2026年护理文件书写标准试题及答案

2026年护理文件书写标准试题及答案一、单项选择题（共50题，每题1分）1.根据2026年最新护理文件书写规范，护理记录应当遵循的基本原则中，核心要求不包括以下哪项？A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.主观推断、逻辑推理D.内容清晰、连贯2.电子护理记录系统中，护士录入生命体征数据后，系统自动生成体温单曲线，这体现了电子病历的哪项特征？A.智能化B.法律效力C.可修改性D.随意性3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，时限要求是？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内4.护理记录单中，关于“时间”的书写格式，下列哪项符合标准？A.2026-3-159:00B.2026年3月15日9点C.2026.03.1509:00D.2026/3/159am5.在护理文件书写中，需要使用医学术语，避免使用下列哪种语言表达？A.规范的中文医学术语B.通用的英文缩写（如WBC）C.俗语、方言或自造缩写D.标准的计量单位6.住院病历首页中，关于“出院诊断”的书写，主要诊断通常是指？A.患者入院时患有的病情最重的诊断B.患者住院期间花费医疗费用最多的诊断C.患者住院治疗期间，对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.患者出院时仍未治愈的诊断7.体温单的绘制中，口温符号是？A.●（蓝实心圆）B.×（蓝叉）C.⊙（蓝空心圆）D.▲（蓝三角）8.护士在执行临时口头医嘱时，下列哪项操作是错误的？A.必须复诵一遍，经医生确认无误后执行B.执行后，及时在护理记录单上记录执行时间和内容C.抢救结束后，提醒医生在6小时内补记医嘱D.执行后直接在医嘱单上勾签，无需补记9.关于“疼痛评估”的记录，下列描述规范的是？A.患者诉疼痛，给予止痛药B.患者诉腹部剧痛，NRS评分7分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mgIM，30分钟后评估NRS评分3分C.患者很痛，打了一针止痛针，现在好多了D.患者拒绝止痛，情绪稳定10.护理记录中出现错字时，正确的修改方式是？A.涂改，使其看不清B.刮擦粘帖C.在错字上划双横线，并在上方修改，签全名及日期D.使用修正液覆盖后重写11.新入院患者的首次护理记录，应当在患者入院后多少时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.立即12.手术护理记录单中，清点器械敷料的时间节点不包括？A.手术开始前B.关闭体腔前C.关闭体腔后D.患者离开手术室后13.下列哪项不属于护理交班报告的内容？A.患者的心理状态B.医生的私人电话C.患者的特殊检查结果D.下一班需要重点观察的事项14.在电子病历系统中，护士A录入了一份记录，护士B进行了修改，系统应当记录谁的修改痕迹？A.仅护士AB.仅护士BC.护士A和护士BD.系统管理员15.输液卡粘贴在病历中时，应当注意？A.只要贴上即可，位置不限B.保持清洁，粘贴整齐，确保信息清晰可见C.可以遮挡关键医嘱信息D.可以使用订书机订在病历上16.关于“出入量”的记录，固体食物的换算标准通常按？A.1g固体=1ml水量B.称重实际重量记录C.估算体积D.不需要记录17.患者死亡后，死亡记录应当由谁书写？A.值班护士B.值班医生C.住院医师D.护士长18.护理记录中，描述患者瞳孔时，规范格式为？A.瞳孔左大右小B.左右瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏C.瞳孔正常D.OU3mm/3mm19.下列哪种情况不需要书写“危重患者护理记录单”？A.抢救患者B.病情不稳定，需要严密观察的患者C.手术后生命体征平稳的患者D.实施特殊治疗的患者20.护理病历中的“健康教育记录”，下列哪项是不规范的？A.告知患者低盐饮食的重要性B.指导患者进行有效咳嗽C.嘱患者多喝水（未注明具体量）D.演示胰岛素笔的注射方法，患者已掌握21.电子医嘱的执行时间，应当以什么时间为准？A.医生下达医嘱的电脑时间B.护士看到医嘱的时间C.护士实际执行操作并录入电脑的时间D.护士长签字的时间22.关于护理文书的保管，下列说法正确的是？A.患者出院后，病历可由患者自行带走B.病历在院内传送过程中，可随意放置C.病历属于医疗档案，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁D.护理记录单可以随意复印给家属23.皮肤压力性损伤（压疮）的评估记录中，必须包含的内容是？A.分期、部位、范围、渗出液情况B.患者的职业C.护士的情绪D.病房的湿度24.护理计划单中，预期目标设定的标准应当是？A.护士希望达到的目标B.家属希望达到的目标C.可观察、可测量、可实现的D.模糊的、概括性的25.在书写病重（病危）护理记录时，至少多久记录一次？A.每班B.每天C.根据病情变化随时记录，至少每4小时一次D.每小时26.下列关于“过敏史”的记录，正确的是？A.记录为“有过敏史”B.记录为“青霉素过敏”C.记录为“曾对青霉素皮试阳性，表现为皮疹、呼吸困难”D.记录为“药物过敏”27.手术安全核查表中，三方核查是指？A.手术医生、麻醉医生、巡回护士B.手术医生、麻醉医生、主刀医生C.巡回护士、器械护士、麻醉医生D.手术医生、患者家属、护士长28.护理记录中描述引流液时，应记录？A.颜色、性质、量B.仅记录量C.仅记录颜色D.记录“引流液通畅”29.新生儿护理记录中，体温的测量方式通常是？A.口温B.腋温C.肛温D.耳温30.患者转科时，转出护理记录应当包括？A.患者目前的病情、主要治疗、护理措施、转科原因B.患者的家庭住址C.患者的医保类型D.患者的饮食喜好31.精神科护理记录中，对于患者的冲动行为，应重点记录？A.患者的童年经历B.冲动发生的时间、诱因、表现、处理经过及后果C.患者的梦境D.患者的父母职业32.医嘱单中，“st”医嘱的有效期通常是？A.12小时B.24小时C.仅在规定时间内有效D.长期有效33.护理文件书写中，页码的编排应当？A.随意编写B.连续编写，无缺页C.按科室编写D.按护士编写34.下列哪项不是护理质量评价中护理文书的质量指标？A.记录的及时性B.记录的真实性C.记录的字迹美观度D.记录的完整性35.患者拒绝某项治疗或护理时，护士应当？A.强行执行B.在护理记录中注明拒绝情况，并请患者或家属签字C.假装执行D.修改医嘱为暂停36.关于“跌倒/坠床风险评估单”，评估频率通常要求？A.入院时评估一次即可B.入院时、病情变化时、转科时、手术后C.仅在患者跌倒后评估D.每周一次37.护理记录中使用英文缩写“Qod”表示？A.每日一次B.每日两次C.隔日一次D.必要时38.下列关于“血糖”记录的描述，正确的是？A.血糖高B.随机血糖12.5mmol/LC.血糖++D.糖化血红蛋白7%39.护理查房记录应当由谁主持？A.护士长或高级责任护士B.实习护士C.保洁员D.任何护士40.在产科护理记录中，关于新生儿脐带的描述应包括？A.颜色、湿润度、有无渗血B.长度C.粗细D.气味41.护理记录中，若患者请假外出，应当记录？A.患者不在病房B.患者请假回家，准假时间，回院时间，告知风险C.患者逃跑D.空床42.下列哪项符合“护理措施”的书写要求？A.遵医嘱给药B.给予心理护理C.协助患者翻身拍背，每2小时一次，观察皮肤受压情况D.密切观察病情43.电子病历系统应当具备哪项功能以保障数据安全？A.无限制的复制粘贴功能B.操作日志记录功能，记录所有操作人员、时间、内容C.允许多人同时编辑同一份记录而不加锁D.自动删除旧数据44.ICU护理记录中，关于血管活性药物的使用，应记录？A.药物名称、剂量、浓度、泵速、调整时间、患者反应B.仅记录药物名称C.仅记录泵速D.记录“多巴胺维持中”45.出院护理记录的主要内容不包括？A.患者出院时的健康状况B.出院医嘱及注意事项C.患者住院期间的总费用D.复诊时间46.护理文件书写的笔迹颜色要求，通常规定？A.随意使用彩色笔B.使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔C.仅限黑色签字笔D.铅笔书写以便修改47.下列关于“吸氧”记录，正确的是？A.吸氧B.鼻导管吸氧，流量3L/minC.氧气吸入D.高流量吸氧48.护理交接班记录应当遵循的原则是？A.书面写清楚即可，不需要口头交接B.书面与口头相结合，确保信息准确传递C.仅口头交接D.仅在床头交接49.对于意识障碍的患者，护理记录中描述意识状态时，可使用？A.GCS评分B.神志不清C.睡着了D.昏迷50.护理文件中，关于“标本采集”的记录，关键信息是？A.采集时间、标本种类、采集人、送检时间B.患者的配合程度C.试管的价格D.检验科室的名称二、多项选择题（共30题，每题1.5分）51.2026年护理文件书写标准强调的法律责任主体包括？A.书写护士本人B.审核护士C.医疗机构D.患者家属52.护理记录应当体现的护理程序要素有？A.评估B.诊断C.计划D.实施与评价53.下列哪些情况需要重新书写护理记录？A.保管不当导致病历破损B.护士发现上一班记录有重大错漏C.电子系统升级导致数据丢失D.患者对记录内容不满意54.电子体温单上，除了体温脉搏，还必须包含哪些内容？A.呼吸B.血压C.体重D.出入量55.护理记录中，关于患者主诉的描述，正确的做法是？A.使用引号标明患者原话B.概括患者原话，但不失原意C.加入护士的主观判断D.记录主诉的时间56.下列哪些属于护理文书的范畴？A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.病程记录（由医生书写）57.在ICU特护记录单中，需要详细记录的内容包括？A.中心静脉压（CVP）B.每小时尿量C.镇痛镇静评分D.患者的饮食喜好58.发生护理不良事件后，护理记录应当如何书写？A.客观记录事件发生经过B.记录采取的急救措施C.记录患者目前的状况D.隐瞒事实真相，避免纠纷59.手术护理记录单中，无菌物品监测合格标识包括？A.化学指示卡B.生物监测结果C.灭菌日期D.失效日期60.护理计划单中，护理诊断的陈述公式PSE是指？A.P：健康问题B.S：症状/体征C.E：相关因素D.E：实验检查61.下列关于“重整医嘱”的描述，正确的是？A.长期医嘱超过一页时需要重整B.由医生书写，护士核对C.在最后一行医嘱下面用红笔划一横线D.重整后需签名62.护理记录中，记录患者“排便”情况时，应包括？A.次数B.性状（颜色、硬度）C.有无伴随症状（如便血）D.使用的辅助药物63.电子病历系统中，为了防止复制粘贴导致的错误，系统应设置？A.弹窗提示B.复制内容高亮显示C.禁止跨患者复制D.自动审核功能64.下列哪些情况需要在护理记录中记录“约束带使用”情况？A.防止坠床B.防止抓伤C.防止拔管D.惩罚患者65.出院指导的书写内容应当包括？A.用药指导B.饮食指导C.运动与休息D.复诊指导及紧急情况处理66.护理评估单中，跌倒风险的高危因素包括？A.年龄大于65岁B.既往跌倒史C.意识障碍D.使用镇静催眠药物67.关于“PICC维护”的护理记录，必须描述？A.穿刺点有无红肿渗液B.导管刻度C.敷料固定情况D.臂围68.下列哪些时间点需要准确记录在护理记录中？A.患者入院时间B.手术开始时间C.抢救开始时间D.死亡时间69.护理文件书写中，关于“签名”的规定，正确的是？A.必须签全名B.字迹清楚C.可以盖章代替签名D.实习护士由带教老师签名70.气道护理记录中，吸痰操作应记录？A.吸痰时间B.痰液的颜色、量、粘稠度C.吸痰前后的血氧饱和度D.吸痰管型号71.下列哪些属于“特殊检查”的护理配合记录范畴？A.冠状动脉造影B.支气管镜C.胃肠镜D.血常规72.护理病历在封存时的处理流程包括？A.医患双方在场B.封存件由医疗机构保管C.可以是复印件D.必须是原件73.关于“疼痛管理”的护理记录，应包括？A.疼痛部位、性质、程度B.发作频率、持续时间C.诱发因素及缓解因素D.用药效果评价74.产科护理记录中，产程观察包括？A.宫缩频率、强度B.宫口扩张及胎头下降程度C.胎心音变化D.羊水性状75.儿科护理记录中，输液管理应特别关注？A.输液速度B.输液量C.局部有无肿胀D.患儿的哭闹情况76.下列哪些内容属于“护理安全告知”的内容？A.防跌倒B.防烫伤C.防压疮D.防盗77.血液透析护理记录单中，重点记录？A.透析模式B.抗凝剂用量C.跨膜压D.透析中血压变化78.护理查房记录的目的是？A.解决临床护理难题B.提高护理质量C.培养护士思维能力D.作为考核依据79.临终关怀护理记录应重点体现？A.控制症状B.舒适护理C.心理支持D.家属安抚80.下列哪些行为违反了护理文件书写规范？A.代他人签名B.拆分病历C.隐匿护理记录D.提前记录时间三、判断题（共20题，每题1分）81.护理记录必须与医疗记录内容保持一致，如有冲突以护理记录为准。82.电子病历系统中的时间戳应当采用国家统一标准时间，不可修改。83.护士在执行口头医嘱时，如果是抢救场景，可以不记录。84.体温单上，物理降温后的体温用红圈“O”表示。85.护理记录应当采用打钩的方式，尽量减少文字书写。86.患者要求复印病历时，医院有权拒绝提供护理记录单。87.只有执业护士才能独立书写护理记录，实习护士可以在带教指导下书写并签名。88.护理记录中的“主诉”可以直接引用患者的主观感受，无需核实。89.医嘱取消时，医生用红笔标注“取消”，护士在执行单上相应删除即可。90.护理记录单应当按页码顺序装订，不得随意抽取。91.电子病历归档后，如需修改，必须经过医务科批准并留痕。92.护士长检查护理记录后，发现问题可以直接用涂改液修正。93.护理评估应当在患者入院、转科、手术后、病情变化时进行。94.“患者未诉不适”属于有意义的护理记录。95.护理文书是医疗事故技术鉴定的重要依据。96.输血反应记录单属于护理文书的一部分。97.护理记录中可以使用“病情稳定”作为唯一的描述。98.住院期间，护理记录单应当随病历存放在科室指定的安全位置。99.出院小结由医生书写，护士无需参与出院指导的记录。100.护理记录中的计量单位必须使用国际通用单位。四、填空题（共15题，每题1分）101.护理文件书写应当遵循________、________、________、________、________和规范的原则。102.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。103.体温单上，脉搏用________笔绘制，呼吸用________笔绘制。104.长期医嘱有效时间在________小时以上，临时医嘱有效时间在________小时以内。105.护理记录中，首次护理记录内容包括患者入院方式、________、________、________、主诉、初步护理诊断等。106.电子病历系统应当设置修改痕迹的________功能，记录修改人、修改时间和修改内容。107.医嘱“停止”时，医生应当在医嘱单上用________笔标注“取消”字样并签名。108.护理记录中的“PIO”格式中，P代表________，I代表________，O代表________。109.手术清点记录中，器械、敷料的清点必须由________和________共同核对签字。110.压疮护理记录中，应当描述压疮的________、________、________及周围皮肤情况。111.输液泵/微量泵使用记录中，应记录药物名称、剂量、________、________及报警处理情况。112.护理病历的保管期限为患者最后一次出院后________年。113.新生儿入院记录中，应当记录Apgar评分：________、________、________。114.疼痛评估常用的工具有________、________、面部表情疼痛量表。115.护理文书的签名应当使用________名，不得________或代签。五、简答题（共5题，每题5分）116.简述2026年标准下，电子护理记录系统必须具备的“三级审核”或“质量控制”机制的具体要求。117.请列举至少5种护理记录中常见的“非客观性”错误描述，并给出相应的规范修改建议。118.简述护理记录中“病情观察及护理措施”记录的要点（至少包含4个方面）。119.发生医疗纠纷封存病历时，护理部及护士应如何配合完成护理记录部分的封存工作？120.针对一名“急性心肌梗死”行PCI术后的患者，请列出术后24小时内特护记录的关键内容框架。六、综合案例分析题（共3题，每题10分）121.案例一：患者李某，男，65岁，因“突发右侧肢体无力3小时”入院。入院时BP160/90mmHg，P90次/分，R20次/分，神志清楚，言语含糊，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力2级。护士小王进行了入院评估。入院后第2天凌晨2:00，患者突发呼吸困难，口唇发绀，SPO2下降至85%。值班护士小李立即通知医生，并给予高流量吸氧。医生下达“静脉推注呋塞米40mgst”医嘱。护士小李执行后，于2:10am记录“患者呼吸困难，遵医嘱给药”。问题：(1)请指出护士小李在凌晨2:10am的记录中存在的缺陷（至少3点）。(2)请根据患者入院时的病情，写出一份规范的首次护理记录（包含评估项目及护理诊断/问题）。(3)针对突发呼吸困难的情况，请写出一段符合规范的抢救过程护理记录。122.案例二：产科病房，产妇张某，顺产一活婴，产后2小时。护士巡视发现产妇阴道流血量多，色鲜红，有凝血块。护士立即按压宫底，排出积血约200ml，同时通知医生。医生检查后考虑子宫收缩乏力，下达“缩宫素10Uimst”及“建立双静脉通道”医嘱。护士执行医嘱后，未在护理记录单上详细记录阴道流血的具体评估过程，仅在医嘱单上签字。问题：(1)该护士的护理文书书写违反了哪些核心原则？(2)请根据该情境，补写一份完整的、符合标准的产后出血护理记录。(3)计算该产妇若产后2小时内总出血量达到500ml，是否属于产后出血？请引用相关标准简述。123.案例三：患者赵某，因“左下肢骨折”行手术治疗。术后第3天，患者家属投诉护士未给患者翻身，导致骶尾部出现压疮。护理部调阅病历，发现术后护理记录单中，连续3天记录为“q2h翻身，皮肤完整”。但在体温单上，患者体重记录为90kg，且记录单中未描述翻身时的体位及皮肤受压解除情况。问题：(1)分析该护理记录在法律效力上的脆弱性在哪里？(2)请设计一份针对该患者的“压疮预防及护理计划单”内容（包括评估、措施、目标）。(3)如何通过改进护理记录来规避此类“举证不能”的风险？请提出3条具体改进措施。参考答案与详细解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】护理文件书写必须客观，严禁主观推断和逻辑推理，C选项违反了客观性原则。2.【答案】A【解析】自动生成曲线体现了电子病历的智能化处理能力。3.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，抢救结束后6小时内据实补记。4.【答案】C【解析】标准电子病历通常采用YYYY.MM.DDHH:MM的格式，或者使用中文，但C是电子系统中常见的标准格式。A也是可接受的，但C更为通用。在严格考试中，通常要求年月日时分完整。5.【答案】C【解析】必须使用规范医学术语，禁止使用俗语、方言。6.【答案】C【解析】出院主要诊断的定义：对患者身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。7.【答案】A【解析】口温用蓝实心圆●表示；腋温用蓝叉×表示；肛温用蓝空心圆⊙表示。8.【答案】D【解析】口头医嘱执行后，必须及时补记在医嘱单和护理记录单上，不能只勾签。9.【答案】B【解析】B选项使用了量化指标（NRS评分）和具体的药物名称、剂量、给药途径及效果评价，最规范。10.【答案】C【解析】护理文件书写要求：错字处用双横线划去，保持原记录清晰可辨，在上方修改，签全名和日期。禁止涂改、刮擦、使用修正液。11.【答案】C【解析】首次护理记录应在患者入院后8小时内完成（部分标准为24小时内，但根据最新优质护理要求，通常提倡8小时内完成首次评估与记录）。注：传统规范多为24h，但急危重症及现代标准趋向于更及时。此处按常规护理文书考试标准选C（24h）或A（8h）视具体教材，一般教材为“患者入院后24小时内完成”。修正：按照大多数《基础护理学》及《护理文书书写规范》，首次护理记录应在患者入院后24小时内完成。但首次护理评估（评估单）通常要求更及时。题目问的是“首次护理记录”，通常指入院记录，选C。自我校对：部分医院标准要求首次记录即入院记录，应在8小时内完成。但国家标准《病历书写基本规范》规定入院记录在24小时内。护理记录作为病程记录，参照此标准。故选C。12.【答案】D【解析】关闭体腔前、关闭体腔后、手术开始前均需清点。患者离开手术室后无需清点器械，而是送患者。13.【答案】B【解析】医生私人电话属于个人隐私，严禁记录在护理交班报告中。14.【答案】C【解析】电子病历系统必须保留所有修改痕迹，包括原始录入者和修改者。15.【答案】B【解析】粘贴输液卡应保持清洁、整齐、信息清晰，不能遮挡医嘱，不能订书机订装（应粘贴）。16.【答案】B【解析】出入量记录中，固体食物应称重记录，或按标准换算（通常1g固体≈1ml水），但最准确是称重。若题目问“换算标准”，通常指1g=1ml。但B选项“称重实际重量”是更严谨的做法。注：常规考试中，固体食物换算标准常指单位换算。此处若为单选，B更符合“实际操作”。但若考“换算系数”，则是A。题目问“换算标准”，通常指系数。修正：题目问“换算标准”，通常指数值换算。标准做法是：固体食物含水量=称得重量×一般含水量系数（如米饭含水约60%）。但简化计算中，常粗略记为1g=1ml。鉴于选项B是“称重实际重量记录”，这本身就是一种记录方式而非换算标准。选项A是具体的换算数值。选A作为“换算标准”更贴切。*最终定夺：常规规范中，固体食物单位换算常指1g=1ml。选A。17.【答案】B【解析】死亡记录由经治医师（值班医生）书写，不是护士。18.【答案】B【解析】B选项描述最规范，包含了对称性、大小、形状、直径、对光反射。19.【答案】C【解析】手术后生命体征平稳的患者通常书写“术后护理记录”或“一般患者护理记录”，不需要“危重患者护理记录单”（特护记录）。20.【答案】C【解析】健康教育应具体量化，“多喝水”不规范，应注明“建议每日饮水量2000ml”。21.【答案】C【解析】医嘱执行时间以护士实际执行并录入电脑的时间为准，体现真实执行情况。22.【答案】C【解析】病历属于医疗档案，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。23.【答案】A【解析】压疮评估必须记录分期、部位、范围、渗出等。24.【答案】C【解析】预期目标必须符合SMART原则：可测量、可实现等。25.【答案】C【解析】病重/病危患者应根据病情变化随时记录，至少每4小时一次（或按医院规定，通常为每班或每4小时）。26.【答案】C【解析】C选项最详细，包含了过敏源、表现及性质。27.【答案】A【解析】手术安全核查三方：手术医生、麻醉医生、手术室护士（巡回）。28.【答案】A【解析】引流液记录应包括颜色、性质、量。29.【答案】C【解析】新生儿通常测腋温或肛温，但“新生儿护理记录”中体温单绘制常以腋温或肛温为准，临床最常用腋温。但选项中有C肛温。注：新生儿体温监测首选腋温，腋温有困难时测肛温。选项B最常用。修正：题目问“测量方式”，通常指常规标准。选B。30.【答案】A【解析】转科记录应包括病情、治疗、护理、转科原因。家庭住址等基本信息无需重复。31.【答案】B【解析】精神科冲动行为记录重点在于发生、发展、处理及结果，而非无关背景。32.【答案】C【解析】“st”医嘱（立即执行）仅在规定时间内有效，通常要求在短时间内执行完毕并记录执行时间。33.【答案】B【解析】页码应当连续编写，无缺页、跳页。34.【答案】C【解析】字迹美观度不是质量指标，只要清晰、规范即可。35.【答案】B【解析】患者拒绝治疗时，应记录拒绝情况，并在病程记录中注明，必要时请患方签字。36.【答案】B【解析】跌倒风险评估应在入院、病情变化、转科、手术后等关键节点进行。37.【答案】C【解析】Qod=QuaqueOtherDie=隔日一次。38.【答案】B【解析】B选项数值和单位准确规范。39.【答案】A【解析】护理查房由护士长或高级责任护士主持。40.【答案】A【解析】新生儿脐带护理观察颜色、湿润度、有无渗血、脱落情况。41.【答案】B【解析】请假外出必须记录准假、离院、回院时间及风险告知。42.【答案】C【解析】C选项具体、可操作。A、B、D均过于笼统。43.【答案】B【解析】电子病历必须具备操作日志记录功能以保障安全。44.【答案】A【解析】血管活性药物记录需极其详尽，包括所有参数及反应。45.【答案】C【解析】出院护理记录不包含费用信息。46.【答案】B【解析】应当使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔（或签字笔），保持长久保存。47.【答案】B【解析】B选项最规范，包含方式和流量。48.【答案】B【解析】交接班应书面与口头、床边相结合。49.【答案】A【解析】意识障碍应使用GCS评分或“嗜睡、昏睡、昏迷”等规范术语，不可写“睡着了”。50.【答案】A【解析】标本采集记录关键在于时间、种类、采集人、送检时间，确保闭环管理。二、多项选择题51.【答案】ABC【解析】法律责任主体为书写者、审核者及医疗机构。52.【答案】ABCD【解析】护理记录应体现评估、诊断、计划、实施、评价（PDCA/护理程序）。53.【答案】ABC【解析】因保管不当、系统升级、重大错漏需要重整或重写。患者不满意不能作为重写理由，应另页记录说明。54.【答案】ABCD【解析】体温单包含生命体征、体重、出入量、大便等。55.【答案】ABD【解析】主诉记录应客观，不加主观判断。56.【答案】ABC【解析】病程记录通常指医生书写的记录，虽有护理内容，但狭义上护理文书不包括医生病程记录。57.【答案】ABC【解析】ICU记录需严密监测血流动力学、出入量、评分等。饮食喜好非重症记录重点。58.【答案】ABC【解析】必须客观记录，严禁隐瞒。59.【答案】ABCD【解析】无菌物品监测合格标识包括化学、生物指示卡及日期。60.【答案】ABC【解析】PSE公式：Problem,Signs/Symptoms,Etiology.61.【答案】ABCD【解析】重整医嘱需医生书写、护士核对、划线、签名。62.【答案】ABC【解析】排便记录包括次数、性状、伴随症状。63.【答案】ABC【解析】电子病历系统应限制复制粘贴，防止错误。64.【答案】ABC【解析】保护性约束用于防止意外伤害，严禁用于惩罚。65.【答案】ABCD【解析】出院指导应涵盖用药、饮食、康复、复诊等。66.【答案】ABCD【解析】年龄、跌倒史、意识、药物均为高危因素。67.【答案】ABCD【解析】PICC维护需评估穿刺点、导管、敷料及臂围。68.【答案】ABCD【解析】关键时间节点必须精确记录。69.【答案】ABD【解析】签名需签全名、清楚；实习护士由带教老师签名（或双签名）。一般不使用盖章代替日常签名。70.【答案】ABCD【解析】吸痰记录需全面。71.【答案】ABC【解析】血常规为常规检验，非特殊检查配合记录重点（除非有特殊反应）。72.【答案】ABC【解析】封存病历需双方在场，由机构保管，可以是复印件（原件封存，复印件使用）。73.【答案】ABCD【解析】疼痛管理记录应全方位评估。74.【答案】ABCD【解析】产程观察四大要素：宫缩、胎头下降、宫口开大、胎心、羊水。75.【答案】ABC【解析】儿科输液重点在于速度、量、局部。哭闹是现象，需分析原因。76.【答案】ABC【解析】安全告知针对医疗安全风险，防盗属于治安。77.【答案】ABCD【解析】透析记录需记录参数、抗凝、压力及生命体征。78.【答案】ABCD【解析】查房记录用于解决问题、提高质量、教学及考核。79.【答案】ABCD【解析】临终关怀关注症状控制、舒适、心理及家属。80.【答案】ABCD【解析】代签、拆分、隐匿、提前记录均违规。三、判断题81.【答案】×【解析】护理记录与医疗记录如有冲突，应核实真相，以客观事实为准，并非谁优先。82.【答案】√【解析】电子病历时间戳不可修改，保证真实性。83.【答案】×【解析】抢救时口头医嘱也必须在抢救结束后6小时内补记。84.【答案】×【解析】与入院时间相比，物理降温后的体温用红圈“O”表示，但在体温单上通常用红虚线或红圈表示重新测量的体温。注：标准绘制：物理降温后30分钟测量的体温以红圈“O”表示，并用红虚线与降温前温度相连。题目表述“用红圈表示”基本正确，但需注意连接方式。若题目简单判断“对错”，此题通常判“对”，但严谨来说，不仅仅是画个圈。修正：大多数考试中，此描述视为正确。85.【答案】×【解析】不能仅打钩，必须有针对性的文字描述，体现个性化护理。86.【答案】×【解析】患者有权复印护理记录单（客观病历）。87.【答案】×【解析】实习护士书写后，必须由带教老师审阅并双签名（签名/带教）。88.【答案】×【解析】主诉虽然是患者主观感受，但护士记录时应进行专业筛选和核实，不能盲目记录所有呓语。89.【答案】×【解析】医嘱取消，医生标注“取消”，护士在执行单上应同样标注“取消”或“DC”，并签名，不能直接删除（需留痕）。90.【答案】√【解析】病历应按顺序装订，严禁抽取。91.【答案】√【解析】归档后修改需严格审批并留痕。92.【答案】×【解析】护士长检查发现问题，应通知书写护士修改，不得直接涂改液修正。93.【答案】√【解析】评估应在关键节点进行。94.【答案】×【解析】“患者未诉不适”在特定情况下有意义，但作为日常唯一记录则无意义，缺乏护理行为。95.【答案】√【解析】护理文书是鉴定的重要依据。96.【答案】√【解析】输血反应记录单属护理文书。97.【答案】×【解析】“病情稳定”过于笼统，应描述具体的生命体征和阳性体征。98.【答案】√【解析】病历应安全存放。99.【答案】×【解析】护士必须书写出院指导记录（健康教育单或出院小结护理部分）。100.【答案】√【解析】必须使用国际通用单位（如ml,mmHg,kg）。四、填空题101.【答案】客观；真实；准确；及时；完整102.【答案】6103.【答案】红；蓝（或黑）104.【答案】24；24（注：长期医嘱有效时间>24h，临时医嘱通常在24h内执行一次。填空题中，长期填24小时以上，临时填24小时以内）105.【答案】时间；入院方式；护理查体情况（或生命体征）106.【答案】留痕（或审计追踪）107.【答案】红108.【答案】问题（Problem）；措施（Intervention）；结果（Outcome）109.【答案】巡回护士；器械护士110.【答案】部位；分期（或大小）；深度111.【答案】泵速（或流速）；设定参数112.【答案】30113.【答案】1分钟；5分钟；10分钟114.【答案】数字评分法（NRS）；视觉模拟评分法（VAS）115.【答案】全；伪造（或模仿）五、简答题116.【答案】(1)时限控制：系统应设置录入时限提醒（如入院记录8h/24h未完成提醒）。(2)质控节点：设置护士自查、组长/护士长审核、护理部抽查的三级质控流程。(3)缺陷锁定：归档前或提交前，系统应自动检测必填项空缺、逻辑错误（如体温录入异常值）并阻断提交。(4)痕迹管理：所有修改、审核行为必须留有不可删除的电子痕迹，确保责任可追溯。117.【答案】(1)错误：“患者一般情况可。”建议：具体描述生命体征、睡眠、饮食等，如“T36.5℃，P80次/分，夜间睡眠连续6小时。”(2)错误：“遵医嘱给予护理。”建议：写明具体护理措施，如“遵医嘱给予二级护理，普食。”(3)错误：“无特殊变化。”建议：描述具体的观察结果，如“腹部伤口敷料干燥，无渗血。”(4)错误：“患者拒绝输液，没办法。”建议：“患者拒绝静脉输液，已向患者解释药物治疗的必要性，患者仍表示拒绝，已报告医生。”(5)错误：“SPO290%（吸氧）。”建议：“SPO290%（鼻导管吸氧2L/min）。”118.【答案】(1)客观病情描述：记录患者的主观症状（如主诉疼痛）和客观体征（如BP下降、面色苍白）。(2)护理措施实施：详细记录护士采取的具体行动，包括操作名称、部位、时间、条件（如“协助患者取半卧位”）。(3)用药及治疗记录：记录给药名称、途径、剂量、时间，以及特殊治疗（如吸氧、雾化）的参数。(4)效果评价：记录采取护理措施后的患者反应，如“30分钟后患者自诉疼痛减轻，NRS评分由7分降至3分”。119.【答案】(1)停止输入：立即停止在电子病历系统中对该病历的编辑和录入。(2)完善记录：抢救或纠纷发生后，务必在规定时间内（6小时内）据实补记护理记录，确保完整性。(3)锁定打印：在患方在场的情况下，打印完整的护理记录单（或体温单、医嘱单等）。(4)共同封存：护理人员与患方共同清点页数，确认无误后，在封存袋上签字并注明日期，由医疗机构保管封存件。(5)严禁涂改：绝对禁止在封存前对病历进行任何形式的涂改、伪造或添加内容。120.【答案】(1)术后交接：记录患者返回CCU的时间，麻醉方式，术中情况概要，皮肤情况，管道情况（起搏器、鞘管、尿管）。(2)生命体征：持续心电监护，记录心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度，Q15min-Q1h频率。(3)伤口及穿刺点：记录股动脉/桡动脉穿刺处有无渗血、血肿，肢端颜色、温度、足背动脉搏动情况。(4)用药记录：记录抗凝药物、血管活性药物、抗生素的名称、剂量、用法及泵速。(5)出入量：准确记录尿量，观察尿色。(6)并发症观察：有无胸痛、胸闷、心律失常等再缺血或并发症表现。六、综合案例分析题121.【答案】(1)缺陷：1.记录过于简单，缺乏对症状的量化描述（如未描述呼吸频率、节律，发绀程度）。2.缺乏护理措施的详细记录（如“高流量吸氧”具体是多少L/min，鼻塞还是面罩）。3.缺乏用药后的效果评价（如用药30分钟后SPO2是否回升，呼吸困难是否缓解）。4.记录时间滞后，未体现“及时”原则（2:00发生，2:10记录，抢救过程应动态记录或抢救后立即补记全过程）。(2)首次护理记录：患者李某，男，65岁，因“突发右侧肢体无力3小时”于2026-03-1510:00步行入院。查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力2级，左侧肌力5级，Babinski征（+）。处理：遵医嘱给予二级护理，低盐低脂饮食，卧床休息，心电监护，吸氧2L/min。建立静脉通道。告知患者及家属防跌倒、防压疮注意事项。护理