2026主髂动脉闭塞症的诊断和治疗中国专家共识

2026主髂动脉闭塞症的诊断和治疗中国专家共识前言一、病因与病理生理主髂动脉闭塞症的主要病因为动脉粥样硬化，其发生发展是一个多因素参与的复杂过程。传统危险因素包括吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病及高龄等。其中，吸烟被认为是最强的独立危险因素，可显著加速动脉硬化进程并增加闭塞风险。动脉粥样硬化起始于血管内皮功能损伤，随后脂质沉积、炎症细胞浸润、平滑肌细胞增殖及细胞外基质合成，最终形成动脉粥样硬化斑块。斑块逐渐增大导致管腔狭窄，当管腔狭窄超过一定程度（通常认为直径狭窄>50%），或斑块破裂、血栓形成时，可造成血流动力学显著改变，肢体远端灌注不足。慢性缺血状态下，机体可通过侧支循环建立进行代偿，但侧支循环的代偿能力有限，若主干动脉完全闭塞或狭窄迅速进展，超出侧支循环的代偿范围，则出现明显的临床症状。长期慢性缺血可导致肌肉萎缩、皮肤营养不良，严重者可发生静息痛、溃疡甚至坏疽。二、临床表现（一）症状1.间歇性跛行：最为常见的早期症状。患者行走一段距离后，臀部、大腿或小腿肌肉出现酸胀、疼痛或乏力感，迫使患者止步休息；休息后症状缓解，再次行走相似距离后症状复现。跛行距离的长短可反映缺血的严重程度。腹主动脉-髂总动脉闭塞时，跛行部位多位于臀部、髋部及大腿内侧；髂外动脉闭塞时，跛行部位则多在小腿。2.静息痛：随着病情进展，缺血加重，患者在休息状态下也可出现肢体疼痛，尤以夜间为甚，平卧时加重，下肢下垂后可稍有缓解。静息痛提示肢体严重缺血，是病情进展的重要标志。3.组织缺血性坏死：严重缺血时，可出现肢体远端皮肤苍白、温度降低、感觉异常，进而出现缺血性溃疡或坏疽，多发生于足趾或足跟部。4.其他：部分患者可伴有男性勃起功能障碍，此症状在主髂动脉广泛闭塞的患者中较为常见，即Leriche综合征的表现之一（典型的Leriche综合征包括三联征：间歇性跛行、阳痿和股动脉搏动减弱或消失）。（二）体征1.血管体征：股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失，其减弱或消失的平面有助于判断闭塞的部位。腹主动脉听诊有时可闻及收缩期杂音。2.缺血体征：患肢皮肤温度降低、颜色苍白或发绀。严重缺血时可见皮肤干燥、脱屑、毛发脱落、指（趾）甲增厚变形。出现溃疡或坏疽时，可见相应部位的皮肤缺损、发黑、渗出等。3.腹部体征：部分患者可触及腹主动脉或髂动脉的硬化斑块，但需注意与腹部其他包块鉴别。（三）急性肢体缺血三、诊断与评估（一）临床评估详细询问病史，包括症状特点（如跛行距离、疼痛性质及部位）、危险因素暴露史（吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症等）、既往相关疾病史及治疗史。全面的体格检查重点关注血管体征及肢体缺血表现，并注意排除其他引起下肢疼痛的疾病，如腰椎疾病、关节炎等。（二）辅助检查1.踝肱指数（Ankle-BrachialIndex,ABI）：ABI是诊断外周动脉疾病简便、易行、无创的首选方法，通过测量踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值来评估下肢动脉缺血程度。正常ABI值为0.91-1.30；0.71-0.90为轻度缺血；0.41-0.70为中度缺血；≤0.40为重度缺血。ABI>1.30提示血管壁钙化，弹性减退，测量值不可靠，常见于糖尿病患者或老年患者。对于运动后症状明显但静息ABI正常者，可行运动负荷试验后ABI检测。2.彩色多普勒超声：可清晰显示主髂动脉的解剖结构，评估血管壁厚度、斑块性质、管腔狭窄或闭塞程度及血流动力学改变，具有无创、可重复、费用相对较低等优点，可作为初步筛查和术后随访的重要手段。但其准确性受操作者经验、腹部气体干扰等因素影响。4.磁共振血管造影（MagneticResonanceAngiography,MRA）：MRA同样可提供清晰的血管解剖图像，其优势在于无电离辐射，对肾功能影响较小（不使用钆对比剂的非对比增强MRA可用于肾功能不全患者）。但MRA对钙化斑块的显示不如CTA敏感，检查时间较长，且不适用于体内有金属植入物（如心脏起搏器）的患者。5.数字减影血管造影（DigitalSubtractionAngiography,DSA）：DSA曾是诊断血管疾病的“金标准”，可动态显示血流情况，并可同时进行腔内治疗操作。但由于其有创性及潜在并发症风险（如穿刺部位血肿、对比剂肾病、动脉损伤等），目前已不作为单纯诊断性检查的首选，主要用于拟行腔内治疗时的术中造影。（三）诊断流程对于有典型间歇性跛行症状或其他下肢缺血表现的患者，首先进行ABI检测和体格检查。若ABI异常或高度怀疑主髂动脉病变，进一步行彩色多普勒超声初步明确病变。如需更详细的解剖信息以制定治疗方案，则选择CTA或MRA检查。DSA主要用于腔内治疗术中。四、治疗主髂动脉闭塞症的治疗目的是缓解症状、改善肢体血供、提高生活质量、预防严重缺血并发症（如截肢）。治疗方案的选择应综合考虑患者的临床症状、病变解剖特点、全身状况、合并症以及患者意愿和预期寿命等因素。（一）危险因素控制与药物治疗1.戒烟：强烈建议并帮助所有吸烟患者戒烟，戒烟可显著延缓疾病进展，降低心血管事件风险。2.控制血压：目标血压一般应控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾病者可适当放宽至130/80mmHg以下，具体需个体化调整。优先选择ACEI或ARB类药物，必要时联合其他降压药。3.控制血糖：糖尿病患者应严格控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）目标值一般<7%，具体目标需根据患者年龄、并发症等情况个体化制定。4.调节血脂：对于动脉粥样硬化性疾病患者，无论基线血脂水平如何，均推荐使用他汀类药物，目标LDL-C水平应<1.8mmol/L或较基线降低50%以上。6.改善循环药物：对于症状性患者，在抗血小板治疗基础上，可考虑应用西洛他唑等药物改善间歇性跛行症状，但不作为一线推荐，其疗效个体差异较大。（二）血运重建治疗指征1.严重间歇性跛行，影响患者日常生活或工作，且保守治疗效果不佳。2.出现静息痛、缺血性溃疡或坏疽（严重肢体缺血）。3.急性肢体缺血。对于无症状或轻微症状（跛行距离能满足日常需求）的患者，不建议常规行血运重建治疗。（三）腔内治疗近年来，随着腔内技术和器材的飞速发展，腔内治疗因其微创性、恢复快等优势，已成为大多数主髂动脉闭塞症患者的首选治疗方式，尤其是对于高龄、合并症多、手术风险较高的患者。1.经皮腔内血管成形术（PercutaneousTransluminalAngioplasty,PTA）：通过球囊扩张狭窄或闭塞段血管，恢复管腔通畅。适用于短段（<5cm）主髂动脉狭窄病变。单纯PTA术后再狭窄率相对较高，目前已较少单独应用于主髂动脉病变，多与支架植入联合使用。2.支架植入术（Stenting）：在PTA基础上植入支架，可有效防止弹性回缩，降低再狭窄率。根据支架设计特点可分为球囊扩张式支架和自膨式支架。*球囊扩张式支架：定位准确，贴壁性好，适用于主动脉分叉处（主动脉-髂动脉开口）等需要精确定位的病变。*自膨式支架：柔韧性较好，顺应性高，适用于长段狭窄或闭塞、血管走行迂曲的病变，以及髂外动脉等部位。3.特殊技术：对于复杂主髂动脉病变，如长段慢性完全闭塞（CTO）、严重钙化、分叉病变等，可能需要应用一些特殊腔内技术，如斑块旋切术、激光消融术、药物涂层球囊（DCB）、药物洗脱支架（DES）等。DCB和DES在股腘动脉病变中应用较多，其在主髂动脉病变中的长期疗效仍需更多循证医学证据支持，但对于高风险再狭窄患者可考虑选择性应用。4.入路选择：常规采用股动脉入路。对于双侧髂动脉闭塞或股动脉入路困难者，可考虑肱动脉、腋动脉或经皮穿刺主动脉（如Chiba针技术）等入路。腔内治疗的主要并发症包括穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、血栓形成、远端栓塞、对比剂肾病等。（四）开放手术治疗尽管腔内治疗已成为主流，但开放手术在主髂动脉闭塞症的治疗中仍占有重要地位，尤其是对于病变广泛、复杂，不适合腔内治疗，或腔内治疗失败的患者。1.主-髂（股）动脉旁路移植术：是治疗主髂动脉闭塞症的经典术式。*腹主-双髂动脉旁路术：适用于腹主动脉末端及双侧髂动脉病变。*腹主-单侧髂（股）动脉旁路术：适用于单侧髂动脉病变。*解剖外旁路术：如腋-双股动脉旁路术，适用于高危患者（如严重心肺功能不全、无法耐受腹主动脉手术）或作为急诊手术的过渡。其远期通畅率较解剖旁路术低。2.动脉内膜剥脱术：适用于局限性主髂动脉狭窄或开口处病变，临床应用相对较少。开放手术创伤较大，恢复时间长，围手术期并发症（如心肺并发症、出血、感染、肠缺血等）发生率相对较高，但远期通畅率通常优于腔内治疗。（五）杂交手术杂交手术是指联合应用腔内技术和开放手术治疗复杂主髂动脉病变，以达到减少创伤、提高手术成功率和疗效的目的。例如，对于主髂动脉闭塞合并远端多节段病变的患者，可一期行腹主-双髂动脉旁路术，二期或同期处理远端股腘动脉病变；或对部分患者行开放解剖外旁路联合腔内支架植入等。杂交手术的具体方案需根据患者病变特点个体化设计。（六）术后管理与随访1.术后早期管理：密切监测生命体征、肢体血运情况，预防并发症。腔内治疗后穿刺部位需加压包扎，注意观察有无出血、血肿。开放手术后需关注切口愈合、引流情况及脏器功能恢复。2.抗血小板/抗凝治疗：根据手术方式和患者情况决定术后抗血小板或抗凝方案。腔内治疗后通常需双联抗血小板治疗一段时间后改为单抗长期维持；开放人工血管旁路术后可考虑长期阿司匹林单抗治疗，对于高风险患者可适当延长双联抗血小板时间或考虑加用抗凝治疗。3.危险因素持续控制：强化术后戒烟、控制血压、血糖、血脂等基础疾病的管理。4.定期随访：术后定期随访至关重要，目的是早期发现并处理再狭窄或闭塞。随访内容包括临床症状评估、ABI测定、彩色多普勒超声等。对于高危患者或临床怀疑再狭窄者，可考虑CTA或MRA复查。随访频率一般为术后1个月、3个月、6个月、12个月，之后每年一次，或根据病情需要调整。五、总结与展望主髂动脉闭塞症是常见的外周动脉疾病，严重影响患者生活质量。其