中国骨肿瘤诊疗指南（2025版）

中国骨肿瘤诊疗指南（2025版）第一章总论与多学科诊疗模式原发性骨肿瘤由于其发病率相对较低、病理类型繁多且生物学行为差异巨大，其诊疗过程高度依赖多学科协作团队（MDT）的模式。2025版诊疗指南进一步强化了MDT在骨肿瘤全生命周期管理中的核心地位。一个标准的骨肿瘤MDT团队应至少包含骨肿瘤外科医生、骨与软组织肿瘤病理科医生、骨肿瘤影像科医生、肿瘤内科医生、放射治疗科医生以及康复治疗师。对于复杂解剖部位（如脊柱、骨盆）的肿瘤，还需要神经外科、泌尿外科、血管外科及整形外科的介入。MDT的诊疗流程应贯穿患者治疗的始终。在初诊阶段，影像科与病理科的紧密配合是明确诊断的基石。影像学提供肿瘤的局部侵袭范围、远处转移情况及生物学行为提示；病理学则通过形态学、免疫组化及分子遗传学特征给出最终定性。在治疗规划阶段，外科医生需评估手术切除的边界可行性，内科医生需评估患者对化疗的耐受性及预期获益，放疗医生则判断靶向放疗的指征。治疗后的随访阶段，康复医生的早期介入对于保全患者肢体功能、提高生活质量具有不可替代的作用。指南强调，任何单一科室的孤立决策都可能增加局部复发或远处转移的风险，所有疑似恶性原发性骨肿瘤的患者均应在中枢型骨肿瘤诊疗中心接受MDT评估。第二章骨肿瘤的分类与分期系统准确的分期是制定治疗方案、评估预后以及进行多中心临床研究对比的前提。目前国际通用的骨肿瘤分期系统主要包括Enneking分期和美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期系统，两者在临床实践中互为补充。2.1Enneking外科分期系统Enneking分期主要基于三个要素：组织学分级（G）、解剖部位（T）和有无转移（M）。该系统最初针对肢体长骨骨肿瘤设计，因其高度契合外科手术切除原则，至今仍是骨肿瘤外科医生的最核心参考。分期组织学分级(G)解剖部位(T)转移(M)临床特征与手术原则IAG1(低度恶性)T1(间室内)M0(无转移)生长缓慢，有完整包膜，可行广泛边缘切除IBG1(低度恶性)T2(间室外)M0(无转移)侵犯间室外结构，需确保广泛切除边界IIAG2(高度恶性)T1(间室内)M0(无转移)生长迅速，假包膜不完整，需广泛切除结合化疗IIBG2(高度恶性)T2(间室外)M0(无转移)侵袭性强，易局部复发，需根治性或广泛切除III任何G任何TM1(有转移)出现区域淋巴结或远处转移，需综合治疗2.2AJCC第8版TNM分期系统AJCC分期系统更侧重于肿瘤的大小（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）以及组织学分级（G）。在2025版指南中，特别强调了对于某些特定类型肿瘤（如尤文肉瘤），肿瘤体积（以5cm为界）是比单纯最大径更精确的预后预测因子。此外，AJCC分期对转移灶的细化（如单纯肺转移与其他骨/内脏转移的区分）有助于更精准地分层治疗。第三章规范化诊断流程与评估体系骨肿瘤的诊断是临床表现、影像学检查与病理学检查三者的有机结合，任何单一维度的信息孤岛都可能导致误诊或漏诊。3.1临床表现评估原发性恶性骨肿瘤的典型临床表现包括深部进行性加重的疼痛，夜间痛尤为明显，这与肿瘤组织释放前列腺素等炎症因子及夜间骨内压增高有关。随着病情进展，可触及局部肿块，伴有皮温升高、静脉怒张及关节活动受限。部分患者以病理性骨折为首发症状，尤其是在低度恶性或侵袭性良性肿瘤中更为常见。3.2影像学评估体系影像学检查遵循“由局部到全身、由形态到代谢”的阶梯式评估原则。3.2.1X线摄影X线平片仍是骨肿瘤首选且不可替代的初筛工具。高质量的正侧位X线片能提供肿瘤起源、骨质破坏模式（如地图样、虫蚀样、渗透性破坏）、骨膜反应（如Codman三角、葱皮样改变、日光放射状骨膜反应）及瘤内基质钙化/骨化特征等关键信息。成骨性破坏多提示骨肉瘤或前列腺癌骨转移；溶骨性破坏则常见于骨巨细胞瘤、尤文肉瘤或肾癌骨转移。3.2.2计算机断层扫描（CT）CT在评估骨皮质破坏细节、瘤内钙化/骨化矩阵以及胸肺部转移灶筛查方面具有独特优势。对于解剖结构复杂的部位如骨盆、脊柱、肩胛骨，CT三维重建能清晰显示肿瘤与骨性结构的毗邻关系。高分辨率胸部CT（HRCT）是所有疑似恶性骨肿瘤患者排查肺转移的标准配置。3.2.3磁共振成像（MRI）MRI是评估骨肿瘤髓内浸润范围、软组织肿块大小、与神经血管束及关节腔关系的金标准。通过T1加权像、T2加权像及脂肪抑制序列（STIR）的多平面成像，外科医生可以精准确定肿瘤的外科边界，规划截骨平面。对于化疗疗效评估，MRI可通过观察肿瘤体积变化、瘤内出血或坏死程度以及T2信号的改变来初步判断反应性。弥散加权成像（DWI）和动态增强MRI（DCE-MRI）在鉴别良恶性肿瘤及评估化疗后肿瘤细胞活性的敏感度方面正逐步普及。3.2.4核医学检查与PET-CT全身骨扫描（BS）用于探查多发性骨病变及跳跃灶。然而，18F-FDGPET-CT在2025版指南中的地位进一步提升。PET-CT通过反映肿瘤组织的葡萄糖代谢水平，不仅能同时评估全身骨骼及内脏转移情况，还能通过最大标准摄取值（SUVmax）的动态变化早期预测化疗敏感性。对于尤文肉瘤、高度恶性骨肉瘤等代谢极度活跃的肿瘤，PET-CT在基线评估、中期化疗疗效监测及随访复查中展现出显著优于传统检查的价值。3.3病理学与分子生物学诊断病理诊断是骨肿瘤确诊的最终决定性依据。指南强调，必须采用闭合穿刺活检或切开活检获取组织标本，且活检通道需在未来手术中一并切除。3.3.1形态学与免疫组化不同骨肿瘤具有特征性的组织学形态，如骨肉瘤的肿瘤性骨样组织直接产生、软骨肉瘤的肿瘤性软骨基质。免疫组化在鉴别诊断中起关键作用。例如，尤文肉瘤通常表达CD99（膜阳性）和FLI-1；造釉细胞瘤表达CK和Vimentin双阳性；脊索瘤特征性表达Brachyury和S-100。对于小圆细胞恶性肿瘤，免疫组化是区分尤文肉瘤、淋巴瘤、横纹肌肉瘤等的重要手段。3.3.2分子遗传学与高通量测序（NGS）随着分子病理学的发展，基因检测在骨肿瘤诊断及靶向治疗中扮演着越来越重要的角色。特定基因融合或突变已成为某些骨肿瘤的定义性特征。例如，尤文肉瘤的EWSR1-FLI1融合基因；滑膜肉瘤的SS18-SSX融合基因；造釉细胞瘤的CTNNB1突变；低级别中央型骨肉瘤的MDM2和CDK4扩增。指南强烈建议对于疑难、复发或转移性骨肿瘤患者，应常规进行二代测序（NGS），以寻找潜在的治疗靶点（如NTRK融合、ALK重排等）及评估遗传易感性（如Li-Fraumeni综合征相关的TP53胚系突变）。第四章活检规范与操作原则不规范的活检操作可能导致肿瘤细胞污染周围正常组织间隙，增加局部复发率，甚至导致保肢手术失败或截肢。2025版指南重申了“活检即手术”的理念。1.活检前规划：活检必须由未来执行根治性手术的外科医生或在骨肿瘤专科医生指导下进行。活检通道应规划在未来手术切除的皮瓣内，严禁在可能造瘘或植皮的部位穿刺。2.避开神经血管束：穿刺针道应避开主要的神经血管鞘及关节腔，严禁穿过未受侵犯的肌肉间室，以防肿瘤细胞种植。3.方式选择：首选影像引导下（如CT或超声引导）核心针穿刺活检（CNB）。CNB创伤小、并发症少，且能获取足够组织进行形态学、免疫组化及分子检测。切开活检仅限于穿刺无法明确诊断或穿刺组织量不足以进行基因检测时使用。细针抽吸细胞学检查（FNAC）因无法评估组织结构，在原发性骨肿瘤诊断中不作为首选推荐。4.多学科标本处理：获取的标本应立即由专人送至病理科，部分新鲜组织需留存用于微生物培养、流式细胞术及分子基因学检测。第五章外科治疗原则与重建技术演进外科手术是绝大多数原发性恶性骨肿瘤的核心治愈手段。手术的目标是在实现广泛外科边界的前提下，最大限度地保留肢体功能。5.1外科切除边界定义根据Enneking外科原则，切除边界分为四种：囊内切除：在肿瘤假包膜内切除肿瘤，遗留肉眼或镜下肿瘤组织，仅适用于良性病变。边缘性切除：沿肿瘤假包膜外切除，达到肉眼干净但镜下可能仍有肿瘤细胞，适用于良性侵袭性肿瘤或低度恶性肿瘤的姑息性切除。广泛性切除：在肿瘤反应区外的正常组织内切除，连同肿瘤及其假包膜、反应区一并切除，是大多数高度恶性原发性骨肿瘤的标准外科边界。根治性切除：将肿瘤所在的整个间室（包括整块骨及相连的肌肉）全部切除。由于现代影像学评估及新辅助化疗的发展，广泛性切除已能达到与根治性切除相近的局部控制率，因此根治性切除目前已较少采用，仅在肿瘤严重侵犯整个间室时考虑。5.2保肢手术与重建技术保肢手术已成为四肢恶性骨肿瘤的标准治疗模式，其适应症主要包括：Enneking分期IIA期及对化疗反应良好的IIB期肿瘤；重要神经血管束未受肿瘤直接侵犯；肿瘤切除后软组织覆盖条件良好；无病理性骨折或病理性骨折经化疗后愈合且无瘤栓形成。禁忌症则包括肿瘤侵犯主要神经血管无法分离重建、局部感染严重无法控制以及保肢后功能不如假肢者。切除肿瘤后的骨与关节缺损重建技术主要包括：重建技术类型优势与适应症并发症与局限性人工关节假体置换关节功能恢复快，早期并发症低；适用于干骺端及关节内缺损。晚期机械性松动、假体磨损断裂、假体周围感染风险高；儿童患者面临肢体不等长问题（可延长假体）。同种异体骨移植提供生物学重建，保留关节面，具备肌腱韧带附着点；适用于年轻患者及大段骨干缺损。骨不连、骨折、感染及疾病传播风险高；关节软骨退变；需数年才能完成爬行替代。自体骨移植无免疫排斥，具有骨诱导和骨传导性；腓骨或髂骨常用于填补中等缺损。供区并发症，骨量有限，难以重建大关节面。灭活再植生物学重建，解剖匹配度极佳，无免疫排斥及疾病传播风险。灭活后骨强度下降易骨折，局部复发率可能偏高，关节面退变。5.3儿童保肢的特殊考量骨骼未发育成熟的儿童患者保肢面临巨大挑战。肿瘤切除后双侧肢体不等长（LLD）是核心问题。可延长型人工假体在儿童保肢中广泛应用，通过微创或无创方式定期延长假体。然而，多次延长手术增加了感染率及软组织并发症。近年来，“8字钢板”半骨骺阻滞术结合一期延长假体置换成为新的趋势，通过对健侧或患侧保留的骨骺进行阻滞，减缓其生长速度，从而逐步代偿肢体长度差异。5.4骨盆与骶骨肿瘤的切除与重建骨盆和骶骨区域解剖结构极其复杂，手术难度大，出血风险高。骨盆肿瘤切除常采用Enneking分期分型（I型至IV型）。对于侵犯髋臼的肿瘤（II型），重建是最大的难点。目前常用的重建方式包括马鞍状假体置换、骨盆环重建假体以及同种异体半骨盆移植结合人工全髋关节置换。骶骨肿瘤的切除需根据受累节段决定，全骶骨切除后需进行腰骶部稳定性重建，常采用Galveston技术或髂骨钉固定系统。第六章全身系统性药物治疗规范化疗、靶向治疗及免疫治疗构成了骨肿瘤全身系统性治疗的基石。不同病理类型的骨肿瘤对化疗的敏感性差异巨大，需严格遵循循证医学证据进行规范化疗。6.1骨肉瘤的化疗规范骨肉瘤对化疗高度敏感，标准的“新辅助化疗+广泛切除+术后辅助化疗”模式显著提高了患者的5年生存率（从单纯手术的不足20%提升至目前的60%-70%）。一线化疗药物：包括大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）、阿霉素（ADM）、顺铂（CDP）和异环磷酰胺（IFO）。这四种药物构成了骨肉瘤化疗的基石。经典方案：如经典的MAP方案（MTX+ADM+CDP），以及针对高危或预后不良患者的加强方案如MAPIE（加入IFO和依托泊苷）。新辅助化疗的意义：新辅助化疗不仅能早期消灭微小转移灶、缩小原发灶为保肢创造条件，更重要的是通过评估切除标本的肿瘤坏死率来指导术后化疗方案。指南规定，坏死率≥90%定义为反应良好，术后维持原方案；坏死率<90%定义为反应不佳，术后应调整方案，通常需加用二线药物如IFO和依托泊苷。化疗毒副反应管理：大剂量MTX需严格水化、碱化尿液及四氢叶酸钙解救，监测血药浓度以防肾功能衰竭。ADM具有心脏毒性，需监测心功能（如心脏超声及心电图），并严格控制累积剂量。IFO易引起出血性膀胱炎，必须同步使用美司钠解救。6.2尤文肉瘤的化疗规范尤文肉瘤同样对化疗极度敏感，且具有早期血行转移倾向，因此全身化疗是尤文肉瘤治疗的核心环节。标准方案：目前国际上广泛采用VDC/IE交替方案，即长春新碱+阿霉素+环磷酰胺（VDC）与异环磷酰胺+依托泊苷（IE）交替使用。总化疗周期通常持续48周左右。化疗时机：通常先进行诱导化疗，随后进行局部控制（手术或放疗），再进行巩固化疗。对于初诊即存在远处转移的高危患者，指南建议在标准方案基础上探讨加入新型靶向药物或强化疗联合干细胞支持的可能性。6.3靶向与免疫治疗进展尽管化疗方案不断优化，但对于复发难治性骨肉瘤和尤文肉瘤患者，预后依然极差。靶向与免疫治疗是近年来研究的热点。抗血管生成药物：骨肉瘤高度表达血管内皮生长因子（VEGF）。抗血管生成药物如帕唑帕尼、瑞戈非尼及阿帕替尼在复发性骨肉瘤的II期临床研究中显示出延缓疾病进展的疗效，尤其是瑞戈非尼已被部分指南推荐作为复发难治性骨肉瘤的二线治疗选择。免疫检查点抑制剂：PD-1/PD-L1抑制剂在骨肿瘤中的单药疗效有限，但在联合治疗中展现出潜力。对于存在高度微卫星不稳定（MSI-H）或高肿瘤突变负荷（TMB-H）的少数骨肿瘤患者，PD-1抑制剂可带来显著获益。此外，PD-1抑制剂联合抗血管生成药物或联合化疗的临床试验正在进行中。CDK4/6抑制剂：对于MDM2和CDK4扩增的低级别骨肉瘤或去分化骨肉瘤，CDK4/6抑制剂（如哌柏西利）显示出良好的临床控制效果。广谱靶向药物：针对NTRK融合阳性的罕见骨与软组织肿瘤，拉罗替尼和恩曲替尼展现了极高的客观缓解率，强烈推荐在治疗前进行基因检测以筛选潜在获益人群。第七章放射治疗在骨肿瘤中的应用放射治疗在骨肿瘤治疗中的作用因病理类型而异。对于尤文肉瘤、淋巴瘤等放射高度敏感肿瘤，放疗是不可或缺的局部控制手段；而对于骨肉瘤等放射抗拒肿瘤，放疗的作用相对有限，主要用于无法切除或姑息性治疗。7.1尤文肉瘤的放疗尤文肉瘤对放疗极度敏感。放疗在尤文肉瘤中的适应症包括：1.手术切缘阳性的患者，术后需行局部辅助放疗。2.肿瘤位于无法手术切除的解剖部位（如脊柱、骨盆深部）或手术会导致严重功能丧失的患者，放疗可作为主要的局部控制手段。3.对于初诊存在肺转移的患者，双肺全肺预防性照射historically用于预防肺转移进展，但现代指南中多被全身化疗取代，仅在特定难治性肺转移灶中应用。放疗剂量通常为45-55.8Gy，需结合化疗周期进行。调强放疗（IMRT）及质子重离子放疗（PBRT）的应用极大降低了周围正常组织（如肠道、脊髓、生殖腺）的受量。7.2骨肉瘤的放疗骨肉瘤常规对常规分割放疗抗拒。但在以下情况下放疗具有重要价值：术后切缘阳性或边缘性切除：当因解剖限制无法达到广泛切除时，术后大剂量放疗可降低局部复发率。无法切除的原发或复发灶：如颅底骨肉瘤或脊柱骨肉瘤。姑息性止痛放疗：针对晚期广泛转移引起的剧烈骨痛，放疗可有效缓解症状。对于不可切除的骨肉瘤，大剂量放疗（如64-70Gy及以上）或采用碳离子放疗等高LET射线治疗，能显著提高局部控制率。7.3脊索瘤与软骨肉瘤的放疗脊索瘤和软骨肉瘤对常规放疗相对抗拒，且往往靠近中枢神经系统结构，限制了放疗剂量的提升。手术广泛切除是首选，但在切缘不足时，高剂量放疗至关重要。质子束放疗（PBT）和碳离子放疗由于其优越的布拉格峰物理学特性，能够在给予肿瘤极高剂量的同时，完美保护紧邻的脊髓和脑干。指南强烈推荐将碳离子放疗作为高级别软骨肉瘤和骶骨/颅底脊索瘤术后的标准辅助治疗或不可切除病灶的根治性治疗手段。第八章主要原发恶性骨肿瘤的诊疗细则8.1骨肉瘤骨肉瘤是最常见的原发性骨恶性肿瘤，好发于青少年，典型部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。诊断上，X线可见典型的“日光线”骨膜反应或Codman三角，MRI评估髓内浸润及软组织肿块。确诊需依靠病理学检查发现恶性肉瘤细胞直接产生骨样基质。治疗遵循“新辅助化疗MAP方案→广泛切除及重建→根据坏死率调整辅助化疗”的金标准。对于伴有孤立性肺转移的患者，在全身化疗控制良好的前提下，积极行肺转移瘤切除术可显著改善长期生存。8.2尤文肉瘤尤文肉瘤是第二常见的儿童及青少年恶性骨肿瘤，属于小圆细胞恶性肿瘤。可发生于全身任何骨骼，以长骨骨干和扁骨多见。临床表现常伴有局部红肿热痛及发热等全身炎症症状，易与骨髓炎混淆。影像学可见“葱皮样”骨膜反应。病理学上，免疫组化CD99及FLI-1阳性，分子检测t(11;22)(q24;q12)导致EWSR1-FLI1融合基因为确诊依据。治疗为多学科综合治疗，以VDC/IE交替化疗为主，局部治疗根据部位选择广泛切除保肢或根治性放疗。尤文肉瘤预后与初诊时是否存在远处转移、肿瘤体积及对化疗的反应密切相关。8.3软骨肉瘤软骨肉瘤是成年人最常见的恶性骨肿瘤之一，好发于骨盆、股骨近端和肋骨。根据细胞异型性分为I级（低度恶性）、II级（中度恶性）和III级（高度恶性）。普通型软骨肉瘤对化疗和放疗均不敏感，外科广泛切除是唯一治愈手段。I级软骨肉瘤与内生软骨瘤有时难以鉴别，需结合影像学（如PET-CT的SUV值、骨扫描摄取程度）及疼痛症状综合判断。去分化软骨肉瘤是一种特殊的高度恶性亚型，预后极差。其特征为低度恶性软骨肉瘤背景上出现高度恶性的梭形细胞肉瘤成分（如骨肉瘤、纤维肉瘤或未分化多形性肉瘤）。去分化型对化疗有一定敏感性，可参照骨肉瘤或软组织肉瘤方案进行综合治疗。8.4脊索瘤脊索瘤起源于胚胎残余的脊索组织，多发生于骶骨及颅底。病程长，生长缓慢，但局部侵袭性强，极易复发。典型影像学表现为中线部位的溶骨性破坏，常伴有软组织肿块及瘤内钙化。病理学特征为液滴状细胞及Brachyury核阳性。由于肿瘤常与马尾神经或脑干关系密切，完整切除极其困难。治疗首选尽可能广泛的整块切除，术后强烈推荐行质子或重离子放疗。靶向药物如SMO抑制剂（索立德吉）在部分PTCH1突变的脊索瘤患者中取得了一