《精神卫生中心规范化建设评分细则》

《精神卫生中心规范化建设评分细则》一、总则本评分细则适用于各级精神卫生中心（含独立设置精神病医院）规范化建设达标评估，总分为1000分，评分采用扣分制，扣完对应项分值为止，不出现负分。评估结果分为三个等级：总分≥900分为优秀，750分≤总分＜900分为合格，总分＜750分为不达标。评分采取实地核查、资料抽查、病案评审、人员访谈、满意度测评结合的方式开展，具体指标及评分标准如下：二、具体评分指标（一）功能定位与基础条件（150分）二级指标分值三级指标评分标准1.1功能定位201.1.1职能定位符合区域精神卫生规划，明确承担辖区精神医疗、防治、康复、公共卫生技术指导四大核心职能，得10分；定位偏离核心职能扣5分，未纳入区域卫生规划不得分1.1.2体系衔接纳入医联体/对口帮扶体系，明确承担基层精神卫生能力提升、双向转诊任务，得10分；未纳入体系不得分，未落实基层帮扶任务扣5分1.2床位配置301.2.1床位规模设区市级精神卫生中心：常住人口＜300万的床位≥150张，300万≤常住人口＜500万的床位≥300张，常住人口≥500万的床位≥450张；县级精神卫生中心床位≥50张，符合要求得15分，每低于标准10%扣3分，扣完为止1.2.2单元面积配置精神病区每床净使用面积≥6㎡，开放病区每床≥8㎡，病房卫生间面积≥2㎡，抽查3个病区，全部符合得10分，每发现1个病区不符合要求扣2分，扣完为止1.2.3应急床位预留预留≥10%总床位用于流浪乞讨、肇事肇祸等突发公共事件应急收治，得5分，预留比例不足5%不得分，5%≤预留＜10%扣2分1.3业务用房配置401.3.1面积占比业务用房面积占总建筑面积比例≥85%，得10分，每低5个百分点扣2分，扣完为止1.3.2门诊设置设置精神科普通门诊、24小时急诊、心理治疗门诊、睡眠门诊、老年精神科门诊、儿童青少年精神科门诊，全部设置齐全得15分，缺1个门诊扣2分，未设置急诊不得分1.3.3住院分区按病情封闭/半开放/开放分区，按服务人群分为普通精神科、老年精神科、儿童精神科、心身疾病科、物质依赖科分区，分区齐全得10分，缺1类分区扣3分，扣完为止1.3.4公共卫生功能区设置独立的严重精神障碍管理项目办公室、基层技术指导办公室、健康教育室，功能区域满足工作需求得5分，缺1个功能区扣2分1.4设备设施配置401.4.1常规诊疗设备配齐心电图、DR/CT、彩色超声、常规检验、生化检测设备，符合二级以上综合医院基本配置标准，得15分，缺1台核心设备扣3分，扣完为止1.4.2精神科专用设备配齐无抽搐电休克（MECT）治疗设备、多导睡眠监测仪、标准化心理测评系统、脑电地形图仪、生物反馈治疗仪、经颅磁刺激治疗仪，全部配齐得15分，缺1台设备扣3分，未配置MECT不得分1.4.3康复专用设备配齐生活技能训练、社会功能训练、工娱治疗、职业康复训练器材，满足不同人群康复需求，得10分，器材缺项比例超过30%扣5分，无专用康复设备不得分1.5环境与安全防护201.5.1环境防护病区符合无障碍要求，防滑、防碰撞、防坠楼防护设施到位，所有窗户、阳台等危险区域安装合格防护装置，得10分，每发现1处安全隐患扣2分，扣完为止1.5.2安防系统实现全院区24小时视频监控覆盖，无监控死角，门禁系统符合分级管理要求，封闭病区实现全封闭门禁管理，得6分，每发现1处监控死角扣1分，门禁管理不合格扣3分1.5.3应急器材按要求配备应急处置、防暴器材，定点存放、定期检查，得4分，缺1类器材扣2分，未定期检查扣2分二级指标分值三级指标评分标准2.1行政与党建管理252.1.1领导体制落实党委领导下的院长负责制，党组织设置健全，“三重一大”决策制度执行规范，得10分，领导体制不符合要求扣5分，决策程序不规范扣5分2.1.2管理体系建立清晰的院科两级管理体系，各部门岗位职责明确，分工无交叉遗漏，得8分，职责模糊不清扣3-8分2.1.3公共卫生任务完成年度完成卫生健康行政部门下达的所有公共卫生任务，年度考核合格，得7分，年度考核不合格不得分，未完成核心任务扣4分2.2专项管理组织302.2.1质量管理部门设置独立的医疗质量管理部门，每百张开放床位配备≥1名专职医疗质量管理人员，得10分，未设置独立部门不得分，人员数量不足扣5分2.2.2专项管理委员会成立医疗质量、药事管理、医院感染管理、护理质量、安全生产、医学伦理6个专项管理委员会，每季度开展1次活动，有完整记录，得12分，缺1个委员会扣2分，少1次活动扣1分，扣完为止2.2.3伦理审查落实医学伦理委员会常态化开展约束隔离、精神科手术、临床科研、特殊诊疗的伦理审查，得8分，未开展专项伦理审查不得分，缺1类审查扣2分2.3核心制度建设402.3.1通用医疗核心制度落实18项国家医疗核心制度，有完整的制度文本，得20分，缺1项制度扣1分，扣完为止2.3.2精神科专科核心制度制定自杀风险评估、出走风险评估、约束隔离使用、严重精神障碍应急处置、精神药物不良反应监测5项专科核心制度，制度健全可执行，得15分，缺1项制度扣3分，扣完为止2.3.3制度监督考核每年开展至少2次全员制度落实督查，有考核、有问题、有整改记录，得5分，未开展督查不得分，缺1次督查扣3分2.4应急管理252.4.1应急预案体系制定突发公共卫生事件心理援助、大规模肇事肇祸患者收治、院内突发安全事件（自杀、伤人、猝死）3类专项应急预案，预案齐全得9分，缺1项预案扣3分2.4.2应急演练每年开展至少2次应急演练，有演练记录、效果评估、改进方案，得8分，缺1次演练扣4分，无评估改进记录扣4分2.4.3应急备勤预留不少于总床位5%的应急备勤床位，建立24小时应急备勤队伍，待命制度落实，得8分，未预留应急床位不得分，未落实备勤制度扣4分二级指标分值三级指标评分标准3.1门诊医疗质量403.1.1首诊管理首诊医师均具备精神科执业资质，首诊病历合格率≥95%，病历包含完整精神状况检查、风险评估内容，得15分，合格率每降5%扣3分，发现1名无资质医师执业扣2分，扣完为止3.1.2门诊风险评估所有初诊患者均开展自杀、自伤、伤人、出走风险评估，分级标识清晰、有记录，得12分，发现1例未评估扣2分，无分级标识扣1分，扣完为止3.1.3疑难病例讨论每月开展至少1次门诊疑难病例讨论，有完整讨论记录，得8分，缺1次讨论扣2分，无记录不得分3.1.4急诊管理精神科急诊24小时开放，有专职医师值班，可承接急性精神障碍患者急诊处置，得5分，未24小时开放不得分，无专职医师值班扣3分3.2住院医疗质量803.2.1新人院查房要求新入院患者48小时内完成主治医师查房，72小时内完成副主任及以上医师查房，记录包含精神检查、风险评估、诊断鉴别、治疗方案，全部符合要求得15分，每发现1例超时限查房扣2分，记录缺1项内容扣1分，扣完为止3.2.2三级查房频次主任/副主任医师每周至少查房2次，主治医师每周至少查房3次，住院医师每日查房1次，危重患者每日至少2次查房，符合频次要求得12分，每发现1个科室频次不达标扣2分，1次漏查房扣1分，扣完为止3.2.3诊断质量出院诊断符合率≥95%，得10分，每降1%扣1分，低于90%不得分3.2.4风险分层管理住院患者每周至少开展1次自杀、伤人、出走、噎食、跌倒风险评估，病情变化随时评估，根据风险等级落实对应防护措施，得15分，每发现1例未按要求评估扣1分，评估后未落实防护措施扣2分，扣完为止3.2.5约束隔离规范严格掌握约束隔离适应症，使用前有评估、有医嘱、有监护人告知，每2小时观察记录1次，连续使用不超过12小时，延长使用需科主任审批，解除后有效果评估，符合规范得20分，发现1例无医嘱扣3分，无评估记录扣2分，超时限未审批扣2分，发生约束相关不良事件每起扣5分，扣完为止3.2.6病案质量出院病案甲级率≥90%，无丙级病案，得8分，甲级率每降2%扣1分，发现1例丙级病案扣2分，扣完为止3.3护理质量管理453.3.1护理分级根据病情和风险等级确定护理级别，标识清晰，措施匹配，得10分，分级不符每发现1例扣1分，扣完为止3.3.2专科护理制度落实防自杀、防走失、防伤人、防噎食、防跌倒5项专科护理安全制度，得12分，缺1项制度扣3分，落实不到位每项扣2分，扣完为止3.3.3重点环节管理新入院患者、夜间、节假日排班到位，重点患者落实床头交接班，得8分，发现1次排班不到位扣2分，交接班漏项扣1分，扣完为止3.3.4不良事件报告落实护理不良事件主动报告制度，每百张床位每年报告不少于4例，有分析整改记录，得10分，每少1例扣2分，无分析整改扣5分3.3.5基础护理住院患者无非预期压疮，得5分，发生1例非预期压疮扣5分3.4药事管理353.4.1麻精药品管理符合《麻醉药品和精神药品管理条例》要求，落实专柜双人双锁、专用账册，一类精神药品处方保存3年、二类保存2年，得10分，1项不符合要求扣3分，发生麻精药品流失不得分3.4.2药物治疗规范用药前签署知情同意书，完成血常规、肝肾功能、心电图基线检查，根据体重、病情调整用药剂量，得10分，每发现1例无知情同意扣1分，无基线检查扣1分，扣完为止3.4.3不良反应监测每季度汇总分析精神药物不良反应，按要求上报国家不良反应监测系统，得8分，未开展监测不得分，未按要求上报扣5分3.4.4抗菌药物管理抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下，得7分，每超5DDDs扣2分，扣完为止3.5医院感染管理303.5.1重点部门消毒MECT治疗室、手术室、检验科、内镜室消毒符合规范，空气、物表检测合格，得10分，1项不合格扣2分，发生院感暴发不得分3.5.2病区环境卫生住院病区餐具、被褥定期消毒，浴室厕所清洁无异味，抽查合格得8分，1处不合格扣2分，扣完为止3.5.3医疗废物处置医疗废物分类处置符合要求，锐器、传染性废物处置规范，得7分，1处分类不合格扣2分，扣完为止3.5.4手卫生管理医务人员手卫生依从性≥95%，得5分，每降5%扣1分，扣完为止3.6医疗安全管理203.6.1不良事件报告落实非处罚性医疗不良事件主动报告制度，每百张床位每年报告不少于6例，得8分，每少1例扣1.5分，扣完为止3.6.2纠纷防范定期分析医疗纠纷原因，落实整改措施，得6分，未开展年度分析不得分，无整改措施扣3分3.6.3风险分担按要求购买医疗责任保险，得6分，未购买不得分二级指标分值三级指标评分标准4.1严重精神障碍管理604.1.1人员配置设置专门项目管理部门，辖区每10万常住人口配备不少于1名专职管理人员，得15分，每少0.5名专职人员扣3分，未设置专门部门不得分4.1.2患者检出辖区在册严重精神障碍患者检出率≥4‰，符合国家要求，得12分，每降0.1‰扣1分，扣完为止4.1.3规范管理患者规范管理率≥80%，规律服药率≥60%，年度重大肇事肇祸事件发生率控制在0.1‰以下，得18分，规范管理率每降1%扣1分，规律服药率每降1%扣1分，发生1起重大肇事肇祸事件扣10分，扣完为止4.1.4政策落实落实免费服药、应急住院补助政策，流程规范，资金管理合规，得15分，政策未落实不得分，资金管理不合规扣5-10分4.2精神康复服务404.2.1康复体系建立住院康复-门诊康复-社区延续康复一体化服务链条，三类服务全覆盖，得10分，缺1类服务扣4分，扣完为止4.2.2个性化康复100%住院患者制定个性化康复计划，开展生活技能、社会交往、职业康复训练，得12分，每发现1例无康复计划扣1分，缺1类训练扣2分，扣完为止4.2.3社区指导与辖区社区精神康复机构建立对口指导机制，每月至少开展1次现场技术指导，得10分，未建立机制不得分，每少1次指导扣2分，扣完为止4.2.4康复评估每半年对康复患者开展1次康复效果评估，根据评估调整康复方案，得8分，未开展评估不得分，每缺10%评估扣1分，扣完为止4.3常见精神障碍与心理健康服务404.3.1专病诊疗开设抑郁、焦虑、睡眠障碍、阿尔茨海默病、注意缺陷多动障碍、孤独症6类常见精神障碍专病门诊，得10分，缺1个门诊扣2分，扣完为止4.3.2心理治疗规范设置独立私密的心理治疗/咨询室，每例个案有完整的治疗记录，隐私保护到位，得12分，未设置独立治疗室不得分，每发现1例记录不合格扣1分，扣完为止4.3.3心理应急援助组建专职心理援助队伍，可承接突发公共事件心理援助任务，服从调派，得8分，未组建队伍不得分，不服从调派不得分4.3.4特殊人群服务针对孕产妇、老年人、儿童青少年、残疾人、流动人口五类人群开展针对性心理健康服务，有工作方案，得10分，缺1类人群服务扣2分，无方案不得分4.4基层技术指导354.4.1基层督导每年对辖区所有基层医疗卫生机构开展至少4次严重精神障碍管理全覆盖督导，得12分，缺1次督导扣3分，覆盖率每降10%扣2分，扣完为止4.4.2基层培训每年对基层医务人员开展精神卫生专业培训，每人每年培训不少于8学时，培训覆盖率≥90%，得12分，覆盖率每降10%扣2分，学时不足每人扣0.5分，扣完为止4.4.3转诊通道建立基层疑难病例会诊转诊绿色通道，24小时内接收基层转诊患者，得11分，未开通绿色通道不得分，每出现1例转诊不及时扣2分，扣完为止4.5健康教育与科普254.5.1公众宣传每年开展不少于4次进社区、进学校、进企业、进农村的精神卫生科普宣传活动，得10分，缺1次活动扣3分，扣完为止4.5.2宣传阵地医院门诊、病区设置固定科普宣传栏，每年更新内容不少于4次，得8分，未设置宣传栏不得分，少更新1次扣2分，扣完为止4.5.3科普创作每年创作不少于2种原创科普作品（图文、短视频等），得7分，少1种扣3.5分二级指标分值三级指标评分标准5.1人员配置405.1.1医护配比每开放床配备≥0.4名卫生技术人员，其中精神科执业（助理）医师≥0.15名/床，注册护士≥0.25名/床，全部符合得20分，卫生技术人员占比每降5个百分点扣2分，医师每降1个百分点扣1分，护士每降1个百分点扣1分，扣完为止5.1.2专科人员每百张开放床位配备≥2名心理治疗师、≥2名康复治疗师、≥1名社会工作者，得12分，缺1类岗位扣4分，每少0.5名人员扣2分，扣完为止5.1.3公共卫生人员公共卫生专业人员占全院卫生技术人员比例≥5%，得8分，每降1个百分点扣2分，扣完为止5.2培训与继续教育355.2.1执业资质要求所有精神科医师均取得精神科执业范围，新入职医师3年内完成精神科岗位培训，得12分，发现1名医师未取得精神科执业范围扣3分，未培训扣2分，扣完为止5.2.2继续教育达标卫生技术人员年度继续教育学分达标率≥95%，得10分，每降5个百分点扣1分，扣完为止5.2.3骨干培养制定年度人才培养计划，每年选送不少于5%的业务骨干到上级机构进修学习，得8分，无培养计划不得分，进修比例每降1%扣2分，扣完为止5.2.4院内学习每周开展至少1次院内业务学习，有记录，得5分，缺1次学习扣0.5分，扣完为止5.3激励与保障255.3.1岗位津贴按国家规定落实精神卫生工作人员岗位津贴，发放及时足额，不克扣挪用，得10分，未落实不得分，发放不到位扣5分5.3.2职业防护建立职业安全防护制度，为工作人员提供职业暴露防护、定期健康体检、心理健康评估，购买职业伤害保险，得8分，缺1项措施扣2分，扣完为止5.3.3职称倾斜精神科高级职称岗位比例不低于同级综合医院平均水平，得7分，比例低于标准扣3-7分二级指标分值三级指标评分标准6.1信息系统建设406.1.1基础信息系统HIS、EMR、LIS、PACS系统全覆盖，电子病历评级不低于三级，得15分，缺1个系统扣3分，评级每低一级扣5分，扣完为止6.1.2专科信息模块设置严重精神障碍管理、心理测评、康复管理、风险评估专科模块，可与国家严重精神障碍信息系统对接实现数据实时交换，得15分，缺1个模块扣3分，无法对接不得分6.1.3病历电子化100%住院病历实现电子化，门诊病历电子化率≥90%，得10分，每降5个百分点扣1分，扣完为止6.2信息安全与管理406.2.1等级保护落实网络安全等级保护要求，达到三级等保标准，数据定期备份，有容灾备份系统，得12分，未达标不得分，未定期备份扣5分6.2.2隐私保护患者信息设置分级权限管理，非授权人员无法查阅患者信息，得10分，发现1例权限管理不到位扣2分，发生信息泄露事件不得分6.2.3数据上报按要求上报各类精神卫生统计数据，上报准确率、及时率均为100%，得10分，迟报1次扣2分，错报1次扣2分，扣完为止6.2.4数据应用定期利用信息数据开展医疗质量、公共卫生工作分析，支撑决策优化，得8分，未开展分析不得分二级指标分值三级指标评分标准7.1行风建设307.1.1医德考评落实医务人员医德考评制度，考评全