围手术期医院感染管理制度

手术期医院感染管理制度

围手术期医院感染管理制度围手术期医院感染管理制度（一）:

围手术期患者平安管理规范及制度盐城协和康复医院

围手术期患者平安管理规范及制度围手术期是从患者确定须要

手术起先至术后基本复原生理功能的一段时期。

为进一步加强我院围手术期患者平安管理，不断提高对手术患者

的服务质量，特制定围手术期患者平安管理规范及制度如下：

一、围手术期患者平安管理规范（一）术前平安管理

1、手术医生必需严格执行手术分级管理制度、严格驾驭手术指针、

刚好完善术前相关协助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话

通知手术室外，择期手术应提前1-3天将手术通知单送至手术室。

2、病房护士按医嘱作好术前打算，如：

备皮、导尿、灌肠、术前用药等，依据患者病情及个人状况，讲

行术前健康指导。

3、术前访视：

除急诊急救手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到

病区作术前访视，了解患者病情及协助检查结果，向患者介绍手术室

环境和参与手术的人员、进行麻醉风险及平安告知等，并仔细填写麻

醉术前访视记录和手术室护理访视记录。

特别状况须刚好与主管医生或手术科室主任或护士长联系，并刚

好向麻醉科主任或手术室护士长汇报。

4、术前物品打算;

麻醉科、手术室须依据日常手术开展的种类，打算手术用物、设

备、药品等，并保证其随时处于平安适用状态。

特别手术，应按手术通知单提前作好打算。

5、人员打算：

手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业

制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理支配

参与手术人员。

6、手术间的支配：

手术室护士须依据手术切口种类支配手术间，依据患者病情合理

支配手术时间依次。

依据季节、环境温度，调整手术间温湿度，增加患者的舒适度，

防止患者着凉。

7、手术医师、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术核查

制度》，仔细落实手术病人身份核查措施，严格杜绝手术患者、手术

部位及术式发生错误的执行状况。

（二）术中平安管理1、参与手术人员须仔细实施手术

平安核查与手术风险评估程序。

2、正确安置病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。

3、严格执行各项医疗护理技术操作规程。

4、严格执行平安防范措施，正确运用约束带，防止患者坠床或

坠车。

5、术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴

于手术清点单背面。

6、规范运用预防性抗菌药：

术前30分钟至2小时进行预防性运用抗菌药物一剂，手术时间

超过3小时，须追加运用一剂抗菌药。

7、严格执行《手术标本管理制度及送检流程》，严防手术标本错

误及丢失。

8、手术室麻醉师及巡回护士须严密视察手术患者的病情变

更，精确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特别变更时，

须马上向主刀医生报告，并刚好处理。

9、术中如遇特别状况，如变更术式或麻醉方式等，应刚好告知

患者及家属，并履行告知签字手续。

10、术中如遇参与手术人员无法解决的问题，须刚好报告相关科

室负责人或医务科或业务院长或总值班，刚好进行处理，切忌盲目自

行处理，防止担心全事故发生。

三、术后平安管理1、手术用后器械：

由器械护士将器械打包、贴上标签，放于污物箱内，由供应室工

作人员收回，按供应室有关规定进行清洗、消毒、灭菌后，再发放给

手术室。

外来器械按按规定严格进行管理“

2、手术用后污染布类：

由手术室护工负责打包，放于污染布类桶内，由供应室人员收回

进行清洗消毒，灭菌处理后，再发放至手术室。

3、手术后区域环境：

由当班护工进行清洁、消毒和环境打算，连台手术的环境消毒,

值班护士须在连台手术环境消毒本上进行登记。

4、手术结束后，麻醉医师和手术室护士须护送患者返回病房或

抢救室，并与病房护士仔细进行交接。

运输途中留意平安、严密视察病情变更，保证各种管道通畅固定。

5、病区医护人员须严格执行手术病人用药、输血管理制度及流

程、医院感染管理制度、手术病人术后护理常规等。

6、病区护士针对病人病情，主动开展手术患者术后康复训练指

导，做好相关护理记录。

7、麻醉医师须在术后1-3天，对手术病人进行术后访视并记录,

了解患者术后康复、切口愈合状况，征求患者看法等，不断改进麻醉

及手术室护理工作，提高服务质量。

二、围手术期患者平安管理制度（一）围手术期平安管

理规范是保障手术病人围手术期平安的重要措施，需各手术科室、麻

醉科、手术室、供应室工作人员高度重视，共同严格执行。

（二）医务科、护理部、院感科负责执行督导、考核。

（三）值班麻醉医师和手术室护士负责每天的手术用物、设备等

的平安检查；（四）各手术科室、麻醉科和手术室须制定并完善

各类突发事务应急预案和处置流程，加强员工培训，快速有效应对意

外事务，提高防范风险的实力，确保医疗平安。

（五）各手术科室、麻醉科、手术室、供应室等，须加强科间协

作、亲密协作；因手术工作须要各职能、临床、医技、药房、设备、

后勤科室支持的，相关科室须以手术患者的需求为重，主动支持，切

实保证手术工作的顺当开展。

（七）各手术相关科室工作人员须严格执行《病历书写基本规范》,

精确填写各种登记本，保证手术病历的完整性，留意证据保全工作。

（八）在开展手术患者围手术期服务中，各科室针对手术患者的

平安管理中存在的问题及建议，有义务刚好向医务科、护理部、院感

科反馈，共同促进手术患者围手术期服务质量的提高。

二。一三年一月十日围手术期医院感染管理制度（二）:

XX医院围手术期管理制度XXXXX医院围手术期管理制度

为了进一步落实卫生部患者平安目标，加强围手术期流程管理，保障

患者平安，提高医疗质量，做到更好地落实术前打算内容、术中平安

措施及术后康复措施，特制订我院围手术期管理制度。

围手术期是指围绕手术的一个全过程，具体是指从病人确定

接受手术治疗起先，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。

一、术前打算管理：

1、手术医师应严格执行手术分级管理制度，严格把握手术

适应症、刚好完成手术前的各项打算和必需的检查。

打算输血的病人必需检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、hcv、

hlv＞梅毒抗体）。

2、医务人员应严格遵守依法执业、手术分级管理制度，依

据手术风险性和难易程度不同合理支配参与手术人员。

3、术前手术医师及麻醉医师必需亲自查看病人，向病人及

家属或授权代理人履行告知义务，包括：

病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同

意并由病人或托付代理人签字。

如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或托付代理人乂未

在医院不能刚好签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报

告医政科/行政值班，并在病历具体记录。

4、主管医师应做好术前小结记录。

高龄、高风险手术患者手术均需组织全科进行术前疑难病例探

讨，必要时须上报医政科备案。

5、手术通知单应提前1天通知手术室（急诊手术除外）。

6、护理人员应按医嘱作好术前打算，依据患者病情及个人

状况，进行术前健康指导，并做好记录，特别状况须刚好与主管

医生联系。

7、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息精确无

误；同时完成手术部位的标记。

8、术前物品打算：

麻醉科、手术室须依据日常手术开展的种类，打算手术用物、设

备、药品等，并保证其随时处于平安适用状态。

特别手术，应按手术通知单标注的要求提前作好打算。

9、手术室须依据手术切口种类支配手术间，依据患者病情

合理支配手术时间依次。

10、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术平安核查制

度》，仔细落实手术病人身份核查措施，做好交接登记，严格杜绝手术

患者、手术部位及术式发生错误的执行状况。

二、术中平安管理：

1、医护人员要在手术起先前要仔细核对病人姓名、性别、

病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。

病人进手术室前须摘除假牙，珍贵物品由家属保管。

2、手术相关医务人员须仔细实施手术平安核查与手术风险

评估程序，仔细执行查对制度，精确填写《手术风险评估表》、《手术

平安核查表》等记录。

3、规范运用预防性抗菌药：

术前30分钟至2小时进行预防性运用抗菌药物一剂，手术时

间超过3小时，须追加运用一剂抗菌药，由病房护士（病区内）或

巡回护士（手术室内）执行，并在临时医嘱单上签名签时。

4、手术应严格依据术前探讨制定的手术方案和手术平安核

对的要求执行。

手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须依据术者要求帮助

手术。

手术中发觉疑难问题，必要时须请示上级医师。

5、术中如遇特别状况，手术中如确需更改原订手术方案、

术者或麻醉方式，运用珍贵耗材等状况时，要刚好请示上级医师，必

要时向医政科或主管院长报告；并须再次征得患者或托付代理人同意

并签字后实施。

6、手术室麻醉师及巡回护士须严密视察手术患者的病情变

更，不得擅自离岗。

同时精确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特别变更

时，须马上向手术医生报告，并刚好处理，7、术中如遇参与手

术人员无法解决的问题，须刚好报告科主任或医政科/总值班，必要

时报告主管院长，刚好进行处理，切忌盲目自行处理，防止担心全事

故发生。

8、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期,

条形码应贴在手术记录的背面。

9、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记

录。

严格执行《手术标本管理制度及送检流程》，严防手术标本错误

及丢失。

手术中切取的标本刚好按要求处理，在标本容器上注明科别、

姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人刚好送病理

科，专人取回病理报告。

【围手术期医院感染管理制度】10、凡参与手术的工作人员,

要肃穆仔细地执行各项医疗技术操作常规，留意执行爱护性医疗制

度，术中不谈论与手术无关的事情。

患者临床用血，医务人员应严格执行《临床输血技术规范》。

三、术后平安管理：

1、手术结束后，手术医师对病人术后须要特别视察的项目

及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记

录或病程记录）。

手术记录应在规定时限内刚好、精确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的全部病人进行麻醉后评估，

尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人复原标精确定

病人去向。

并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。

3、全麻病人术后需转送至复苏室，麻醉师、手术室护士负

责护送，复苏室医师、护士做好接收工作，接送双方必需有书面交接,

以病历中签字为准。

皮瓣手术患者转送时需手术医师亲自参与护送。

4、复苏室全麻病人人数超过6人时，由麻醉师或复苏室医

师负责将病情稳定、意识良好、基本复原生理功能的病人送返病房，

病房护士做好接收工作，并做好交接记录。

5、复苏室病人小于等于6人时，任何人不得私自将病人转

送病房。

如患者或家属剧烈要求返回病房，医务人员应刚好上报医政科/

行政值班，必要时报主管院长。

6、病人在病房、手术室、复苏室之间转送过程中必需做好

患者身份核查工作，并做好交接记录。

皮瓣手术患者术后转送时需手术医师亲自参与护送。

7、凡高龄、高风险手术患者实施手术后，手术医师应在病

人术后24小时内查看病人。

如有特别状况必需做好书面交接工作。

术后3天之内必需至少有1次手术医帅查房记录8、麻醉医

师和手术室护士须在术后1-3天，对手术病人进行术后访视并记录,

了解患者术后康复、切口愈合状况，征求患者看法等，不断改进麻醉

及手术室护理工作，提高服务质量。

9、病区医护人员须仔细核对医嘱，严格执行手术病人用药、

输血管理制度及流程、医院感染管理制度、手术病人术后护理常规等。

并主动开展手术患者术后康复训练指导，做好相关护理记录，促

进患者早日康复。

四、问题上报：

在开展手术患者围手术期管理过程中，各科室针对手术患者

的平安管理中存在的问题及建议，有义务刚好向医政科、护理部、感

染科等主管部门反馈，共同促进手术患者围手术期服务质量的提高。

xxxxx医院二O一二年月日围手术期医院

感染管理制度（三）：

2015医院感染管理制度第1篇：

医院感染管理方法第一章总则第一条为加强医院感染

管理，有效预防和限制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安，依

据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事务应

急条例》等法律、行政法规的规定，制定本方法。

其次条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务

人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危急因素

进行的预防、诊断和限制活动。

第三条各级各类医疗机构应当严格依据本方法的规定实施

医院感染管理工作。

医务人员的职业卫生防护，依据《职业病防治法》及其配套

规章和标准的有关规定执行。

第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医

院感染管理的监督管理工作。

其次章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医

院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规

范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和限制医院感

染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传

播。

第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感

染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染

管理工作的部门。

其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部

门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药

事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负

责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担当。

医院感染管理委员会的职责是：

（一）仔细贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、

标准，制定本医院预防和限制医院感染的规章制度、医院感染诊断标

准并监督实施；（二）依据预防医院感染和卫生学要求，对本医

院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行

审查并提出看法；（三）探讨并确定本医院的医院感染管理工作

支配，并对支配的实施进行考核和评价；（四）探讨并确定本医

院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危急因素以及实行的

干预措施，明确各有关部门、人员在预防和限制医院感染工作中的责

任；（五）探讨并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明缘由

传染性疾病或者特别病原体感染病例等事务时的限制预案；（六）

建立会议制度，定期探讨、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;

（七）依据本医院病原体特点和耐药现状，协作药事管理委员会提出

合理运用抗菌药物的指导看法；（A）其他有关医院感染管理的

重要事宜。

第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）

职人员具体负责医院感染预防与限制方面的管理和业务工作。

主要职责是：

（一）对有关预防和限制医院感染管理规章制度的落实状况

进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危急因素进行监测、

分析和反馈，针对问题提出限制措施并指导实施；（三）对医院

感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医

疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无

菌操作技术、医疗废物管理等工作供应指导；（五）对传染病的

医院感染限制工作供应指导；（六）对医务人员有关预防医院感

染的职业卫生平安防护工作供应指导；（七）对医院感染暴发事

务进行报告和调查分析，提出限制措施并协调、组织有关部门进行处

理；（八）对医务人员进行预防和限制医院感染的培训工作；

（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和

一次性运用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织

开展医院感染预防与限制方面的科研工作；（十二）完成医院感

染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

第九条卫生部成立医院感染预防与限制专家组，成员由医院

感染管理、疾病限制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临

床药学、护理学等专业的专家组成。

主要职责是：

（一）探讨起草有关医院感染预防与限制、医院感染诊断的

技术性标准和规范；（二）对全国医院感染预防与限制工作进行

业务指导；（三）对全国医院感染发生状况及危急因素进行调查、

分析；（四）对全国重大医院感染事务进行调查和业务指导；

（五）完成卫生部交办的其他工作。

第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与限

制专家组，负责指导本地区医院感染预防与限制的技术性工作。

第三章预防与限制第十一条医疗机构应当依据有关医

院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与限制工

作。

第十二条医疗机构应当依据《消毒管理方法》，严格执行医

疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必

需达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物

品必需达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创

操作的医疗器具必需一用一灭菌；医疗机构运用的消毒药械、一

次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

一次性运用的医疗器械、器具不得重复运用。

第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫

生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求,

对医院感染的危急因素进行限制。

第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，依据病原体

传播途径，实行相应的隔离措施。

第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的

具体措施，供应必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。

第十六条医疗机构应当严格依据《抗菌药物临床应用指导原

则》，加强抗菌药物临床运用和耐药菌监测管理。

第十七条医疗机构应当依据医院感染诊断标准刚好诊断医

院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危急因

素，并针对导致医院感染的危急因素，实施预防与限制措施。

医疗机构应当刚好发觉医院感染病例和医院感染的暴发，分

析感染源、感染途径，实行有效的处理和限制措施，主动救治患者。

第十八条医疗机构经调查证明发生以下情形时，应当于12

小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所

在地疾病预防限制机构报告。

所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小

时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。

省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫

生部：

（-）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴

发干脆导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人

以上人身损害后果；第十九条医疗机构发生以下情形时，应当依

据《国家突发公共卫生事务相关信息报告管理工作规范（试行）》的

要求进行报告：

（一）10例以上的医院感染暴发事务；（二）发生特

别病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共

影响或者严峻后果的医院感染；其次十条医疗机构发生的医院感

染属于法定传染病的，应当依据《中华人民共和国传染病防治法》和

《国家突发公共卫生事务应急预案》的规定进行报告和处理。

其次十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预

防限制机构应当刚好进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感

染因素，实行限制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。

其次十二条卫生行政部门接到报告，应当依据状况指导医疗

机构进行医院感染的调查和限制工作，并可以组织供应相应的技术支

持。

第四章人员培训其次十三条各级卫生行政部门和医疗

机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培育制度，充

分发挥医院感染专业技术人员在预防和限制医院感染工作中的作用。

其次十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染

专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强接着教化，提高医院感染

专业人员的业务技术水平。

其次十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训支

配，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关

工作规范和标准、专业技术学问的培训。

其次十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与限

制工作的专'也学问，并能够担当医院感染管理和业务技术工作。

其次十七条医务人员应当驾驭与木职工作相关的医院感染

预防与限制方面的学问，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要

求。

工勤人员应当驾驭有关预防和限制医院感染的基础卫生学和消

毒隔离学问，并在工作中正确运用。

第五章监督管理其次十八条县级以上地方人民政府卫

生行政部门应当依据有关法律法规和本方法的规定，对所辖区域的医

疗机构进行监督检查。

其次十九条对医疗机构监督检查的主要内容是：

（一）医院感染管理的规章制度及落实状况；（二）针

对医院感染危急因素的各项工作和限制措施；（三）消毒灭菌与

隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；（四）

医院感染病例和医院感染暴发的监测工作状况；（五）现场检查。

第三十条卫生行政部门在检查中发觉医疗机构存在医院感

染隐患时，应当责令限期整改或者短暂关闭相关科室或者暂停相关诊

疗科目。

第三十一条医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工

作，应当予以协作，不得拒绝和阻碍，不得供应虚假材料。

第六章罚则第三十二条县级以上地方人民政府卫生行

政部门未依据本方法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事务的

报告、调查处理职责，造成严峻后果的，对卫生行政主管部门主要负

责人、干脆责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。

第三十三条医疗机构违反木方法，有下列行为之一的，由县

级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，赐予警告

并通报指责；情节严峻的，对主要负责人和干脆责任人赐予降级或者

撤职的行政处分：

（-）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规

范；（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）

职人员负责医院感染预防与限制工作；（三）违反对医疗器械、

器具的消毒工作技术规范；（四）违反无菌操作技术规范和隔离

技术规范；（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关

证明进行审核；（六）未对医务人员职业暴露供应职业卫生防护。

第三十四条医疗机构违反本方法规定