2026年医保知识考试试题库及参考参考答案

2026年医保知识考试试题库及参考参考答案一、单项选择题（每题1分，共30题）1.根据《“十四五”全民医疗保障规划》，到2025年，我国基本医疗保险参保率应稳定在（）以上。A.95%B.96%C.97%D.98%参考答案：A2.职工基本医疗保险的缴费基数，通常为职工本人（）。A.基本工资B.上一年度月平均工资C.岗位工资D.实发工资参考答案：B3.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资机制。2025年，居民医保人均财政补助标准预计达到每人每年（）元。A.640B.660C.680D.700参考答案：B4.参保人员跨省异地就医，办理备案后，在就医地定点医疗机构发生的住院医疗费用，结算时原则上执行（）的支付范围及有关规定。A.参保地B.就医地C.国家统一D.就高不就低参考答案：B5.国家组织药品集中带量采购政策的核心目标是（）。A.增加药品品种B.降低药品和医用耗材虚高价格，减轻群众负担C.提高医院收入D.减少药品流通环节参考答案：B6.根据现行政策，职工医保个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其（）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。A.父母B.子女C.配偶D.配偶、父母、子女参考答案：D7.基本医疗保险的“三大目录”不包括（）。A.药品目录B.医疗服务项目目录C.医用耗材目录D.诊疗设备目录参考答案：D8.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金（）。A.一律不予支付B.按定点医疗机构政策支付C.经审核符合急诊抢救标准的，可按相关规定支付D.由个人全额承担参考答案：C9.医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人自付部分，由医疗救助按规定比例给予救助，年度最高救助限额原则上不低于（）万元。A.3B.5C.8D.10参考答案：B10.国家医疗保障信息平台的核心子系统是（）。A.公共服务系统B.跨省异地就医管理子系统C.医保业务基础子系统D.医保智能监管子系统参考答案：C11.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到国家规定年限的，退休后（）。A.不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇B.需继续按月缴纳大病统筹保险费C.需一次性补缴差额年限费用D.仅享受个人账户待遇参考答案：A12.医保基金监管中，“飞行检查”是指（）。A.对医疗机构进行定期例行检查B.不预先告知的突击现场检查C.针对航空医疗救援的专项检查D.利用无人机进行的检查参考答案：B13.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，主要起滋补作用的药品（）《基本医疗保险药品目录》。A.纳入B.不予纳入C.经申请可纳入D.部分纳入参考答案：B14.参保人在一个自然年度内，发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险按比例支付。这描述的是（）功能。A.基本医保保基本B.医疗救助托底线C.大病保险减负担D.商业健康保险作补充参考答案：C15.医保药品目录中的“甲类药品”是指（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品C.新上市且疗效显著的药品D.价格昂贵的专利药品参考答案：A16.医保电子凭证的全国统一身份标识是（）。A.身份证号B.社保卡号C.手机号码D.医保电子凭证码参考答案：A17.长期护理保险重点解决重度失能人员的（）。A.基本医疗费用B.基本生活照料和与之密切相关的医疗护理费用C.全部生活费用D.康复器械购置费用参考答案：B18.在DRG/DIP支付方式改革中，DIP指的是（）。A.疾病诊断相关分组B.按病种分值付费C.按项目付费D.按人头付费参考答案：B19.定点医疗机构及其工作人员应当执行（）制度，核验参保人员医疗保障凭证。A.实名就医B.信用就医C.无感支付D.刷脸就医参考答案：A20.谈判药品在协议期内，如有同通用名药物（仿制药）上市，医保部门将根据仿制药价格水平调整该药品的（）。A.医保目录分类B.支付标准C.使用范围D.报销比例参考答案：B21.参保人伪造、变造医疗文书、票据等材料骗取医保基金的，除追回资金外，还可能面临（）。A.暂停其医疗费用联网结算B.罚款C.构成犯罪的，依法追究刑事责任D.以上都是参考答案：D22.城乡居民大病保险的筹资资金来源于（）。A.个人额外缴费B.政府专项补贴C.从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度D.社会捐赠参考答案：C23.医保药品支付标准是指（）。A.医保基金和参保人员共同向定点医药机构结算药品费用的基准B.药品的最高零售限价C.药品的出厂价格D.药品的招标价格参考答案：A24.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构申请医保定点，应正式运营至少（）个月。A.1B.3C.6D.12参考答案：B25.职工医保个人账户计入办法改革后，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入（）。A.个人账户B.统筹基金C.大病保险基金D.家庭共济账户参考答案：B26.国家医疗保障局负责组织制定的医保药品目录原则上（）调整一次。A.每年B.每两年C.每三年D.每五年参考答案：A27.参保人在定点零售药店购买医保目录内药品，发生的费用由（）。A.个人账户直接支付B.统筹基金直接报销C.个人现金支付后回参保地报销D.商业保险支付参考答案：A28.医保基金监管的“三假”问题是指（）。A.假病人、假病情、假票据B.假医院、假医生、假药品C.假住院、假手术、假检查D.假信息、假凭证、假结算参考答案：A29.门诊共济保障机制改革后，普通门诊费用纳入（）支付范围。A.个人账户B.统筹基金C.大病保险D.医疗救助参考答案：B30.国家组织高值医用耗材集中带量采购首先从（）领域开始。A.人工关节B.心脏支架C.骨科脊柱类D.口腔种植体参考答案：B二、多项选择题（每题2分，共15题，多选、少选、错选均不得分）1.我国多层次医疗保障体系包括（）。A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险E.慈善捐赠参考答案：A，B，C，D，E2.基本医疗保险基金不予支付的范围包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费、健康体检参考答案：A，B，C，D，E3.医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式B.推广疾病诊断相关分组（DRG）付费C.开展区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费D.完善按人头付费、按床日付费等支付方式E.全面取消按项目付费参考答案：A，B，C，D4.医保智能监控系统利用大数据分析等技术，可重点监控（）等行为。A.分解住院B.挂床住院C.重复收费D.超标准收费E.串换药品、医用耗材、诊疗项目参考答案：A，B，C，D，E5.参保人可以通过以下哪些渠道激活和使用医保电子凭证？（）A.国家医保服务平台APPB.微信C.支付宝D.相关银行APPE.定点医药机构窗口参考答案：A，B，C，D，E6.关于城乡居民基本医疗保险，下列说法正确的有（）。A.覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民B.实行年度缴费制度C.财政补助是主要筹资来源D.待遇支付向门诊统筹和基层医疗机构倾斜E.新生儿应自出生之日起90天内办理参保缴费参考答案：A，B，C，D，E7.国家医保药品目录中的药品，满足以下哪些条件可以纳入“双通道”管理？（）A.临床价值高B.患者急需C.替代性不高D.价格昂贵E.需要在定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应保障参考答案：A，B，C，E8.医疗救助的对象主要包括（）。A.最低生活保障家庭成员B.特困供养人员C.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员D.所有城乡居民医保参保人E.低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者参考答案：A，B，C，E9.医保基金监管的行政处罚措施包括（）。A.责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.解除服务协议D.吊销执业资格E.纳入失信联合惩戒对象名单参考答案：A，B，C10.职工基本医疗保险的参保范围包括（）。A.企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工B.灵活就业人员C.个体工商户及其雇工D.无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员E.在校学生参考答案：A，B，C，D11.影响DRG/DIP病组（病种）权重的因素主要有（）。A.疾病严重程度B.治疗方式C.个体特征（如年龄、合并症、并发症）D.资源消耗E.医疗机构等级参考答案：A，B，C，D12.门诊慢特病保障政策通常涵盖的疾病种类包括（）。A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.尿毒症透析E.器官移植术后抗排异治疗参考答案：A，B，C，D，E13.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议，主要内容应包括（）。A.服务人群、服务范围、服务内容、服务质量B.医药费用结算办法C.医保支付标准（单价、定额、病种分值等）D.费用审核与控制E.违约责任参考答案：A，B，C，D，E14.推进“互联网+”医疗服务医保支付工作，需要明确（）。A.互联网医院定点管理政策B.“互联网+”医疗服务价格政策C.“互联网+”医保支付政策D.线上处方流转与药品配送管理E.线上医保基金监管规则参考答案：A，B，C，D，E15.医保基金预算管理包括（）。A.科学编制医保基金收支预算B.加强预算执行监督C.实施基金运行分析D.建立风险预警和调控机制E.强化预算绩效管理参考答案：A，B，C，D，E三、填空题（每空1分，共20空）1.我国基本医疗保险制度坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的______原则。参考答案：筹资2.职工医保统筹基金设有起付标准、______和最高支付限额。参考答案：支付比例3.国家医疗保障局成立于______年。参考答案：20184.医保基金是人民群众的“______”，必须管好用好。参考答案：看病钱、救命钱5.异地就医备案有效期内，确需回参保地就医的，可在参保地享受医保直接结算服务，______异地就医备案。参考答案：无需撤销6.医保药品目录中的“乙类药品”通常需要参保人先自付一定比例，再按医保规定______。参考答案：报销7.医疗保障经办机构应当及时为符合条件的定点医药机构提供______服务。参考答案：医保费用结算8.参保人员应当持本人______就医、购药，并主动出示接受查验。参考答案：医疗保障凭证9.国家建立全国统一的医疗保障______，实现数据互联互通。参考答案：标准化体系10.按病种分值付费（DIP）是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+______”进行组合付费。参考答案：治疗方式11.医疗救助的救助方式包括______、门诊救助、住院救助等。参考答案：参保资助12.医保定点医药机构实行______管理，符合条件的均可申请。参考答案：协议13.国家组织药品集中采购坚持“______、量价挂钩、以量换价”的原则。参考答案：带量采购14.长期护理保险的失能等级评估标准由______部门会同相关部门制定。参考答案：国家医疗保障15.参保人不得将本人的医疗保障凭证交由他人______或使用。参考答案：冒名16.医保基金监管可以引入______力量参与，提升监管专业性。参考答案：第三方17.在DIP付费中，区域年度医保总额预算除以区域内所有定点医疗机构累计的______，计算出每个分值的单价。参考答案：病种分值总和18.医保药品支付标准是医保基金与定点医疗机构______药品费用的基准。参考答案：结算19.“一站式”结算是指基本医保、大病保险、医疗救助等费用在定点医疗机构______完成结算。参考答案：一次性20.医保部门对定点医药机构进行绩效考核，考核结果与______、协议续签等挂钩。参考答案：医保基金支付四、简答题（每题5分，共6题）1.简述基本医疗保险“起付线”、“封顶线”和“共付比例”的含义及作用。参考答案：起付线：也称“免赔额”，指医保基金开始支付前，参保人需先自付的医疗费用额度。作用：防止小病大养，减少不必要的医疗需求，降低基金支出压力。封顶线：指一个年度内医保基金累计支付的最高限额。作用：控制基金风险，防止因少数人发生巨额医疗费用导致基金穿底，同时提示需要多层次保障衔接。共付比例：指起付线以上、封顶线以下的政策范围内医疗费用，由医保基金和参保人按一定比例共同分担。作用：增强参保人费用意识，避免过度医疗，同时确保大部分费用由基金承担。2.简述国家组织药品集中带量采购的主要流程。参考答案：主要流程包括：（1）带量采购，招采合一：医保部门汇总公立医疗机构采购需求量，作为招标筹码；（2）企业投标，公平竞争：符合条件的企业自主报价，按质量、价格等标准进行评审；（3）以量换价，确定中选：报价低、质量优的企业中选，获得约定采购量；（4）签订合同，保障供应：中选企业与采购主体签订购销合同，明确权利义务；（5）确保使用，及时回款：医疗机构优先使用中选产品，医保基金预付货款或与企业直接结算；（6）质量监管，监测考核：药监部门加强质量抽检，医保部门监测使用情况。3.什么是“总额预算管理下的多元复合式医保支付方式”？请列举至少三种具体的支付方式。参考答案：总额预算管理是指医保部门根据医保基金收支情况，对定点医疗机构设定年度医保费用支付总额上限。多元复合式支付方式是指在此预算框架下，针对不同医疗服务特点，综合运用多种支付方式。具体支付方式包括：按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费、按人头付费、按床日付费、按项目付费（针对部分复杂病例或特殊服务）等。4.简述医保电子凭证相比实体社保卡的主要优势。参考答案：主要优势包括：（1）便捷性：无需携带实体卡，通过手机即可完成挂号、缴费、购药等全流程服务；（2）全国通用：标准全国统一，跨区域互认，方便异地就医结算；（3）应用丰富：支持线上办理各类医保业务，拓展“互联网+医保”服务场景；（4）安全性高：采用加密算法和动态二维码，防止信息泄露和盗刷；（5）功能融合：可承载电子病历、健康档案等信息，为未来智慧医保奠定基础。5.简述门诊共济保障机制改革的核心内容。参考答案：核心内容包括两方面：一是“账户共济”，即拓宽职工医保个人账户使用范围，允许用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。二是“待遇共济”，即通过调整统筹基金和个人账户结构，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，提高门诊保障水平，增强统筹基金在全体参保人之间的共济功能。6.定点医药机构发生哪些违约行为，医保经办机构可以暂停或解除医保服务协议？参考答案：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，违约行为包括但不限于：（1）伪造、变造、虚构医疗服务结算；（2）将不符合医保支付范围的医药费用纳入医保结算；（3）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（6）造成医疗保障基金损失的其他违法行为等。经办机构可根据违约情节轻重，采取约谈、限期整改、暂停拨付、暂停医保结算、解除协议等处理措施。五、应用题（计算/分析/综合类，共2题，第1题10分，第2题15分）1.【计算分析题】某市在职职工王先生，在某三级甲等定点医院住院治疗，发生的政策范围内医疗费用总计为12万元。该市职工医保政策规定：三级医院起付线为1000元，在职职工统筹基金支付比例为85%，年度最高支付限额（封顶线）为25万元。请计算：（1）本次住院，医保统筹基金为王先生支付了多少元？（2）王先生个人需要承担多少元？（3）若王先生还参加了职工大额医疗费用补助（俗称“大病保险”），该政策对封顶线以上、合规范围内的费用按90%报销，无封顶。假设王先生本年度后续又发生了20万元政策范围内医疗费用（已超过基本医保封顶线），则大病保险可为他报销多少元？他个人还需承担多少元？参考答案：（1）医保统筹基金支付金额计算：首先，扣除起付线：120，0001，000=119，000元。其次，按比例计算：119，000×85%=101，150元。由于101，150元未超过年度封顶线25万元，因此医保统筹基金支付101，150元。（2）王先生个人承担金额计算：个人承担部分包括：起付线+（政策范围内费用起付线）×个人支付比例即：1，000+119，000×（185%）=1，000+119，000×15%=1，000+17，850=18，850元。或：总费用基金支付=120,000101,150=18,850元。（3）大病保险报销及个人承担计算：超过基本医保封顶线后的20万元费用，属于合规医疗费用。大病保险报销金额：200,000×90%=180,000元。个人还需承担：200,000180,000=20,000元。2.【综合案例分析题】请阅读以下材料，并回答问题。材料：A市医保局在年度基金运行分析中发现，B医院（二级综合医院）的次均住院费用、平均住院日等指标显著高于同级别同类医院平均水平。通过智能监控系统筛查和现场核查，发现存在以下疑似违规问题：①将部分病情稳定的慢性病患者，在住院满15天左右时办理出院，间隔几天后又以相同或类似诊断重新办理入院（分解住院）；②在收取“腹腔镜胆囊