疗组主要

考核在医生的医疗文献书写质量如住院病历、门诊病历、处方等及疾病诊疗效果质量评价：护理组主要考

核护理操作规范、护理医疗文献等质量；医技组主要考核各种医疗报告单的书写质量、疾病诊断正确率及

影像资料等质量。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计。检查考核

方式有每月的定期检查和节假日等关键时间的不定期检查。质量限制除终末质量外，还加强了对基础质量

和环节质量的考核检查，医务人员的自我质控，科室间的相互质控，实现「全方位、多层次的质量限制体

系。加强重点科室、重点环节、重点人群的医疗质量管理，促进医疗质量持续改进。

医疗质量管理小组定期对医疗质量限制检查小组在医疗质量检查考核中的质量问题进行汇总、统计、

分析，井结合医生的自我阐述，指出可能导致医疗质量问题的缘由，针对可能的状况提出合适的整改看法。

三、建立双向反馈机制，抓环节医疗质量。

该院医疗质量管理小组定期向临床、护理、医技等科室通报质量检查状况及分析后提出的整改看法。

一是提高医务人员遵守基本规章制度的自觉性，二是抓病历书写质量。要求质控员每月对病历进行自查，

总结存在的问题并刚好整改，质控小组不定期对各科室病历质量进行抽查，重点查终末病案质量存在缺陷

较多的科室。院每季度组织医疗质量检查，对每个科病历进行抽查，有效地提高了病历书写质量。三是抓

环节医疗质量管理.质控小组不定期对各科室环节质量进行抽查，如业务学习、疑难病例、危重病例、死

亡病例、病情改变病例的探讨、医疗缺陷发生的探讨和实行的整改措施、交接班制度的执行状况、检查、

检验报告单刚好回贴状况等。有效地提高「环节医疗质量管理水平。

四、比照医疗质量管理奖惩措施，仔细落实兑现对于在医疗质量检查考核管理中，未能落实整改

的和医疗质量工作做得较好的医务人员，比照医疗质量管理奖惩方法，奖优罚劣。对整改不到位的，复查

后加倍惩罚等，这些措施都是为了保证医疗质量，以罚促提高。全年共组织行政查房12次，科室查房24次,

危重及死亡病例探讨6次，病历、处方专项检行24次，在同步嘉奖受市、县表彰嘉奖人员的基础上，单独

设立医疗质量管理奖、南丁格尔奖，白求恩奖，嘉奖在医疗工作中成果突M的人员，2009年共惩罚4人次,

嘉奖13人次。没有一人受到医务人员不良行为记分处理。

五、强化“二基”“二严”训练，做医疗质量保障该院组织卫技人员仔细开展“二基人二严”学习，每季度

组织一次“三基”学问训练测试，每月进行一次业务学问讲座，定期、不定期开展全院医疗业务查房，开展

疑难危市病例会诊探讨。建立学习管理制度及激励措施，明确“三基”学习考试管理与考核评先等工作挂钩。

主动选送业务骨干到上级医院进修学习。该院把基本制度的培训作为医务人员接着教化的一项内容，在医

技人员中开展基本医疗制度的学习活动，明确岗位职责及工作制度，抓实首诊首科负责制、三级医师查房

制度、查对制度、术前探讨制度、手术审批制度、分级护理制度、病历书写制度、紧急重病人抢救制度、

会诊制度、技术准入制度等医疗核心制度的培训教化工作，在疾病诊疗护理过程中仔细加强实行。

该院相识到医疗质量管理工作是医院管理工作的重点内容，医疗质量的凹凸干脆涉及到卫生院附，两个

效益”的发展，是卫生院的生命线。医疗质量管理是一个长期的、常常性的工作，永无终点。必需坚持不懈，

才能使医疗质量行长足的提高和确保医疗平安。该院女排2010年接着向兄弟单位学习，学习先进的管理模

式，改先管理措施，弥补H身不足，争取在今后的工作中取得新进步。

流程图

1医院行政管理工作流程图1.1现代医院解决问题流程图1.2领导授权原则艺术流程图1.3

排队分析流程图1.4系统工作逻辑思维流程图1.5大项工作流程图1.6信息工作流程图

1.7制订管理规定、措施、方案流程图1.8选拔学科带头人工作流程图1.9选拔学科带头人

专业结构与条件流程图1.10培育医学人才个体结构要素流程图1.11医院办公会议流程图

1.12医院质量限制会议流程图1.13医院机关半年、年终工作总结流程图1.14医院总值班（24

小时）流程图1.15院领导、总值班晚查房流程图1.16节假日副班值班流程图1.17节

假日全院排班值班表工作流程图1.18院务处秘书、行政办公室节假日值班工作流程图1.19办

公楼一般管理工作流程图2医务处工作流程图2.1医疗行政管理工作流程图2.2预防保健

工作流程图2.3医疗查房工作流程图2.4临床科会诊工作流程图2.5全院组织会诊工作流

程图2.6参与科室死亡病例探讨工作流程图2.7全面质量管理工作流程图2.8医疗质量限

制工作流程图2.9病历质量检查工作流程图2.10顾客满足度调查流程图2.11季度医疗质

量分析会议工作流程图2.12半年、年度医疗工作总结流程图2.13医疗纠纷处理流程图

2.14医疗事故纠纷查找缘由流程图2.15医疗协作单位管理工作流程图2.16医疗经济管理工作

流程图2.17院内感染限制工作流程图2.18科研管理工作流程图2.19医院科学探讨基本方

法流程图2.20医务人员业务培训工作流程图2.21医务人员参与学术会议流程图2.22医务

人员外出进修、学习管理工作流程图2.23医学论文撰写流程图2.24发表学术论文、出版专著嘉

奖流程图2.25医院灾难救援工作流程图2.26医院灾难救援打算遵循原则流程图2.27医院

应急风险工作流程图2.28医院平转灾难救援工作流程图2.29抽组灾难救援医疗队工作流程图

2.30组织灾难救援医疗队演练工作流程图2.31实习和进修人员工作流程图2.32为病人期务工

作流程图2.33评残管理工作流程图2.34病人转诊工作流程图2.35医疗保险管理工作流程

图2.36医疗保险病人就医管理工作流程图2.37申请保险赔付工作流程图3护理部工作流

程图3.1护理业务查房工作流程图3.2护理质量限制工作流程图3.3护理人员业务培训工

作流程图3.4聘请护理人员管理工作流程图4医院组织人事工作流程图……5医院后

勤保障工作流程图6临庆科室工作流程图7医技科室与抢救工作流程图8国际质量/泳境/

职业健康平安管理体系认证工作流程图

医疗质量限制工作汇报

市卫生局：

依据卫生部医政司通知要求，我院改善医疗服务和推动同级医疗机构间检验结果互认有关状

况进行了仔细梳理，现将有关状况报告如下：

一、关于进一步改善医疗服务工作开展状况

依据《四川省卫生厅关进一步做好医疗机构服务管理有关工作的通知》(川卫办发(2010)

52号)的要求，我院着重做好了以下工作：

1、我院于上世纪九十年头就建立了门诊导医询问服务台，每天有特地的人员进行导医询问

服务，选派的导医是对医院各科室状况了解，对各医生诊疗技术了解的人员参与。选派的志

愿者重点是护理上的同志，在健康教化学问宣教、门诊询问、病人服务、传染病的预检分诊

的染病、面服务学问了活等方面作了有益的工作，每年发放各种健康教化宣教资料20余万份。

2、进一步优化门急诊服务流程。我院优化了急诊急救流程，优化了体检流程等。对于急诊

急救病员，一律实行先诊治后付费。但由于医院现有硬件设施严峻不足，门诊服务流程有待

进一步优化。

3、自从我县开展新农合工作以来，我院坚持做到工作E、节假口刚好结算，刚好报付，同

时主动优化入出院流程，有效地缩短了患者结算等候时间工作开展状况。

在入院时，病人可以先入院诊治，由科室或者病员家属再到入出院处进行办理，保证了病人

的主动救治。

在出院时，由科室通知结算处，病人持卡到结算处以后，可以短时间结算并进行报账。再属

或者室入院化务流程，

4、对于放射检查、检验方面，假如患者对结果存在疑问，能够刚好为患者供应检查结果查

询服务，这项工作正在进一步深化。

二、关于同级医疗机构间检查结果互认，以及下级医疗机构认可上级医疗机构检查结果工作

开展状况

1、我院在上世纪九十年头就起先进行同级医院检查结果认可，有效地避开了病人的重复检

查，降低了病人的费用负担。但是由于仪器的不一样或者仪器的优劣，其他医院的检查结果

简单误导医生的处置，因此，应予以重视。

2、我院有六名专家被举卷入质量限制中心专家库，我院将督促各科室做好质量限制，搞好

医疗护理质量，切实为病人服务。

医疗质量管理实施方案

临床科室质量标准临床科室质量标准临床科室质量标准临床科室质量标准一、内科系列

（适合于儿科及全部临床科室的一般质量标准）1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业,

各级各类人员仔细履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十三条核心制度的落实和

贯彻执行，主动完成医院下达的各项任务。2、科主任和护士长是科室医疗质量和平安责任

人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。3、住院病历应符合规范要求:按中医

及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格驾驭诊

断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加

强"三基”训练,严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师刚好修改和签名。对住

院三天未确诊的病历组织全科探讨，•周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内

容和诊疗安排。应有较强的逻辑推理性，诊疗安排合理。住院30天以上必需有住院小结。修

改病历必需有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例探讨应有记录和登记。甲级病案

书写率290%,中医人员书写中医病历应290孔运用中药或中成药必需有辩证分析、证