2026年病历管理制度查对制度考核试题及答案

2026年病历管理制度查对制度考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2024年修订的《医疗机构病历管理实施细则》，门（急）诊病历由患者自行保管时，保存时间自最后一次就诊之日起不得少于（）年。A.5B.10C.15D.202.住院病历中，首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.2B.4C.6D.83.患者申请复制病历时，需提供有效身份证件；若委托他人复制，受托人除需提供患者及本人身份证件外，还需提供（）。A.患者授权委托书B.患者所在单位证明C.患者近亲属关系证明D.医疗机构认可的其他材料4.电子病历归档后，若因医疗纠纷需要修改，必须经（）审核同意，并保留修改痕迹。A.科室主任B.医务部门C.患者本人D.主管医师5.手术安全核查制度中，“三方核查”指的是（）。A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.主刀医师、住院医师、护士长C.值班医师、责任护士、患者家属D.科主任、医务科长、护理部主任6.医嘱查对中，“班班查对”要求（）。A.每班次护士对本班所有医嘱进行核对B.白班与夜班护士共同核对当日全部医嘱C.主班护士每日16:00核对次日医嘱D.护士长每周至少参与2次医嘱总查对7.患者身份查对时，应使用（）种以上身份标识进行核对。A.1B.2C.3D.48.急诊患者转运至检查科室时，转运人员需与接收科室核对的内容不包括（）。A.患者姓名、年龄B.生命体征C.检查申请单填写时间D.携带的药品及物品9.输血查对中，交叉配血单与血袋标签核对的内容不包括（）。A.血型B.血袋编号C.血液成分D.献血者姓名10.病历书写中，上级医师修改下级医师记录时，应使用（）笔，注明修改时间并签名。A.红B.蓝黑C.纯蓝D.任意颜色11.医疗机构应当建立病历质量控制体系，其中科室级质控的责任主体是（）。A.住院医师B.主治医师C.科主任及质控医师D.医务科专职人员12.患者死亡后，死亡记录应在（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4813.药品发放查对中，“四查十对”的“四查”不包括（）。A.查处方B.查药品C.查配伍禁忌D.查患者经济状况14.电子病历系统中，医师修改已归档病历时，系统需自动记录的信息不包括（）。A.修改时间B.修改理由C.修改前内容D.修改后患者签名15.手术患者接台时，巡回护士需再次核对的内容不包括（）。A.手术名称B.手术部位C.患者饮食情况D.术前准备完成情况二、填空题（每空1分，共20分）1.医疗机构应当建立病历（）制度，对病历书写、保管、借阅、复制等环节进行全程质量监控。2.门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年；住院电子病历保存时间自患者出院之日起不少于（）年。3.病历书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、（）。4.医嘱查对包括（）查对、（）查对和（）查对。5.输血时，需由（）名医护人员共同核对患者信息、血型、血袋信息及交叉配血结果。6.手术安全核查分为（）、（）和（）三个阶段。7.患者身份查对时，禁止仅以（）作为唯一核对依据。8.电子病历的（）、（）和（）应符合《电子病历应用管理规范（2025年版）》要求。9.病历借阅需经（）批准，借出时间一般不超过（）个工作日。10.新生儿身份查对时，除核对母亲姓名外，还需核对（）和（）。三、判断题（每题2分，共20分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并签名。（）2.患者要求复制病历时，医疗机构可收取工本费，包括病历材料复制费和邮寄费。（）3.为提高效率，护士可代医师录入电子医嘱。（）4.手术患者转运时，只需核对患者姓名和手术名称，无需核对手术部位。（）5.电子病历归档后，任何情况下均不得修改。（）6.药品发放时，若患者姓名相似，可通过病房号或床号辅助核对。（）7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后7日内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。（）8.门诊患者就诊时，护士只需核对挂号信息，无需再次确认患者身份。（）9.输血前，若患者意识不清，可仅核对其腕带信息，无需与家属确认。（）10.病历中每页修改痕迹应清晰可辨，已完成录入打印的病历不得手写修改。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历管理制度中“病历完整性”的具体要求。2.列出医嘱查对制度的“三查八对”内容（注：2025年修订版新增“八对”）。3.电子病历与纸质病历并存时，医疗机构需满足哪些管理要求？4.手术患者身份查对中，“双人双核对”的具体操作流程是什么？五、案例分析题（共10分）案例：某三甲医院骨科收治一名右股骨骨折患者张某（男，58岁），住院号20260301。入院后主管医师李某开具“右股骨切开复位内固定术”医嘱，术前一日护士王某将手术通知单送至手术室。手术当日，患者被接入手术室时，巡回护士仅核对了患者姓名和住院号，未核对手术部位；麻醉医师核对时发现患者腕带信息模糊（仅显示“张某”），未进一步确认；手术医师上台后未再次核查，误将左股骨作为手术部位进行操作，导致患者左侧股骨被错误切开。术后患者家属发现异常并投诉。问题：1.分析该案例中违反病历管理制度和查对制度的具体环节。（6分）2.提出针对性的整改措施。（4分）答案一、单项选择题1.B2.D3.A4.B5.A6.A7.B8.C9.D10.A11.C12.C13.D14.D15.C二、填空题1.质量控制2.15；303.规范4.开具；执行；转抄5.两6.麻醉实施前；手术开始前；患者离开手术室前7.床号8.存储；使用；归档9.医务部门；310.出生日期；脚印/手环编码三、判断题1.√2.√3.×4.×5.×6.√7.√8.×9.×10.√四、简答题1.病历完整性要求包括：①内容完整，涵盖门（急）诊、住院全过程记录（主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等）；②时间连贯，各项记录时间准确，无缺失或跳跃；③签名完整，各级医务人员按职责签名，实习/试用期人员需上级医师审核签名；④辅助资料完整，包括影像、检验报告、知情同意书等均应归入病历；⑤电子病历与纸质病历并存时，关键信息（如诊断、治疗方案）需一致。2.医嘱查对“三查”：操作前查、操作中查、操作后查；“八对”：对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法（2025年修订版新增“住院号”和“浓度”）。3.电子病历与纸质病历并存时需满足：①电子病历与纸质病历内容一致，关键信息（如诊断、用药）以最后确认的版本为准；②纸质病历需由经授权的医务人员手写签名，电子病历需符合《电子签名法》要求；③归档时，电子病历与纸质病历需同步归档，纸质病历作为备份保存；④查阅时，优先提供电子病历，患者要求纸质复制时需满足；⑤存储环境需符合纸质病历防潮、防火要求，电子病历需定期备份至独立存储系统。4.手术患者身份“双人双核对”流程：①转运护士与手术室接患者护士核对：双方同时核对患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位（标记）、术前准备（如禁食、备皮）；②麻醉医师与手术医师核对：麻醉实施前，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式；③手术开始前再次核对：由巡回护士大声复述患者信息，手术医师、麻醉医师确认无误后开始手术。五、案例分析题1.违反环节：①病历管理制度：手术通知单未明确标注手术部位（右股骨），导致信息传递缺失；患者腕带信息不完整（仅“张某”），未及时更新或更换，违反患者身份标识管理要求。②查对制度：巡回护士未核对手术部位（违反“手术安全核查”阶段要求）；麻醉医师发现腕带信息模糊未进一步确认（违反“双人核对”原则）；手术医师未执行“手术开始前”核查（违反《手术安全核查制度》核心条款）；术前未对患者进行“主动参与”核对（如询问患者手术部位），违反患者安全目标。2.整改措施：①完善病历书写规范：手术通知单需强制填写“手术部位”“左右侧”等关键信息，未填写者手术室有权拒收患者；②加强身份标识管理：腕带信息必须包含姓名、性别、住院号、手术部位（用