医保政策知识竞赛题库(含答案)

医保政策知识竞赛题库(含答案)1.我国基本医疗保险制度体系的主体框架是（）。A.城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助B.公费医疗、劳保医疗、合作医疗C.基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险D.社会医疗保险、私人医疗保险、互助医疗保险答案：A2.根据现行政策，职工医保参保人退休后，若要继续享受基本医疗保险待遇，需满足的最低缴费年限要求通常是（）。A.累计缴费满15年B.累计缴费满20年C.累计缴费满25年D.由各省（区、市）自行规定，一般要求男满25-30年，女满20-25年答案：D3.城乡居民基本医疗保险的集中参保缴费期一般设定在（）。A.每年1月1日至3月31日B.每年9月1日至12月31日C.每年7月1日至9月30日D.全年任何时间均可答案：B4.参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按规定由基本医疗保险基金支付的部分称为（）。A.自付费用B.自费费用C.统筹基金支付费用D.个人账户支付费用答案：C5.以下关于医保个人账户的说法，错误的是（）。A.职工医保参保人员个人账户资金可用于支付在定点医疗机构发生的个人负担的医疗费用B.个人账户资金可以家庭成员共济使用C.城乡居民医保参保人员普遍设立个人账户D.个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承答案：C6.国家组织药品集中采购（简称“集采”）的主要政策目标是（）。A.增加药品生产企业利润B.以量换价，减轻群众药费负担C.减少医院用药品种D.提高进口药品比例答案：B7.参保人员因急诊、抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金的处理方式是（）。A.一律不予支付B.按正常比例报销C.经审核符合急诊、抢救标准的，可按参保地规定支付D.只能使用个人账户支付答案：C8.医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医保、大病保险报销后，对政策范围内个人自付部分，由医疗救助基金按规定给予（）。A.全额支付B.定额补助C.不予支付D.按比例救助答案：D9.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，以下哪类药品不能纳入《基本医疗保险药品目录》？（）A.预防性疫苗B.主要起滋补作用的药品C.临床诊疗必需、安全有效、价格合理的药品D.国家免疫规划疫苗答案：B10.跨省异地就医住院费用直接结算执行的政策原则是（）。A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、就医地管理D.参保地目录、就医地政策、参保地管理答案：A11.以下关于大病保险的说法，正确的有（）。A.其保障对象是全体基本医疗保险参保人B.资金来源于基本医疗保险基金C.对参保人发生的高额医疗费用给予进一步保障D.起付标准通常不高于统筹地区居民人均可支配收入的50%E.对特困人员、低保对象等困难群体有倾斜支付政策答案：A,B,C,D,E12.下列哪些医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费、健康体检的费用答案：A,B,C,D,E13.医保定点医药机构为参保人员提供服务时，必须遵守的规定包括（）。A.核验参保人员医保有效凭证B.执行实名就医和购药管理规定C.提供合理、必要的医药服务D.按照诊疗规范提供医疗服务E.如实上传医疗费用明细信息答案：A,B,C,D,E14.国家建立基本医疗保险制度的“保基本”原则，主要体现在（）。A.保障水平与经济社会发展水平相适应B.基金以收定支，收支平衡，略有结余C.重点保障参保人员的基本医疗需求D.覆盖全民，人人享有E.逐步提高保障水平，最终实现免费医疗答案：A,B,C15.医保电子凭证具有以下哪些特点？（）A.由国家医保信息平台统一生成B.一人一码，全国通用C.安全可靠，实名实人认证D.可应用于医保查询、参保登记、报销支付等场景E.完全取代实体社会保障卡答案：A,B,C,D16.我国基本医疗保险制度坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的__________原则。答案：基金筹资17.参保人员在定点零售药店购买药品时，需持定点医疗机构开具的__________，方可按规定由医保基金支付相关费用。答案：外配处方18.基本医疗保险的“三大目录”是指__________目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录。答案：药品19.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，其中用人单位缴费率一般为职工工资总额的__________左右，职工缴费率为本人工资收入的2%。答案：6%20.参保人员在一个自然年度内发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险__________的部分，由大病保险按规定支付。答案：起付标准21.欺诈骗取医疗保障基金的行为，将面临退回骗取的医保基金、处以罚款、暂停联网结算、解除服务协议等处理，构成犯罪的，依法追究__________。答案：刑事责任22.城乡居民医保实行__________缴费与政府补助相结合的筹资方式。答案：个人23.“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制，主要针对参加城乡居民基本医疗保险的“两病”患者，在定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，由统筹基金按规定比例支付，政策范围内支付比例可达__________以上。答案：50%24.简述我国多层次医疗保障体系的主要构成部分及其功能定位。答案：我国多层次医疗保障体系主要包括：第一层是基本医疗保险，包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，发挥主体保障作用，覆盖全民，保障基本医疗需求。第二层是补充医疗保险，包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等，对参保人发生的高额医疗费用给予进一步保障。第三层是医疗救助，对符合条件的困难群众给予参保资助和直接费用救助，发挥托底保障作用。此外，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展，满足人民群众多元化医疗保障需求。25.什么是医保支付方式改革中的按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费？简述其核心要义。答案：DRG付费和DIP付费都是基于大数据的住院费用医保支付方式。DRG付费是将住院患者按疾病诊断、治疗方式、病情严重程度、资源消耗程度等因素分入若干诊断组进行管理，医保基金以组为单位打包确定支付标准。DIP付费是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准。两者的核心要义都是通过打包付费，将药品、耗材、检查检验等从医院的收入转化为成本，激励医院主动规范诊疗行为、控制成本、提高效率，从而遏制医疗费用不合理增长，促进医疗资源合理配置。26.简述参保人员办理跨省异地就医直接结算备案的主要渠道和注意事项。答案：主要渠道包括：（1）线上渠道：通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地医保部门指定的线上渠道办理。（2）线下渠道：到参保地医保经办机构服务窗口办理。注意事项包括：（1）备案前需确认本人参保状态正常。（2）备案时需选择就医地，备案到就医地省或地市。（3）备案类型包括异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊等，需根据实际情况选择并提供相应材料（如居住证、工作证明等）。（4）备案生效后，在就医地已开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构，可持医保电子凭证或社会保障卡直接结算住院费用，部分省市支持普通门诊和门诊慢特病费用直接结算。（5）备案长期有效，如需变更或注销，需通过原渠道办理。27.请阐述医保基金监管中“飞行检查”的含义、特点及其作用。答案：“飞行检查”是指医疗保障部门对定点医药机构进行的不预先告知的现场监督检查。其特点是：突击性、独立性、高效性。检查组成员在检查前不确定，检查地点、时间不预先通知，直接奔赴现场开展检查。主要作用包括：（1）有效发现隐匿性、深层次的违法违规问题，避免因提前通知导致证据被隐匿或销毁。（2）形成强大震慑，督促定点医药机构时刻规范服务行为，不敢、不能、不想骗保。（3）提升监管的公正性和权威性，减少地方干扰。（4）通过公开曝光典型案例，发挥警示教育作用，强化全社会维护医保基金安全的意识。28.案例分析：某市退休职工王先生（职工医保参保人），因患冠心病在某三级甲等定点医院住院治疗，总医疗费用为85000元。该市职工医保政策规定：三级医院起付线为1200元，年度内政策范围内医疗费用在起付线以上至10万元的部分，统筹基金支付比例为85%。本次住院费用中，完全自费的药品和项目费用为5000元，乙类药品和项目先行自付比例为10%，涉及费用为20000元。假设王先生本年度首次住院，且未使用大病保险等其他保障。请计算：（1）本次住院政策范围内医疗费用是多少？（2）本次住院基本医疗保险统筹基金支付金额是多少？（3）王先生个人需要承担的总费用是多少？答案：（1）计算政策范围内医疗费用：总费用85000元完全自费费用5000元=80000元（此为扣除自费后的费用）。乙类费用20000元需先行自付10%，即2000010%=2000元，这部分也属于个人负担。乙类费用20000元需先行自付10%，即2000010%=2000元，这部分也属于个人负担。因此，纳入医保报销范围（即政策范围内）的费用为：80000元2000元=78000元。（2）计算统筹基金支付金额：先扣除起付线：78000元1200元=76800元。统筹基金支付比例85%，则支付金额为：76800元85%=65280元。统筹基金支付比例85%，则支付金额为：76800元85%=65280元。（3）计算王先生个人承担总费用：个人承担费用包括：a.完全自费费用：5000元b.乙类先行自付费用：2000元c.起付线费用：1200元d.政策范围内按比例自付部分：76800元(185%)=76800元15%=11520元d.政策范围内按比例自付部分：76800元(185%)=76800元15%=11520元个人承担总费用=5000+2000+1200+11520=19720元。（验证：总费用85000元统筹支付65280元=19720元。）29.论述题：结合当前人口老龄化、疾病谱变化以及医疗技术进步等背景，论述我国基本医疗保险制度面临的挑战，并提出相应的改革与发展建议。答案：面临的挑战主要包括：（1）基金可持续压力增大：老龄化加剧导致参保人员结构变化，缴费人群相对缩小，退休人群扩大，医疗需求刚性增长，基金支出压力持续增加。（2）医疗费用不合理增长风险：新技术、新药品、新耗材广泛应用，在提升疗效的同时也推高了医疗成本；部分医疗机构仍存在过度医疗行为。（3）保障水平与群众期待有差距：重特大疾病、罕见病患者的个人负担仍然较重；门诊保障相对薄弱，特别是对慢性病、常见病的长期门诊用药保障需加强。（4）制度协同与治理能力有待提升：多层次医疗保障体系衔接不够紧密；医保支付方式改革需深化；基金监管形势依然严峻；医保管理服务精细化水平有待提高。改革与发展建议：（1）完善筹资与待遇调整机制：研究建立与经济社会发展水平、居民人均可支配收入、基金承受能力相适应的筹资动态调整机制；稳步提高基本医保待遇水平，重点加强门诊共济保障，改革职工医保个人账户。（2）深化支付方式改革：全面推行以DRG/DIP为主的多元复合式支付方式改革，引导医疗资源合理配置，控制成本，提升质量。（3）加强基金监管：构建全方位、多层次、立体化的监管体系，持续打击欺诈骗保，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。（4）推进“三医联动”改革：协同推进医疗服务体系、药品供应保障体系改革，促进分级诊疗，规范诊疗行为，优化医药服务供给。（5）提升医保公共管理服务效能：推动医保数字化转型，拓展医保电子凭证应用；优化异地就医直接结算服务；完善医保谈判药品“双通道”管理机制，提高药品可及性。（6）促进多层次医疗保障有序衔接：厘清各层次保障功能边界，鼓励发展商业健康保险，发挥慈善医疗救助作用，满足多元化需求。30.综合应用题：某市医保局计划对当地定点零售药店开展专项治理行动，重点打击使用医保卡套取现金、串换药品、为非定点医药机构代刷医保卡等违规行为。作为医保局工作人员，请你设计一份专项治理工作方案的核心要点。答案：专项治理工作方案核心要点应包括：一、工作目标：明确通过专项治理，查处一批典型案件，曝光一批违规机构，形成有效震慑，规范定点零售药店服务行为，维护医保基金安全。二、治理范围与重点：全市所有医保定点零售药店。重点打击：（1）利用医保卡（或医保电子凭证）销售日用品、食品等非医疗物品，或套取现金。（2）串换药品、耗材、物品，将医保基金不予支付的物品串换为可支付项目进行结算。（3）为非定点医药机构、暂停协议机构提供医保费用结算。（4）伪造、变造处方或购药凭证。（5）收集、滞留参保人医保凭证，空刷、盗刷医保基金等行为。三、工作步骤与时间安排：1.自查自纠阶段：下发通知，要求各定点药店对照重点问题全面自查，主动整改并上报情况。2.集中检查阶段：组织专项检查组，采取现场检查、数据筛查（利用医保智能监控系统分析异常刷卡数据）、暗访调查、接受举报等