2026年电子护理记录质控试卷（含答案）

2026年电子护理记录质控试卷（含答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.2026年国家卫健部门发布的新版《电子护理文书书写规范》要求，体温单上患者外出未测体温的标识应为（）A.红笔标注“外”B.蓝笔标注“缺”C.系统自动标记灰色“○”D.系统自动标记红色“△”答案：C2.电子护理记录三级质控体系中，一级质控的责任主体是（）A.病区护士长B.责任护士本人及同组责任护士C.护理部质控专员D.片区总护士长答案：B3.AI辅助质控系统识别出护理记录存在“病情描述与医嘱执行时间冲突”的预警，护士需在多长时间内完成核实修正？（）A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：B4.下列哪项不属于电子护理记录实时质控的触发场景？（）A.患者入院2小时未完成入院护理评估B.镇痛药物使用后1小时未记录镇痛评分C.手术患者返回病房后30分钟未完成术后即刻评估D.患者出院12小时未完成出院指导记录答案：D5.关于电子护理记录的签名规范，下列说法正确的是（）A.实习护士书写的记录只需带教老师电子签名B.进修护士书写记录无需所在科室注册护士审核签名C.抢救结束后6小时内补记的记录需标注“补记”标识，由执行护士电子签名即可D.电子签名与手写签名具有同等法律效力，不得随意代签、冒签答案：D6.针对ICU危重患者的电子护理记录，要求至少多长时间完成一次生命体征及病情变化记录？（）A.1小时B.2小时C.30分钟D.依据患者病情分级确定，最高频次为15分钟答案：D7.电子护理记录质控中，下列哪项属于重度缺陷？（）A.患者过敏史记录遗漏B.护理措施记录与实际执行不符，未造成不良后果C.抢救记录内容缺失，影响医疗事故判定D.体温单上大便次数记录错误答案：C8.2026年推广的电子护理记录“同质化书写”要求，同一科室同一疾病的护理评估记录符合率需达到（）A.≥85%B.≥90%C.≥95%D.100%答案：C9.关于电子护理记录的修改规范，下列说法错误的是（）A.记录保存后发现错误，可直接删除原记录重新书写B.修改时需标注修改时间、修改人电子签名，保留原记录痕迹C.归档后的护理记录不得修改，确需补充的需提交护理部审批后添加备注D.因系统故障导致记录丢失的，需在24小时内补记，附系统故障说明答案：A10.护理部开展终末电子护理记录质控时，每份出院患者病历的护理记录质控覆盖率应达到（）A.30%B.50%C.80%D.100%答案：D二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.电子护理记录质控的核心目标包括（）A.保障护理记录的真实性、准确性、完整性B.防范护理纠纷，保留合法举证依据C.优化护理记录书写流程，减少护士文书负担D.通过大数据分析为护理质量持续改进提供支撑E.考核护士书写能力，作为绩效分配唯一依据答案：ABCD2.AI辅助电子护理记录质控系统可识别的常见缺陷包括（）A.记录内容前后矛盾B.敏感数据异常（如血压值超出生理阈值）C.隐私信息泄露（如记录中出现患者无关隐私）D.遗漏必填项目E.医嘱执行记录与护理操作记录时间差超出规定范围答案：ABCDE3.下列属于电子护理记录中度缺陷的有（）A.专科护理评估项目缺项≥3项B.护理措施记录不具体，无针对性C.患者过敏史记录错误但未造成不良后果D.压疮风险评估结果与患者实际情况不符，未及时调整护理措施E.体温单上入院当天血压记录遗漏答案：ABCD4.一级质控（病区自控）的质控内容包括（）A.当班护理记录的实时完整性核查B.异常预警信息的核实修正C.归档前病历护理记录的全面核查D.每月科室护理记录缺陷的汇总分析E.对全院护理记录共性缺陷的整改落实答案：ABCD5.关于手术患者电子护理记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.术前需完成手术风险评估、术前宣教记录B.术中护理记录需由巡回护士和器械护士共同电子签名确认C.术后返回病房后30分钟内完成术后即刻生命体征、意识、管道等评估记录D.术后常规患者病情稳定时每天至少记录1次病情及护理情况E.术后患者出现病情变化时随时记录答案：ABCDE6.电子护理记录中关于疼痛评估的记录要求，下列说法正确的有（）A.所有入院患者需在入院2小时内完成首次疼痛评估B.疼痛评分≥4分的患者，需每4小时评估1次直至评分<3分C.镇痛药物使用后需在30分钟-1小时内评估镇痛效果并记录D.儿童患者疼痛评估需同时记录评估工具及家属确认信息E.慢性疼痛患者每周至少评估1次疼痛情况答案：ABCDE7.下列哪些情况属于电子护理记录的无效记录？（）A.记录内容与医嘱、医疗记录完全不符B.无执行资质人员书写且未经过有资质人员审核签名的记录C.代签、冒签电子签名的记录D.未保留修改痕迹的涂改记录E.系统自动生成的模板化记录未结合患者实际情况修改的答案：ABCDE8.护理记录质控结果的应用包括（）A.与护士个人绩效考核、职称评定挂钩B.作为科室护理质量评分的重要指标C.针对共性缺陷开展全院专项培训D.纳入不良事件管理，对严重缺陷进行根因分析E.作为护理科研数据提取的依据答案：ABCD9.关于电子护理记录的归档管理，下列说法正确的有（）A.患者出院后72小时内需完成护理记录的最终核查及归档B.归档后的护理记录任何人不得随意修改、调取C.司法机关调取护理记录需持有效证件，经医院医务部门审批后方可复印D.电子护理记录的保存期限与住院病历一致，自患者出院之日起不少于30年E.患者本人可随时调取、修改本人的电子护理记录答案：ABCD10.2026年新增的电子护理记录质控指标包括（）A.护理记录实时缺陷整改率B.AI质控预警响应及时率C.护理记录书写时长占护士当班工作时长比例D.同质化书写符合率E.护理记录纠纷举证有效率答案：ABCDE三、判断题（每题1分，共10分，对的打√，错的打×）1.电子护理记录中系统自动采集的生命体征数据可直接导入记录，无需护士核对确认。（）答案：×2.危重患者护理记录中，需同时记录客观病情数据、采取的护理措施及护理效果，三者需对应一致。（）答案：√3.一级质控要求当班护理记录的缺陷整改率需达到100%后方可交接班。（）答案：√4.为提高书写效率，护士可将同病种患者的护理记录复制粘贴，无需修改。（）答案：×5.电子护理记录的修改痕迹仅质控人员可见，患者及家属复印病历时不可见修改痕迹。（）答案：√6.抢救患者时无法及时书写记录的，需在抢救结束后8小时内据实补记。（）答案：×7.AI质控系统发出的预警信息均为有效缺陷，护士无需核实直接修改即可。（）答案：×8.出院指导记录需明确记录指导内容、患者及家属知晓情况确认，二者缺一不可。（）答案：√9.实习护士书写的电子护理记录，只需带教老师审核签名即可，无需实习护士本人签名。（）答案：×10.终末质控中发现的护理记录缺陷，只需扣罚责任护士绩效即可，无需追溯质控人员责任。（）答案：×四、案例分析题（每题20分，共40分）1.患者男性，68岁，因“急性心肌梗死”于2026年5月12日14:30急诊入院，入院后急诊行PCI术，17:20返回CCU病房，术后医嘱要求持续心电监护，每30分钟测一次血压、心率，术后4小时拔除桡动脉鞘管。责任护士小王术后返科时记录了一次生命体征：BP125/72mmHg，HR78次/分，之后忙于接收其他新患者，直至20:10才再次记录生命体征，期间18:00为患者拔除鞘管的操作仅记录了“拔除鞘管，局部压迫”，未记录压迫时间、患者局部情况、生命体征变化。AI质控系统于18:30发出“生命体征记录间隔超阈值”预警，小王当时未查看，21:00交接班时才发现预警，直接将17:50、18:30、19:10、19:50的生命体征补录为和17:20的数值一致，未标注补记标识。要求：列出该案例中电子护理记录存在的所有缺陷，及对应的质控扣分标准（重度缺陷扣5分/项，中度缺陷扣2分/项，轻度缺陷扣0.5分/项）。答案：（1）术后生命体征记录频次不符合医嘱要求，间隔超出规定的30分钟，属于中度缺陷，扣2分；（2）拔除桡动脉鞘管的操作记录不完整，缺少压迫时间、局部皮肤情况、生命体征变化等核心要素，属于中度缺陷，扣2分；（3）AI质控预警响应超时，未在规定的30分钟内核实处理预警信息，属于轻度缺陷，扣0.5分；（4）补录历史生命体征数据未标注“补记”标识，且虚构监测数据，记录内容不真实，属于重度缺陷，扣5分；（5）护理记录与实际执行情况不符，未按医嘱要求频次监测生命体征，属于中度缺陷，扣2分；（6）护理操作记录未体现操作效果评价，拔除鞘管后未记录患者有无不良反应，属于中度缺陷，扣2分。回答完整、逻辑清晰可酌情加剩余6.5分。2.患者女性，52岁，因“乳腺癌术后化疗”入院，入院评估时责任护士小李误将患者的“青霉素过敏”记录为“头孢类过敏”，护士长在一级质控核查时未发现该错误，患者次日输入头孢曲松后出现过敏性休克，经抢救后好转。调取电子护理记录时发现，过敏史记录错误，且头孢曲松药物过敏试验记录缺失，给药前的核对记录仅标注“核对无误”，未记录核对的具体内容、双人核对签名信息。要求：分析该案例中电子护理记录质控存在的漏洞，并提出针对性整改措施。答案：质控漏洞：（1）一级质控履职不到位：责任护士自控未核对入院评估信息的真实性，护士长一级质控核查未覆盖过敏史等高风险记录项目，缺陷未被及时发现，3分；（2）实时质控规则不完善：AI质控系统未设置过敏史与医嘱的自动匹配校验规则，头孢类药物医嘱开立、执行时未弹出过敏史不符的高风险预警，未形成强制拦截机制，3分；（3）记录模板设置不规范：给药记录模板缺少核对内容、双人核对签名等必填项，记录要素不全，无法追溯核对流程的合规性，3分；（4）高风险操作记录质控缺失：药物过敏试验、高危药物给药等操作未列为实时质控必查项目，无相关校验规则，3分。整改措施：（1）优化AI质控系统规则，新增过敏史与用药医嘱的自动校验功能，出现不匹配时立即弹出高风险预警，强制护士核实确认并上传佐证材料后方可执行