基本公共卫生服务规范

基本公共卫生服务规范为规范基层医疗卫生机构基本公共卫生服务行为，提升服务质量和均等化水平，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家（第三版）》及国家卫生健康委相关补充文件要求，制定本规范。本规范适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构，以及承担基本公共卫生服务任务的其他医疗卫生机构。一、居民健康档案管理服务（一）服务对象辖区内常住居民（包括居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。（二）服务内容1.档案建立：采用国家统一制式的《居民健康档案封面》《居民健康档案首页》及相关表单，通过门诊接诊、入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式为居民建立档案，内容涵盖个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录4大类。建档时遵循自愿原则，主动告知居民建档的用途和权利义务。2.档案使用：居民复诊、转诊时优先调取健康档案，实时更新就诊、检查、用药等信息；开展重点人群健康管理时，将服务内容同步记录至档案；突发公共卫生事件处置中，调阅相关人员档案为防控决策提供依据。3.档案维护：每年对所有在管档案进行1次全面更新，补充新增健康信息；对死亡、迁出辖区的居民，在档案中标注“注销”“迁出”状态；对档案中错误信息及时核实更正，确保档案真实准确。（三）服务流程确定服务对象→采集居民基本信息与健康数据→填写纸质档案表单→录入国家统一的电子健康档案系统→定期更新维护档案→年终开展档案质量核查。（四）服务要求1.纸质档案与电子档案内容完全一致，电子档案具备数据加密、权限分级等安全保护功能，严格落实居民隐私保护措施；2.不得强制居民建档，对拒绝建档的居民做好记录；3.常住居民健康档案建档率≥75%，电子档案建档率≥70%，重点人群健康档案规范化电子建档率≥80%；4.档案存放规范，纸质档案专人管理，防止损毁、丢失。（五）考核指标常住居民健康档案建档率=辖区内建档常住居民数/辖区常住居民数×100%；重点人群健康档案规范化管理率=辖区内规范化管理的重点人群档案数/辖区内重点人群建档数×100%；档案使用率=过去12个月内有动态记录的档案数/辖区内常住居民建档数×100%。二、健康教育服务（一）服务对象辖区内所有常住居民。（二）服务内容1.提供健康教育资料：每年印刷不少于12种核心宣传资料（涵盖慢性病防控、妇幼健康、老年保健、传染病防控等主题），音像资料不少于6种（如宣传片、音频讲座），在门诊、候诊区、接种室等区域免费发放或播放；2.设置健康教育宣传栏：社区卫生服务中心/乡镇卫生院宣传栏不少于2个，村卫生室/社区服务站不少于1个，每季度更新1次内容（每年不少于6期），宣传栏面积不小于2平方米；3.开展公众健康咨询活动：结合世界卫生日、世界无烟日、全国高血压日等主题日，每年开展不少于9次面向公众的健康咨询活动，每次活动覆盖人数不少于50人；4.举办健康知识讲座：社区卫生服务中心/乡镇卫生院每月不少于1次，村卫生室/社区服务站每2个月不少于1次，每年不少于6次，讲座内容贴合辖区居民健康需求，每次讲座参与人数不少于20人；5.个体化健康教育：在门诊接诊、入户随访、健康体检等服务中，针对居民个体健康问题（如高血压患者的饮食指导、糖尿病患者的运动建议）提供个性化健康指导，每年覆盖辖区重点人群不少于50%。（三）服务流程制定年度健康教育工作计划→筹备活动资料与场地→组织实施健康教育活动→记录活动全程（签到表、照片、课件、反馈问卷）→年终评估活动效果并调整下年度计划。（四）服务要求1.健康教育内容符合国家基本公共卫生服务规范要求，结合辖区疾病谱、重点健康问题动态调整；2.活动记录完整可追溯，电子与纸质记录一致；3.居民健康知识知晓率≥80%，健康行为形成率≥70%；4.健康教育工作有专人负责，定期接受专业培训。（五）考核指标健康教育资料发放覆盖率=年度发放资料总人次/辖区常住居民数×100%；居民健康知识知晓率=健康知识问卷答对人数/接受调查人数×100%；健康行为形成率=采取健康行为的人数/接受调查人数×100%。三、预防接种服务（一）服务对象辖区内0～6岁儿童，以及符合条件的重点人群（如老年人、慢性病患者、高危职业人群等）。（二）服务内容1.预防接种管理：为适龄儿童建立《预防接种证》《预防接种卡》，通过短信、电话、上门等方式提前1周通知接种时间、地点及注意事项；2.疫苗接种：严格按照国家免疫规划程序，为适龄儿童免费接种一类疫苗（包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰灭活疫苗、脊灰减毒活疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻腮风疫苗、乙脑减毒活疫苗、A群流脑多糖疫苗、A+C群流脑多糖疫苗、甲肝减毒活疫苗等）；根据辖区疫情防控需求，为重点人群提供应急接种或查漏补种服务；3.疑似预防接种异常反应（AEFI）处理：发现AEFI后，立即进行现场处置，按要求在24小时内上报国家AEFI监测系统，协助上级疾控机构开展调查诊断，对受种者进行至少3天的跟踪随访。（三）服务流程预约通知受种者→核实受种者身份与接种禁忌→接种前告知并签订知情同意书→严格执行“三查七对一验证”实施接种→留观30分钟→记录接种信息并录入系统→AEFI监测与处置。（四）服务要求1.接种单位具备合格资质，接种人员持《预防接种人员资格证书》上岗；2.疫苗储存、运输严格遵循冷链管理要求，温度记录每2小时1次，冷链设备24小时监控；3.适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率≥95%，建证率≥98%；4.接种场所配备急救药品与设备，制定AEFI应急处置预案。（五）考核指标适龄儿童建证率=辖区内已建证的适龄儿童数/辖区内适龄儿童数×100%；国家免疫规划疫苗单苗接种率=辖区内完成该疫苗全程接种的适龄儿童数/辖区内应接种该疫苗的适龄儿童数×100%；AEFI报告及时率=及时上报的AEFI例数/辖区内发生的AEFI总例数×100%。四、0～6岁儿童健康管理服务（一）服务对象辖区内常住的0～6岁儿童。（二）服务内容1.新生儿家庭访视：新生儿出院后1周内，由基层医护人员入户访视，了解新生儿喂养、睡眠情况，进行体格检查（体重、身长、头围测量，黄疸、心肺、腹部检查），开展母乳喂养指导、疾病预防指导；2.新生儿满月健康管理：出生后28～30天，为新生儿进行全面体检，评估生长发育情况，指导疫苗接种；3.婴幼儿健康管理：分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行8次健康体检，内容包括体格测量、生长发育评估、营养指导、血常规检测（6、12、24、36月龄）、听力筛查、视力筛查；4.学龄前儿童健康管理：4、5、6岁时各进行1次健康体检，内容包括体格测量、视力筛查、口腔检查、认知发育评估；5.高危儿专案管理：对早产、低出生体重、窒息等高危儿，每月至少进行1次随访，跟踪生长发育情况，提供个性化干预指导。（三）服务流程建立儿童健康管理档案→提前通知家长体检时间→实施体检与生长发育评估→提供健康指导→异常情况及时转诊→跟踪随访转诊结果→录入儿童健康管理系统。（四）服务要求1.儿童健康管理档案与预防接种档案关联，信息互通共享；2.每次体检绘制生长发育曲线图，动态评估生长趋势；3.0～6岁儿童健康管理率≥90%，3岁以下儿童系统管理率≥85%；4.对体检中发现的生长发育异常、疾病隐患，及时转诊至上级医疗机构，并在2周内随访转诊结果。（五）考核指标0～6岁儿童健康管理率=辖区内接受健康管理的0～6岁儿童数/辖区内0～6岁儿童数×100%；3岁以下儿童系统管理率=辖区内按要求完成系统管理的3岁以下儿童数/辖区内3岁以下儿童数×100%；高危儿管理率=辖区内接受专案管理的高危儿数/辖区内高危儿总数×100%。五、孕产妇健康管理服务（一）服务对象辖区内常住的孕产妇（包括流动人口孕产妇）。（二）服务内容1.孕早期健康管理：孕13周前为孕产妇建立《母子健康手册》，进行第1次产前检查，包括病史询问、体格检查、辅助检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、梅毒、乙肝表面抗原、艾滋病抗体检测），提供妊娠早期健康指导（如叶酸补充、避免有害因素）；2.孕中期健康管理：孕14～20周、21～24周各进行1次产前检查，监测胎儿生长发育，进行唐氏综合征筛查、胎儿系统超声筛查（协助转诊），提供营养指导与心理调适；3.孕晚期健康管理：孕28～36周每2周1次产前检查，孕37～40周每周1次产前检查，重点监测胎位、胎心率、血压、血糖，指导分娩准备与产褥期护理；4.产后访视：产妇出院后7天内，入户进行访视，检查子宫复旧、伤口愈合情况，指导母乳喂养、新生儿护理，评估产妇心理状态；5.产后42天健康检查：在基层医疗卫生机构或上级医院进行，对产妇身体恢复情况进行全面评估，提供避孕指导。（三）服务流程产前建档与健康评估→按孕周进行产前随访检查→产后访视预约与实施→产后42天健康检查→异常情况转诊与跟踪→录入孕产妇健康管理系统。（四）服务要求1.孕产妇健康管理档案与《母子健康手册》内容一致，信息实时更新；2.对高危孕产妇（如妊娠高血压、妊娠糖尿病、前置胎盘等）进行专案管理，每周至少随访1次；3.孕产妇系统管理率≥90%，产后访视率≥85%；4.与上级助产机构建立双向转诊机制，确保高危孕产妇及时救治。（五）考核指标孕产妇系统管理率=辖区内按要求完成系统管理的孕产妇数/辖区内活产数×100%；产后访视率=辖区内接受产后访视的产妇数/辖区内活产数×100%；高危孕产妇管理率=辖区内接受专案管理的高危孕产妇数/辖区内高危孕产妇总数×100%。六、老年人健康管理服务（一）服务对象辖区内65岁及以上常住居民。（二）服务内容1.健康体检：每年1次全面健康体检，包括一般体格检查（身高、体重、血压、心肺听诊）、辅助检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超（肝、胆、脾）），根据需求可增加胸部X线、骨密度检测、大便潜血试验等项目；2.健康评估：结合体检结果与居民健康史，开展健康风险评估，识别主要健康问题与疾病隐患；3.健康指导：针对老年人健康状况，提供饮食、运动、用药、疾病预防等个性化指导，对慢性病患者纳入对应疾病管理；4.健康随访：对体检中发现的异常结果或慢性病患者，每季度至少进行1次面对面随访，每年不少于4次。（三）服务流程通知老年人参加体检（短信、电话、上门）→实施全面健康体检→完成健康评估报告→提供个性化健康指导→异常结果随访与转诊→录入老年人健康管理系统。（四）服务要求1.体检项目不得随意减少，体检报告及时反馈给老年人及家属；2.对失能、半失能老年人提供上门体检服务；3.65岁及以上老年人健康管理率≥75%，体检表完整率≥85%；4.健康指导内容通俗易懂，符合老年人认知特点。（五）考核指标65岁及以上老年人健康管理率=辖区内接受健康管理的65岁及以上居民数/辖区内65岁及以上居民数×100%；体检表完整率=辖区内填写完整的老年人健康体检表数/辖区内接受体检的65岁及以上居民数×100%；异常结果随访率=辖区内接受随访的异常结果人数/辖区内体检异常结果人数×100%。七、高血压患者健康管理服务（一）服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。（二）服务内容1.筛查：对35岁及以上居民首诊测量血压，每年至少1次免费血压测量；对高血压高危人群（如肥胖、高盐饮食、家族史）每半年测量1次血压；2.确诊患者管理：对确诊的高血压患者，每年至少4次面对面随访，测量血压、评估病情（如头晕、头痛症状），指导用药、饮食限盐（每日≤5g）、运动（每周不少于150分钟中等强度运动）；每年1次较全面的健康体检（同老年人健康体检项目）；3.健康指导：为患者及家属提供高血压防控知识，提升患者自我管理能力。（三）服务流程高血压筛查与确诊→建立高血压患者健康档案→定期面对面随访→年度健康体检→异常情况转诊与跟踪→录入高血压患者管理系统。（四）服务要求1.高血压患者健康档案记录患者血压控制情况、用药史、并发症情况等；2.随访时评估患者血压控制水平（达标：收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg），调整干预方案；3.辖区高血压患者健康管理率≥40%，规范管理率≥60%，血压控制率≥35%；4.与上级医疗机构建立双向转诊机制，对难治性高血压、出现并发症的患者及时转诊。（五）考核指标高血压患者健康管理率=辖区内接受管理的高血压患者数/辖区内确诊的高血压患者数×100%；规范管理率=辖区内按要求完成规范管理的高血压患者数/辖区内接受管理的高血压患者数×100%；血压控制率=辖区内最近1次随访血压达标的患者数/辖区内接受管理的高血压患者数×100%。八、2型糖尿病患者健康管理服务（一）服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。（二）服务内容1.筛查：对35岁及以上居民首诊检测空腹血糖，每年至少1次免费血糖检测；对糖尿病高危人群（如肥胖、糖尿病家族史、高血压患者）每半年检测1次空腹血糖；2.确诊患者管理：对确诊的2型糖尿病患者，每年至少4次面对面随访，测量血糖、体重，评估病情，指导用药、饮食控制（每日热量摄入根据体重计算）、运动（每周不少于150分钟中等强度运动）；每年1次较全面的健康体检（同老年人健康体检项目，增加糖化血红蛋白检测）；3.健康指导：指导患者进行自我血糖监测，提升自我管理能力。（三）服务流程2型糖尿病筛查与确诊→建立糖尿病患者健康档案→定期面对面随访→年度健康体检→异常情况转诊与跟踪→录入糖尿病患者管理系统。（四）服务要求1.糖尿病患者健康档案记录患者血糖控制情况、用药史、并发症情况等；2.随访时检查患者自我血糖监测记录，调整干预方案；3.辖区2型糖尿病患者健康管理率≥35%，规范管理率≥60%，血糖控制率≥30%；4.对血糖控制不佳、出现并发症的患者及时转诊至上级医疗机构。（五）考核指标2型糖尿病患者健康管理率=辖区内接受管理的2型糖尿病患者数/辖区内确诊的2型糖尿病患者数×100%；规范管理率=辖区内按要求完成规范管理的2型糖尿病患者数/辖区内接受管理的2型糖尿病患者数×100%；血糖控制率=辖区内最近1次随访空腹血糖<7.0mmol/L的患者数/辖区内接受管理的2型糖尿病患者数×100%。九、严重精神障碍患者管理服务（一）服务对象辖区内常住的诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）。（二）服务内容1.患者信息管理：发现疑似严重精神障碍患者及时上报至上级精神卫生机构，确诊患者建立健康档案，每年至少1次信息更新；2.随访管理：对病情稳定患者每3个月1次面对面随访；基本稳定患者每2周1次随访，必要时转诊；不稳定患者立即转诊至精神卫生专业机构，2周内随访转诊结果；随访时评估患者危险性等级（0～5级），采取对应干预措施；3.健康体检：每年1次全面健康体检，包括一般体格检查、血常规、肝功能、心电图等；4.健康指导：为患者及家属提供疾病护理、用药指导、心理支持等服务，提升家属照护能力。（三）服务流程患者发现与确诊→建立严重精神障碍患者健康档案→分类开展随访管理→年度健康体检→应急处置与双向转诊→录入严重精神障碍患者管理系统。（四）服务要求1.患者管理档案包含患者病情、治疗方案、随访记录、危险性评估结果等；2.与精神卫生专业机构建立双向转诊机制，确保患者及时救治；3.严重精神障碍患者在册管理率≥80%，规范管理率≥70%，病情稳定率≥60%；4.随访时做好自身防护，必要时联系社区民警协同开展。（五）考核指标严重精神障碍患者在册管理率=辖区内在册管理的严重精神障碍患者数/辖区内确诊的严重精神障碍患者数×100%；规范管理率=辖区内按要求完成规范管理的患者数/辖区内在册管理的患者数×100%；病情稳定率=辖区内最近1次随访病情稳定的患者数/辖区内在册管理的患者数×100%。十、肺结核患者健康管理服务（一）服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者。（二）服务内容1.筛查与转诊：对疑似肺结核患者（如咳嗽、咳痰≥2周者）及时转诊至定点医疗机构，3天内追踪转诊结果；2.随访管理：对确诊并接受治疗的肺结核患者，在治疗期间每1～2周进行1次面对面随访，了解服药情况，评估治疗效果，指导家庭防护（如开窗通风、分餐制）；3.结案管理：患者完成疗程后，协助定点医疗机构进行疗效评估，完成结案记录；4.密切接触者筛查：对患者的密切接触者进行免费胸部X线或痰涂片检查，发现疑似患者及时转诊。（三）服务流程疑似患者转诊与追踪→确诊患者建档与管理→服药随访与督导→结案评估与记录→密切接触者筛查。（四）服务要求1.肺结核患者管理档案记录治疗方案、服药依从性、痰检结果等；2.督导患者规律服药，服药依从性≥90%；3.肺结核患者管理率≥90%，规则服药率≥90%，治愈率≥85%；4.与结核病定点医疗机构建立信息互通机制，实时掌握患者治疗情况。（五）考核指标肺结核患者转诊率=辖区内转诊的疑似肺结核患者数/辖区内发现的疑似肺结核患者数×100%；患者管理率=辖区内接受管理的确诊肺结核患者数/辖区内确诊的常住肺结核患者数×100%；规则服药率=辖区内按要求规则服药的患者数/辖区内接受管理的肺结核患者数×100%。十一、中医药健康管理服务（一）服务对象辖区内65岁及以上常住居民和0～36月龄儿童。（二）服务内容1.老年人中医药健康管理：每年1次中医药健康状态评估，采用《老年人中医药健康管理服务记录表》判定中医体质类型（9种），根据体质类型提供个性化中医药养生指导，包括饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位按摩等；2.0～36月龄儿童中医药健康管理：在6、12、18、24、30、36月龄时，分别进行中医药健康指导，包括中医饮食喂养指导、起居调摄、穴位按摩（如捏脊、摩腹、按揉足三里）等。（三）服务流程确定服务对象→开展中医药健康状态评估→提供个性化中医药指导→记录服务内容并录入系统→年终评估服务效果。（四）服务要求1.评估采用国家统一的表单与方法，服务人员具备中医药基本知识与技能；2.指导内容符合中医理论，通俗易懂，适合老年人与儿童特点；3.65岁及以上老年人中医药健康管理率≥70%，0～36月龄儿童中医药健康管理率≥80%；4.中医药健康管理与其他基本公共卫生服务项目相结合，提升服务连续性。（五）考核指标65岁及以上老年人中医药健康管理率=辖区内接受中医药健康管理的65岁及以上居民数/辖区内65岁及以上居民数×100%；0～36月龄儿童中医药健康管理率=辖区内接受中医药健康管理的0～36月龄儿童数/辖区内0～36月龄儿童数×100%；指导内容合格率=辖区内接受规范中医药指导的服务对象数/辖区内接受中医药健康管理的服务对象数×100%。十二、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务（一）服务对象辖区内所有常住居民及相关单位。（二）服务内容1.传染病疫情监测：发现法定传染病患者、疑似患者、病原携带者，严格按照报告时限上报（甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病2小时内报告，其他乙类、丙类传染病24小时内报告）；2.突发公共卫生事件处理：发现突发公共卫生事件相关信息（如食物中毒、群体性不明原因疾病），立即上报至上级疾控机构，协助开展现场处置、采样、流行病学调查、密切接触者管理等工作；3.密切接触者管理：协助对传染病密切接触者进行追踪、医学观察（如居家隔离），提供健康指导；4.健康宣传：开展传染病防控知识宣传，提升居民防控意识与自我保护能力。（三）服务流程传染病/突发公共卫生事件发现与识别→及时上报至上级疾控机构→协助专业机构开展处置工作→密切接触者管理与健康指导→记录处置过程与结果→年终总结评估。（四）服务要求1.落实疫情报告责任人，熟悉报告流程与时限；2.协助开展处置工作时做好个人防护，记录完整；3.传染病疫情报告及时率100%，突发公共卫生事件报告及时率100%；4.对密切接触者的追踪到位率≥95%。（五）考核指标传染病疫情报