医院违规收费自查整改报告(篇)

医院违规收费自查整改报告(篇)为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及省医保局、卫健委《关于开展全省医疗机构违规收费问题专项整治的通知》要求，我院于2024年3月15日至4月10日组织开展全院违规收费问题专项自查整改工作，覆盖所有临床科室、医技科室、医保办、财务科、收费处等涉及医疗服务收费、医保结算的岗位与环节，全面排查2023年1月至2024年2月期间的收费行为，现将有关情况报告如下：一、自查工作组织实施情况本次专项自查整改坚持“全面覆盖、突出重点、标本兼治、务求实效”的原则，严格按照上级部署要求推进，确保排查无死角、整改不走过场。（一）强化组织领导成立由院长任组长、分管医疗、医保、财务的副院长任副组长，医务科、医保办、财务科、护理部、纪检监察室、信息科及各临床医技科室主任为成员的违规收费专项自查整改工作领导小组，统筹负责自查整改的部署安排、协调调度、督导考核。领导小组下设工作专班，从医保办、财务科、医务科、纪检监察室抽调8名熟悉收费政策、业务能力强的工作人员组成，具体承担数据筛查、问题核实、整改督导、材料汇总等日常工作，为自查整改提供坚实的组织保障。（二）明确自查范围本次自查覆盖2023年1月1日至2024年2月29日期间所有门诊、住院患者的收费记录、医保结算数据、病历资料、耗材使用台账，重点聚焦外科手术类、医技检查类、康复理疗类、高值耗材类、床位护理类等违规收费高发领域，以及12345政务服务热线、医院投诉平台收到的群众收费投诉举报问题，确保排查范围覆盖所有收费环节、所有涉及科室。（三）创新自查方式采取“科室全面自查+专班重点抽查+大数据筛查+患者访谈”四维联动方式，提升自查精准度：一是要求各科室对照《山东省医疗服务价格目录（2022版）》、医保政策要求，对本科室管辖范围内的所有收费项目进行100%自查，建立自查问题台账，于3月25日前上报工作专班，共收到各科室自查上报问题79条；二是工作专班按照“双随机、一公开”原则，抽取住院病例1260份（占同期住院总病例15342份的8.2%）、门诊收费单据2400张（占同期门诊总收费160217张的1.5%）、高值耗材使用记录1872条，通过核对病历医嘱、收费清单、耗材出库记录、医保结算数据，逐一核实收费合规性；三是利用HIS系统、医保智能监控系统开展大数据比对，设置重复收费、超标准收费、串换项目、过度诊疗等12类筛查规则，共筛查出异常收费数据1247条，经逐一人工复核，确认有效违规线索327条；四是访谈住院患者及家属320人次，在门诊、住院部发放收费满意度调查问卷400份，回收有效问卷376份，收集群众关于收费的意见建议47条；五是公布专项自查举报电话、微信公众号举报通道、意见箱，鼓励职工、群众举报违规收费问题，本次自查期间未收到相关举报线索。二、自查发现的主要违规收费问题经全面排查核实，本次共确认违规收费问题21类，涉及金额共计72630元，其中涉及医保基金支出41280元，涉及患者自费部分31350元，主要问题分为以下四类：（一）医疗服务项目收费不规范此类问题占违规总金额的48%，是本次自查发现的最突出问题。一是重复收费，部分科室对医疗服务价格项目内涵理解不到位，将已纳入项目内含的诊疗服务另行收费，例如腹腔镜胆囊切除术项目内涵已包含术中常规心电监护、氧气吸入、一次性手术铺巾等内容，但抽查普外科2023年7-12月120份该手术病例中，有18份存在另行收取“心电监测”“氧气吸入”费用的情况，涉及金额2160元；剖宫产手术项目已包含新生儿复苏、术后常规换药等服务，但抽查妇产科80份剖宫产病例中，有15份单独收取“新生儿复苏费”“术后换药费”，涉及金额2850元。二是分解收费，部分医技科室将打包收费项目拆分为多个子项目单独收费，例如按照价格目录规定，胸部CT平扫项目已包含影像诊断、胶片打印成本，但放射科将该项目拆分为“CT平扫”“影像诊断费”“胶片费”三项分别收取，2023年全年门诊胸部CT平扫患者3268例中，有327例存在分解收费情况，涉及金额19620元；胃镜检查项目已包含活检钳、生理盐水等耗材，但消化内科将活检钳单独记账收费，涉及病例72份，涉及金额3600元。三是超标准收费，部分科室未严格执行物价部门公布的收费标准，存在擅自提高收费标准的情况，例如普通三人间床位费指导价为45元/天，部分科室因患者临时加床，擅自按50元/天收取，涉及床位21张，涉及金额1470元；一级护理费标准为25元/天，部分内科科室对病情稳定、符合二级护理指征的术后恢复期患者，仍按一级护理标准收费，抽查神经内科、心内科2023年住院病例300份，有41份存在护理级别与收费标准不匹配问题，涉及金额3280元。四是超范围收费，对不符合收费指征的患者收取相关费用，例如“重症监护费”需符合生命体征不稳定、需24小时连续监护的指征，但部分外科科室对术后普通监护的患者收取重症监护费，涉及病例12份，涉及金额1890元。（二）医用耗材收费不规范此类问题占违规总金额的24.5%，主要集中在低值耗材重复收费、高值耗材错记等方面。一是耗材与项目内涵重复收费，部分手术、诊疗项目中已包含相应的一次性耗材，但科室仍单独收取耗材费用，例如腹股沟疝修补术项目已包含一次性补片以外的所有手术耗材，但抽查普外科60份疝修补术病例中，有9份单独收取“缝合线”“无菌敷贴”费用，涉及金额1260元；血液透析项目已包含一次性透析管路、穿刺针等耗材，但肾内科对部分患者单独收取穿刺针费用，涉及病例37例，涉及金额2590元。二是耗材记账不准确，存在多记、错记耗材的情况，例如抽查儿科2023年100份住院病例，有9份存在留置针、敷贴等低值耗材多记情况，即患者实际使用数量少于记账数量，涉及金额420元；骨科高值耗材使用中，有3份病例存在耗材型号与记账型号不符、错记耗材价格的情况，涉及金额8700元。三是耗材加价违规，按照耗材零加成政策要求，所有医用耗材均需按采购价销售，但抽查发现口腔科部分正畸耗材存在私自加价情况，涉及患者11例，涉及金额3520元。（三）医保结算违规问题此类问题占违规总金额的19.8%，直接涉及医保基金安全。一是串换诊疗项目，将自费项目串换为医保目录内项目结算，例如康复科将保健性推拿、中药熏蒸等自费项目，串换成“偏瘫肢体综合训练”“运动疗法”等医保甲类项目结算，2023年康复科门诊及住院结算中，共有47笔存在串换项目情况，涉及医保基金支出12400元；皮肤科将医美类光子嫩肤项目串换成“红斑狼疮光疗”项目结算，涉及病例3例，涉及医保基金支出1850元。二是挂床住院，对不符合住院指征的患者办理住院手续，患者实际不在院接受治疗，套取医保基金，抽查骨科、康复科2023年住院病例，发现3例挂床住院患者，其中2例为康复理疗患者、1例为骨科术后康复患者，患者仅每日到院做理疗，其余时间不在院，涉及医保基金支出8900元。三是过度诊疗收费，部分科室为增加收入，对患者开具非必需的检查、治疗项目，例如普通上呼吸道感染患者常规开展凝血功能、甲状腺功能检查，腹股沟疝手术患者常规开展肿瘤标志物筛查，抽查2023年内科、外科住院病例200份，有23份存在过度检查情况，涉及金额11200元，其中医保基金支付6130元。（四）收费管理流程不规范此类问题占违规总金额的7.7%，属于管理漏洞导致的收费不规范。一是收费人员操作失误，门诊、住院收费处工作人员因对项目编码不熟悉、操作疏忽，导致错收、多收费用，2023年全年共出现收费操作错误23笔，涉及金额1850元，其中多收17笔、少收6笔。二是退费流程不严谨，部分科室退费未严格执行“患者签字+科室主任审核+医保办复核+财务科确认”的流程，存在无审批退费、口头退费的情况，抽查2023年退费记录120条，有11条不符合退费流程要求，涉及金额2140元。三是收费公示不到位，部分科室的医疗服务价格公示栏更新不及时，仍标注2021版价格目录，部分高值耗材价格未按要求公示，住院患者每日费用清单发放不及时，有12%的受访患者表示未收到每日费用清单，或清单内容模糊、看不懂。三、问题产生的深层次原因分析针对自查发现的问题，工作专班从思想、制度、技术、监督等多个层面进行深入分析，找准问题根源，为精准整改提供依据。（一）思想认识与政策素养存在短板一是部分科室主任、医务人员对规范收费的重要性认识不足，存在“重医疗、轻收费”“重技术、轻管理”的观念，认为只要医疗质量过硬、患者治疗效果好，收费上的小问题无关紧要，对医保基金监管的严肃性、违规收费的危害性认识不到位，没有把规范收费提升到维护患者权益、保障医保基金安全的高度。二是政策培训不到位，医疗服务价格目录、医保政策更新频繁，但医院层面的培训多为全员大课，针对性不强，科室层面的政策学习流于形式，多是读文件、念规定，没有结合科室实际开展案例教学，导致部分医护人员、收费人员对项目内涵、收费标准、医保范围掌握不牢，容易出现无意识的违规收费。三是少数医务人员存在侥幸心理，认为违规收费不会被发现，甚至有个别人员受错误观念影响，把多收费、多创收作为提升科室绩效的手段，故意串换项目、多收费用，触碰医保基金红线。（二）收费管理制度体系不够健全一是收费管理责任不明确，虽然医院有医保办、财务科负责收费管理，但各科室未配备专职收费管理员，多由护士长或高年资护士兼职，兼职人员本身承担大量临床护理工作，精力有限，对本科室的收费情况缺乏日常核查，导致问题不能及时发现、及时纠正。二是收费审核机制不完善，目前的审核以事后抽查为主，缺乏事前、事中的管控环节，医保办仅有3名专职审核人员，面对每年1.5万余例住院患者、16万余人次的门诊收费，只能按比例抽查，覆盖范围有限，难以发现所有违规问题，存在监管盲区。三是考核问责机制不严格，此前医院对违规收费的处理多以扣发少量绩效、口头批评为主，问责力度小，威慑力不足，未将规范收费与科室绩效考核、个人职称评定、评优评先深度挂钩，导致科室和人员重视程度不够，同类问题反复出现。（三）信息系统支撑能力不足一是HIS系统收费模块缺乏智能校验功能，对重复收费、超标准收费、项目内涵重叠等问题无法自动拦截，例如手术项目内含的耗材、诊疗项目，系统仍允许单独记账，只能靠人工审核发现，效率低、误差大，难以适应精细化管理要求。二是HIS系统与医保结算系统、耗材管理系统数据对接不顺畅，存在数据不同步、项目编码不匹配的问题，容易出现串换项目、错记费用的情况，增加了人工审核的工作量。三是缺乏大数据监控预警机制，无法对各科室的均次费用、检查占比、耗材占比、单病种费用等指标进行实时监控，对异常收费数据不能及时预警，往往等到医保部门稽核、患者投诉时才发现问题，被动整改的局面没有得到根本改变。（四）内外监督协同联动不够一是内部监督力量分散，医保办、财务科、纪检监察室、医务科等部门各管一块，缺乏协同联动机制，没有形成监督合力，比如医保办负责医保结算审核、财务科负责收费票据审核、医务科负责诊疗行为规范，各部门之间信息共享不及时，容易出现监管盲区。二是群众监督渠道不够畅通，虽然医院设有投诉电话、意见箱，但宣传不到位，很多患者不知道如何查询收费明细、如何举报违规收费，对收费有疑问也往往只是咨询护士或收费员，不会主动投诉，群众监督的作用没有充分发挥。三是与医保部门的沟通联动不够，对医保部门稽核发现的问题，往往只整改具体问题，没有举一反三排查同类问题，导致同类问题在不同科室反复出现，整改成效打折扣。四、整改措施及阶段性落实成效针对自查发现的问题，我院坚持“立行立改、举一反三、标本兼治”的原则，制定针对性整改措施，明确责任主体、整改时限，确保所有问题整改到位，建立规范收费的长效机制。（一）压实整改责任，实行台账销号管理针对自查发现的所有问题，工作专班逐一登记造册，建立《违规收费问题整改台账》，明确问题类型、涉及金额、责任科室、责任人、整改时限、整改要求，实行“销号管理”，完成一项、销号一项，对整改不到位的科室和个人严肃追责。截至2024年4月10日，台账内的327条具体问题已完成整改292条，剩余35条涉及信息系统升级、长效机制建立的问题，正按时间节点推进。对违规收取的费用，实行分类处置：涉及患者自费部分的31350元，已通过电话通知、上门返还等方式退还28720元，无法联系到患者的2630元已上缴医院专用账户，安排专人继续联系患者退还，确保100%退还到位；涉及违规使用的医保基金41280元，已全部上缴至市医保基金专用账户，主动接受医保部门监督。对涉及违规的12个科室、37名责任人，严格按照《医院工作人员奖惩办法》进行处理：对普外科、妇产科、康复科3个问题较多的科室主任进行诫勉谈话，要求作出书面检查；对12名直接责任人给予全院通报批评；对22名涉及金额较小、非主观故意的责任人扣发当月绩效5%-10%，累计扣发绩效18600元；对3名存在故意串换项目行为的医务人员，暂停医保处方权限1个月，安排专项培训考核，合格后方可恢复权限。（二）强化政策培训，提升全员规范意识一是制定《2024年医疗收费政策培训计划》，每季度组织1次全院性收费政策培训，邀请医保局、物价局专家解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗服务价格目录》等政策法规，培训后进行闭卷考试，考试不合格的暂停收费权限，补考合格后方可上岗。截至目前，已组织第一季度培训1次，覆盖全院医护人员、收费人员、科室主任共426人，考试合格率98.6%，对不合格的6人进行了补考。二是要求各科室将收费政策学习纳入晨会内容，每周不少于1次、每次不少于10分钟，结合本科室常见的违规收费问题进行案例分析，医保办每月对科室学习情况进行抽查，抽查结果纳入科室绩效考核。三是开展医德医风专项教育，将规范收费、维护医保基金安全纳入医德医风考核内容，引导医务人员树立正确的执业观，自觉抵制违规收费、过度诊疗等行为，切实维护患者合法权益。（三）完善制度体系，健全全流程管控一是修订《医院医疗服务收费管理办法》，明确医保办、财务科、医务科、各临床医技科室的收费管理职责，要求每个科室配备1名专职或兼职收费管理员，负责本科室收费政策宣传、日常收费核查、问题整改落实等工作，目前全院28个临床医技科室已全部配齐收费管理员，并完成了首轮业务培训。二是建立“三级收费审核”机制，一级审核为科室收费员每日核对当日收费记录与医嘱是否一致，发现问题及时更正；二级审核为医保办审核人员对住院患者出院结算、门诊大额收费进行事前审核，重点核查高值耗材、手术项目、康复项目的收费合规性；三级审核为财务科、纪检监察室每季度开展事后抽查，抽查比例不低于5%的住院病例和2%的门诊单据，形成“事前预防、事中管控、事后监督”的全流程审核体系。三是规范退费流程，制定《医院收费退费管理细则》，明确退费必须提供患者身份证、缴费凭证、科室主任签字的退费申请、医保办审核意见，缺一不可，财务科每月对退费记录进行核查，对不符合流程的退费严肃追究相关人员责任。四是完善收费公示制度，在门诊大厅、住院部各科室设置统一的医疗服务价格公示栏，及时更新2022版医疗服务价格目录，公示高值耗材的名称、规格、价格，在医院微信公众号开通收费查询功能，患者可随时查询收费明细；严格落实住院患者每日费用清单制度，要求各科室每日上午10点前将前一日的费用清单送到患者手中，安排专人负责解释收费疑问，截至目前，各科室费用清单发放率已达到100%，患者收费满意度从整改前的82%提升至94%。（四）升级信息系统，强化智能管控一是启动HIS系统收费模块升级项目，计划于2024年4月底前完成，重点增加收费项目智能校验功能，将医疗服务价格项目内涵、医保目录范围录入系统，对已纳入项目内涵的耗材、诊疗项目，系统自动拦截，禁止单独记账；对超标准收费、超范围收费的项目，系统自动预警，需填写原因并经医保办审核后方可收费，从技术层面减少人工操作失误和违规收费空间。二是推进医保智能监控系统对接，计划于2024年5月底前完成，实现医保结算前的自动预审，对串换项目、分解收费、挂床住院等违规行为实时预警，未经审核通过的结算单据无法上传医保系统，从源头上杜绝医保违规问题。三是建设医院收费大数据监控平台，计划于2024年6月底前建成，对各科室的均次住院费用、门诊均次费用、检查检验占比、耗材占比、单病种费用等指标进行实时监控，对指标异常波动的科室自动触发核查流程，医保办在3个工作日内完成核查并反馈结果，实现收费问题的早发现、早整改。（五）强化监督考核，建立长效机制一是调