免疫检查点抑制剂相关皮肤不良反应的诊治总结2026

免疫检查点抑制剂相关皮肤不良反应的诊治总结202675岁的王大爷确诊肺腺癌后，经过化疗联合免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗3个月后肺部原发病灶消失，临床效果非常好。但在复诊时却发现背部也出现了大量密密麻麻的疹子，且瘙痒难忍、严重影响日常生活。经华山医院肺癌及免疫治疗相关不良反应多学科团队及时介入，诊断为免疫药物治疗导致的免疫相关皮肤不良反应（cutaneousimmune-relatedadverseevents后文简称cirAEs）。经过一段时间的精心治疗，皮疹和瘙痒症逐渐好转。在ICIs引发多系统的免疫相关不良反应（irAEs）中，cirAEs的发生率最高，极大地影响患者的生活质量和抗肿瘤的治疗决策。下面就免疫检查点ICIs相关的常见皮肤不良反应的诊治做简短阐述。ICIs是一类新型的抗肿瘤药物，通过增强T细胞的杀伤作用抑制肿瘤生长，已广泛应用于多种肿瘤的治疗。目前国际上已获批上市的ICIs药物包括抗程序性细胞死亡受体-1（PD1）/程序性细胞死亡配体-1（PDL1）单抗，如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、信迪利单抗和替雷利珠单抗等以及抗细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA4）单抗，如伊匹木单抗等。

流行病学

有研究结果显示，cirAEs的发生率为67.8%，其中以瘙痒（30.1%）、斑丘疹（24.7%）及白癜风样皮肤色素减退/脱失较多见（16.1%）。不同种类的ICIs联用时的cirAEs发生率更高，但Ⅲ/Ⅳ级cirAEs及SCARs总体在5%以下。发病机制目前认为皮肤及其附属器部位的irAEs与该部位免疫细胞分布密集，免疫功能活化过度有关。临床特征、分类分级及治疗cirAEs的潜伏期差异大，停药后皮疹可能继续存在。皮肤组织活检等检测可用来辅助诊断。有研究发现，cirAEs的出现即意味着有更长的总生存期和无进展生存期（PFS）。斑丘疹斑丘疹是免疫治疗患者最常见的cirAEs，发生率高达50%。根据严重程度可将其分为Ⅰ~Ⅲ级（见表1）。皮疹一般在ICIs治疗后的2~5周即出现，部分患者可在用药后立即出现，并随着剂量的累积而加重。表现为非特异性、多发性红斑和丘疹，可聚集成斑块，好发于躯干和四肢伸侧，多伴瘙痒。Ⅰ/Ⅱ级的斑丘疹患者无需停用ICIs，推荐口服抗组胺药、外用润肤剂以及强效或超强效糖皮质激素（如丙酸倍他米松、曲安奈德或氯倍他索乳膏）治疗。对于2~4周后仍无缓解的Ⅱ级以及Ⅲ级患者，应考虑暂停ICIs，同时口服泼尼松[0.5~1mg·（kg/d）],最大给药剂量可达2mg·（kg/d）。瘙痒ICIs导致的瘙痒通常在免疫治疗早期（3~10周）出现，可伴随各种类型的皮疹发生，但瘙痒也可先于皮疹出现，或出现于外观正常的部位。瘙痒可分为Ⅰ~Ⅲ级（见表1）。Ⅰ/Ⅱ级的瘙痒患者无需停用ICIs治疗，推荐外用润肤剂、抗组胺药，以及外用强效或超强效糖皮质激素（如曲安奈德或氯倍他索乳膏）治疗。对于Ⅱ级的瘙痒患者，考虑将抗组胺药替换为GABA类似物（如加巴喷丁100~300mg3次/d、普瑞巴林50~100mg3次/d），以及NK1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦，第1天125mg，第3和5天分别为80mg），或考虑奥马珠单抗300mg，每4周1次。对于所有Ⅲ级的瘙痒患者，应考虑暂停ICIs，除上述治疗外，给予系统性糖皮质激素[泼尼松0.5~1mg·（kg/d）]治疗。银屑病样皮疹约70%为寻常型，21%为点滴型，少量为脓疱型。典型表现为边界清晰的红色斑块，上覆银白色鳞屑。银屑病样皮疹可分为Ⅰ~Ⅳ级（见表1），对于Ⅰ/Ⅱ级新发或复发的银屑病患者，无需停用ICIs，建议外用强效糖皮质激素、维生素D3衍生物，以及联合他扎罗汀、煤焦油以及水杨酸等多种外用方案。对于Ⅱ级的患者，可考虑窄谱UVB光疗、阿维A酸、甲氨蝶呤等。对于Ⅲ级的患者，建议暂停ICIs。苔藓样皮疹临床表现为多发性、瘙痒性、紫红色轻度角化性丘疹或斑块，主要位于躯干和四肢伸侧，黏膜部位也可能受累。苔藓样皮疹可分为Ⅰ~Ⅳ级（见表1），对于Ⅰ/Ⅱ级的苔藓样皮疹患者，无需停用ICIs治疗，推荐外用强效或超强效糖皮质激素（如丙酸倍他米松、曲安奈德或氯倍他索乳膏，保湿及抗组胺药等常规治疗。对于Ⅱ级的患者，还应考虑口服泼尼松[0.5~1mg·（kg/d）]并维持4~6周，以及异维A酸。对于Ⅲ级的患者，应考虑暂停ICIs治疗，系统性糖皮质激素[泼尼松1mg·（kg/d）]治疗，以及窄谱UVB光疗、免疫抑制剂（如甲氨蝶呤），并进行住院治疗。其他类型皮炎部分患者还可出现大疱性类天疱疮样皮疹、严重的皮