慢性病随访管理题库（含答案）

慢性病随访管理题库（含答案）一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，对辖区内确诊的常住原发性高血压患者，每年至少提供（）次面对面随访。A.2B.3C.4D.62.成人正常血压的定义是指收缩压和舒张压分别低于（）。A.130mmHg和80mmHgB.140mmHg和90mmHgC.120mmHg和80mmHgD.135mmHg和85mmHg3.在高血压患者随访服务中，若患者此次随访血压控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，则预约下一次随访的时间一般为（）。A.1周后B.2周后C.1个月后D.3个月后4.诊断糖尿病的经典标准是空腹血糖≥（）mmol/L，和/或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。A.5.6B.6.1C.7.0D.7.85.体质指数（BMI）的计算公式是（）。A.体重(kg)/身高B.体重(kg)/身高²(m²)C.体重/身高²D.体重/身高6.对于2型糖尿病患者，建议其空腹血糖控制目标值为（）。A.<5.0mmol/LB.<6.0mmol/LC.<7.0mmol/LD.<8.0mmol/L7.在慢性病随访中，询问患者吸烟情况时，"日吸烟量"的计算单位通常是（）。A.包B.支C.克D.盒8.高血压患者出现以下哪种情况时，建议立即转诊？（）A.收缩压145mmHg，舒张压90mmHgB.出现视力模糊、头痛、呕吐且血压急剧升高C.偶尔忘记服药一次D.轻微脚踝水肿9.糖尿病患者随访时，进行足背动脉搏动检查的主要目的是为了筛查（）。A.糖尿病肾病B.糖尿病视网膜病变C.糖尿病足D.糖尿病神经病变10.按照《中国居民膳食指南（2022）》，建议成年人每日食盐摄入量不超过（）克。A.5B.6C.8D.1011.下列哪项不属于高血压患者随访的必查体格检查项目？（）A.血压B.体重C.心率D.肺部听诊（除非有相关症状）12.对于确诊的2型糖尿病患者，每年至少应进行（）次较全面的健康检查。A.1B.2C.3D.413.在随访记录表中，"服药依从性"通常分为几个等级？（）A.2个：规律、不规则B.3个：规律、间断、不服药C.4个：完全依从、部分依从、不依从、拒绝服药D.3个：好、中、差14.男性腰围≥（）cm，女性腰围≥（）cm，可判定为中心性肥胖。A.85，80B.90，85C.95，90D.100，9015.糖化血红蛋白（HbA1c）反映的是患者过去（）个月的平均血糖水平。A.1~2B.2~3C.3~4D.6~816.高血压患者伴左心室肥厚，属于心血管风险分层中的（）。A.低危B.中危C.高危D.很高危17.在慢性病管理中，对于依从性差的患者，最有效的干预措施通常是（）。A.增加药物剂量B.更换昂贵药物C.健康教育+行为干预+心理支持D.严厉批评18.65岁及以上老年人，其血压控制目标值可适当放宽，一般建议低于（）。A.130/80mmHgB.140/90mmHgC.150/90mmHgD.160/100mmHg19.随访时发现糖尿病患者出现心悸、出汗、手抖、饥饿感，最可能的情况是（）。A.低血糖反应B.高血糖高渗状态C.糖尿病酮症酸中毒D.心绞痛发作20.下列哪项指标是评估糖尿病肾病早期损伤的敏感指标？（）A.血肌酐B.血尿素氮C.尿微量白蛋白D.尿蛋白21.某高血压患者，平时血压160/100mmHg，吸烟，无其他危险因素。其心血管风险分层为（）。A.低危B.中危C.高危D.很高危22.生活方式指导中，建议成年人每周进行至少（）分钟的中等强度有氧运动。A.60B.90C.150D.30023.2型糖尿病的主要病理生理基础是（）。A.胰岛素绝对缺乏B.胰岛素抵抗伴胰岛素相对分泌不足C.胰岛素受体基因突变D.自身免疫破坏胰岛β细胞24.在随访记录中，若患者同时患有高血压和2型糖尿病，其饮食建议应优先考虑（）。A.低盐饮食B.低脂饮食C.低盐低脂糖尿病饮食D.高蛋白饮食25.随访发现高血压患者血钾偏低，且伴有低醛固酮，应询问其是否服用了（）。A.钙通道阻滞剂（CCB）B.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）C.β受体阻滞剂D.利尿剂（特别是噻嗪类或袢利尿剂）26.眼底检查是筛查下列哪种并发症的金标准？（）A.糖尿病足B.糖尿病视网膜病变C.糖尿病肾病D.糖尿病神经病变27.某患者BMI=28kg/m²，腰围95cm（男），属于（）。A.正常B.超重C.肥胖D.中心性肥胖（需结合BMI判断）28.在慢病随访中，对于症状描述"多饮、多食、多尿、体重减轻"，应高度怀疑（）。A.甲状腺功能亢进B.糖尿病C.尿崩症D.消化道肿瘤29.高血压患者随访分类中，若血压控制不满意，但无药物不良反应且无并发症，处理原则是（）。A.立即转诊B.维持原药量，2周随访C.增加现用药物剂量或更换药物，2周随访D.建议停药观察30.阿司匹林在心血管疾病二级预防中的作用是（）。A.降脂B.扩张血管C.抗血小板聚集D.降糖二、多项选择题（共15题，每题2分）1.慢性病随访服务的主要内容包括（）。A.测量血压/血糖B.询问症状C.询问生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食）D.询问服药依从性E.体格检查和用药指导2.下列哪些情况属于高血压的急症亚急症，需要紧急处理？（）A.高血压脑病B.颅内出血C.急性心肌梗死D.急性左心衰E.不稳定性心绞痛3.糖尿病常见的慢性并发症包括（）。A.糖尿病肾病B.视网膜病变C.糖尿病足D.神经病变E.动脉粥样硬化性心血管疾病4.在随访高血压患者时，需要询问的"本次随访症状"包括（）。A.头痛B.眩晕C.心悸D.胸闷E.视物模糊5.下列关于高血压患者生活方式干预的说法，正确的有（）。A.减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量不超过5gB.增加运动，每周至少4次，每次30分钟C.控制体重，BMI控制在24kg/m²以下D.戒烟限酒E.保持心理平衡6.糖尿病患者随访时，若发现血糖控制不满意，医生可能采取的措施包括（）。A.调整药物剂量B.更换药物种类C.强化生活方式指导D.建议转诊至上级医院E.增加随访频率7.下列哪些指标需要在2型糖尿病患者年度健康检查中进行检测？（）A.空腹血糖B.糖化血红蛋白C.血脂D.肾功能E.心电图8.影响高血压患者预后的主要心血管危险因素包括（）。A.高血压（1-3级）B.男性>55岁，女性>65岁C.吸烟D.糖耐量受损E.早发心血管病家族史9.慢阻肺（COPD）患者随访管理的内容包括（）。A.肺功能检查B.咳嗽、咳痰、气短症状评估C.吸烟状况评估D.急性加重次数记录E.吸入剂使用方法指导10.关于随访表中的"用药情况"，应记录的内容有（）。A.药物名称B.每日服药次数C.每次服药剂量D.服药时间E.药物生产厂家11.糖尿病低血糖反应的常见诱因包括（）。A.进食过少B.运动量过大C.药物剂量过大D.饮酒（尤其是空腹饮酒）E.肾功能减退导致药物蓄积12.下列关于慢性病患者自我管理的描述，正确的是（）。A.提高患者治疗依从性B.增强患者自信心C.需要医生完全主导D.患者需掌握监测血压/血糖的技能E.患者需识别病情恶化征兆13.随访发现高血压患者出现下肢水肿，可能的原因有（）。A.服用钙通道阻滞剂（如硝苯地平）B.右心衰竭C.肾脏病变D.低蛋白血症E.深静脉血栓14.对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，减重的好处包括（）。A.改善胰岛素抵抗B.降低血糖C.改善血脂D.降低血压E.减少降糖药物用量15.脑卒中患者随访康复指导的重点包括（）。A.肢体功能锻炼B.语言功能康复C.吞咽功能训练D.心理康复E.预防跌倒三、判断题（共20题，每题1分）1.高血压患者在随访时，如果血压已经降至正常范围，可以自行停药，观察一段时间。（）2.2型糖尿病患者空腹血糖控制目标必须严格小于7.0mmol/L，老年人、儿童等特殊群体也需遵循此标准。（）3.随访时，如果患者没有不舒服的感觉，就不需要询问症状。（）4.BMI指数是判断肥胖的通用指标，但不能准确反映体内脂肪分布情况。（）5.所有的继发性高血压都需要转诊至专科医院进行诊治。（）6.糖尿病患者只要按时吃药，就不需要控制饮食和运动了。（）7.随访记录表中，"下次随访日期"必须由医生根据患者情况具体指定，不能留空。（）8.偶尔测得一次血压升高，即可诊断为高血压。（）9.糖尿病肾病早期通常没有明显症状，易被忽视。（）10.吸烟是高血压和心脑血管疾病明确的独立危险因素。（）11.对于依从性差的高血压患者，应首先考虑增加药物种类，而不是进行健康教育。（）12.健康体检中，对于65岁及以上老年人，无论是否患有慢性病，都建议进行中医体质辨识。（）13.高血压患者服用降压药后出现干咳，可能是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的副作用。（）14.糖尿病患者运动应选择在空腹时进行，以利于降糖效果最大化。（）15.随访时发现患者血钾升高>5.5mmol/L，应建议立即停用保钾利尿剂或ACEI/ARB，并复查或转诊。（）16.慢性病随访只能通过门诊面对面进行，电话随访不算作正式随访。（）17.同步检测尿微量白蛋白和尿肌酐，计算尿白蛋白/肌酐比值（UACR），是诊断早期糖尿病肾病更敏感的指标。（）18.高血压患者一旦确诊，必须立即开始联合药物治疗。（）19.甘油三酯（TG）水平受饮食影响较大，要求采血前必须空腹8-12小时。（）20.社区医生在随访中遇到处理不了的疑难重症病例，应遵循双向转诊原则，及时转往上级医院。（）四、填空题（共15题，每空1分）1.高血压的诊断标准是在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥________mmHg和/或舒张压≥________mmHg。2.糖尿病"三多一少"症状是指多饮、________、多尿和________。3.在《国家基本公共卫生服务规范》中，对确诊的2型糖尿病患者，每年提供________次免费空腹血糖检测和________次较全面的健康检查。4.计算体质指数（BMI）时，体重的单位是________，身高的单位是________。5.对于高血压患者，若收缩压和舒张压分属于不同级别时，则以较高的________级别为准。6.糖尿病视网膜病变是导致成年人________的重要原因之一。7.随访高血压患者时，若患者血压控制不满意，伴有药物不良反应或并发症，应建议________，并在________周内主动随访转诊情况。8.评估饮酒量时，标准杯相当于约________克酒精。9.慢性阻塞性肺疾病（COPD）特征性的气流受限不完全可逆，呈________性发展。10.2型糖尿病一级预防的目标是预防________的发生，主要针对高危人群。11.在慢性病管理中，SBP是________的缩写，DBP是________的缩写。12.血脂异常通常指血清总胆固醇（TC）、________、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高和/或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。13.糖尿病足部护理中，洗脚水温应控制在________℃以下，以免烫伤。14.高血压患者生活方式干预中，建议戒酒或限制饮酒，男性每日酒精摄入量不超过________克，女性不超过________克。15.随访记录表中，"生活指导方式"一栏通常包括吸烟、饮酒、运动和________四个方面。五、简答题（共5题，每题5分）1.请简述高血压患者随访服务的分类及相应的处理原则。2.糖尿病患者随访中，若出现哪些情况应建议其转诊至上级医院？3.请列举出至少5种常见的降压药物类别。4.在慢性病随访中，如何对患者的"服药依从性"进行评估和干预？5.简述2型糖尿病患者年度健康检查中应包含哪些主要辅助检查项目？六、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例：张某，男，48岁，公司职员。在社区健康体检中发现：身高175cm，体重90kg，血压150/95mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，既往无高血压病史。自述平时工作忙，应酬多，每日吸烟约20支，饮酒适量，很少运动，口味偏重。(1)请计算该患者的BMI，并判断其营养状况。(2)该患者目前的血压和空腹血糖情况，是否可以确诊为高血压和糖尿病？为什么？后续应如何处理？(3)针对该患者的生活习惯，请给出至少3条具体的非药物干预建议。2.案例：李某，女，65岁，确诊2型糖尿病10年，目前服用二甲双胍0.5g每日两次。今日来随访，自述近一周感觉乏力、多汗，有时心慌，尤其饭前明显。查体：血压130/80mmHg，BMI24kg/m²，足背动脉搏动正常。随机血糖5.6mmol/L。(1)根据患者症状，首先考虑发生了什么情况？(2)作为社区医生，你应立即给予患者哪些指导？(3)若该患者本次随访糖化血红蛋白（HbA1c）为8.5%，结合其目前症状，应如何调整管理方案？3.案例：王某，男，58岁，确诊高血压5年，冠心病史2年。目前规律服用氨氯地平5mg每日一次，依沙坦利片1片每日一次。本次随访血压165/100mmHg。患者自述无明显头痛、胸闷，无肢体麻木。询问生活方式，患者表示已戒烟，每日饮酒约100ml白酒，运动少。(1)请对该患者目前的血压控制情况进行评估，并进行心血管风险分层。(2)分析该患者血压控制不佳的可能原因。(3)制定该患者的下一步管理计划（包括生活方式和药物调整思路）。答案及详细解析一、单项选择题答案1.C2.B3.D4.C5.B6.C7.B8.B9.C10.A11.D12.A13.B14.A15.B16.C17.C18.C19.A20.C21.C22.C23.B24.C25.D26.B27.C28.B29.C30.C二、多项选择题答案1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ACDE6.ABCE7.ABCDE8.BCDE9.ABCDE10.ABC11.ABCDE12.ABDE13.ABCDE14.ABCDE15.ABCDE三、判断题答案1.错误。高血压通常需要终身服药，擅自停药可能导致血压反弹，引发心脑血管意外。2.错误。对于老年人、儿童或有严重低血糖史的患者，控制目标应适当放宽，实行分层管理。3.错误。无论患者是否有症状，都必须系统询问随访规范要求的症状，以筛查并发症。4.正确。BMI不能区分肌肉和脂肪，也无法反映脂肪分布（如中心性肥胖）。5.正确。继发性高血压病因复杂，需要专科设备和技术进行诊治。6.错误。生活方式干预是糖尿病治疗的基础，即使服药也必须配合饮食控制和运动。7.正确。明确的随访时间有助于患者管理和医生考核。8.错误。诊断需要非同日3次测量达标，且需排除继发性因素或白大衣高血压等。9.正确。早期肾病仅表现为微量白蛋白尿，无明显临床症状。10.正确。吸烟损伤血管内皮，是明确的危险因素。11.错误。应首先进行健康教育，查找依从性差的原因，而非盲目加药。12.正确。这是国家基本公共卫生服务规范中65岁以上老年人健康管理的内容。13.正确。干咳是ACEI类药物（如依那普利）常见的副作用。14.错误。空腹运动易诱发低血糖，建议餐后1-2小时运动。15.正确。高钾血症可能导致心律失常，属于急症风险。16.错误。规范允许电话随访，但年度健康检查必须面对面。17.正确。UACR比单次尿微量白蛋白更准确，不受尿液浓度影响。18.错误。通常视血压水平分级，从单药小剂量开始，必要时才联合用药。19.正确。TG受饮食影响极显著，空腹检测是标准。20.正确。双向转诊是分级诊疗的核心。二、填空题答案1.140，902.多食，体重减轻（或消瘦）3.4，14.kg，m5.分级6.致盲7.转诊，28.109.进行性10.糖尿病11.收缩压，舒张压12.甘油三酯（TG）13.3714.25，1515.饮食三、简答题答案要点1.高血压患者随访服务分类及处理原则：控制满意：血压达标，无不良反应/并发症。处理：维持原方案，预约下次随访（通常3个月内）。控制不满意：血压未达标，但无不良反应/并发症。处理：调整药物（加量或换药），2周内随访。不良反应：出现药物不良反应。处理：更换药物，2周内随访。并发症/异常：出现新并发症或原有加重，或出现难以处理的异常情况。处理：立即转诊，2周内主动随访转诊结果。2.糖尿病患者转诊指征：血糖控制不佳，经调整方案仍不达标（如空腹>16.7mmHg或随机>19.0mmHg且伴症状）。急性并发症：如酮症酸中毒、高渗高血糖状态、严重低血糖昏迷。严重慢性并发症：如视网膜病变出血、糖尿病足坏疽、肾衰竭等。新发严重疾病（如心梗、脑卒中）。妊娠期发现血糖异常。规范治疗下频繁发生低血糖。3.常见降压药物类别：钙通道阻滞剂（CCB，如硝苯地平）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦）利尿剂（如氢氯噻嗪）β受体阻滞剂（如美托洛尔）α受体阻滞剂（如哌唑嗪）复方制剂4.服药依从性评估与干预：评估：通过询问"最近两周是否漏服？漏服几次？"、"是否按量服用？"、"是否自行停药？"来判断。分为规律、间断、不服药。干预：健康教育：解释终身服药的重要性，擅自停药的危害。简化方案：使用长效制剂（一天一次），减少服药次数。提醒工具：建议使用分药盒、手机闹钟或家属监督。解决经济/心理障碍：必要时换用性价比高的药物，进行心理疏导。5.2型糖尿病年度健康检查主要项目：体格检查：身高、体重、腰围、血压、视力、眼底、足背动脉搏动。实验室检查：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值。辅助检查：心电图。中医体质辨识（65岁以上）。四、案例分析题解析1.案例一解析(1)BMI计算与判断：B判断：BMI≥28(2)诊断与处理：高血压：一次体检血压150/95mmHg不能直接确诊，需在非同日3次复测确认。目前属于"高血压前期"或"正常高值"（视具体标准），需纳入管理，复查血压。糖尿病：空腹血糖6.8mmol/L属于空腹血糖受损（IFG，范围6.1-7.0），未达到糖尿病诊断标准（≥7.0处理：告知患者复查血压和做OGTT试验；纳入