养老院老人档案管理制度

养老院老人档案管理制度第一章总则第一条为规范养老院老人档案管理工作，保障入住老人合法权益，提升养老院运营管理标准化、精细化水平，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》《医疗机构病历管理规定》《档案法》等相关法律法规及行业规范，结合本院实际运营情况，制定本制度。第二条本制度所指老人档案，是指老人从入院咨询、评估、入住到退院（含出院、转院、身故）全流程中形成的，具有保存价值的文字、图表、音视频、电子数据等不同载体的原始记录，是明确服务权责、保障服务质量、处理纠纷争议、优化服务方案的核心依据。第三条本制度适用于本院全体工作人员、入住老人及家属（或法定监护人、委托代理人），以及所有参与本院档案管理、调取、使用的相关主体。第四条老人档案管理遵循“真实准确、完整规范、安全保密、高效利用”的基本原则，落实“一人一档、动态更新、全程可追溯”的管理要求，任何个人不得篡改、隐匿、伪造、损毁老人档案。第二章档案管理职责分工第五条养老院设立专职档案管理员岗位，纳入行政后勤部门管理，需具备档案管理专业基础或接受过民政部门组织的养老服务档案专项培训，持证上岗，其核心职责包括：（一）制定、优化档案管理工作流程与操作规范，定期开展档案管理专项培训，指导各业务部门规范收集、整理档案材料；（二）负责全院老人档案的集中保管、分类归档、编号登记、借阅登记、到期销毁等全流程工作；（三）定期开展档案质量核查，每季度抽查不少于30%的在院老人档案，每年完成1次全员档案完整性审核，对缺失、错漏的档案材料及时督促相关部门补充完善；（四）负责档案库房的日常管理，落实防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘、防有害生物“八防”措施，定期对电子档案进行备份与有效性检测；（五）配合民政、卫健、医保、市场监管等行政部门的监督检查，按要求提供档案材料。第六条各业务部门职责划分：（一）前台接待部门：负责收集老人入院咨询、预约登记、身份核验类基础材料，初步核查材料的真实性与完整性；（二）评估部门：由医生、护士、社工、康复师组成评估小组，负责完成老人入院前能力评估、需求评估、风险评估，形成规范的评估报告与告知文书，由老人及家属签字确认；（三）护理部门：负责每日记录老人生活照料情况、护理服务执行记录、特殊需求响应记录，每周提交护理小结，每月更新护理计划调整材料；（四）医疗部门：负责建立老人健康档案，记录日常诊疗、用药、慢病管理、康复训练、突发疾病处置、转诊转院等医疗相关材料，按医疗机构病历管理规范留存医疗记录；（五）社工与活动部门：负责收集老人心理疏导记录、精神关怀服务记录、参与文娱活动记录、家庭探访记录、志愿服务对接记录等材料；（六）财务部门：负责留存老人缴费记录、押金收据存根、费用减免审批材料、退费凭证等财务相关档案；（七）安全管理部门：负责留存老人意外事件处置记录、应急演练参与记录、风险告知确认书、安全协议等相关材料。第七条各部门指定1名兼职档案联络员，负责本部门相关档案材料的日常收集、初审，于每月5日前将上月形成的档案材料统一移交至专职档案管理员，移交时需填写《档案材料移交清单》，双方签字确认，留存移交记录。第三章档案内容与分类规范第八条老人档案分为基础档案、服务档案、运营关联档案三大类，所有档案材料需使用A4纸打印或书写，签字需使用黑色签字笔，字迹清晰、无涂改，需确认的内容需由相关主体签字并注明日期，涉及特殊情况修改的，需由修改人签字并注明修改日期，保留原始修改痕迹。第九条基础档案为老人入院时需收集的固定材料，具体包括：（一）身份与亲属证明材料：1.老人本人身份证、户口簿、社保卡复印件，近期1寸免冠彩色照片3张；2.家属（法定监护人、委托代理人）身份证、户口簿复印件，委托代理的需提供经公证的授权委托书原件，明确委托权限与期限；3.老人为特困供养人员、低保对象、优抚对象、计划生育特殊家庭等特殊群体的，需提供相关资格证明材料复印件。（二）健康评估材料：1.近3个月内二级及以上医疗机构出具的体检报告原件，内容需包含血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、胸片、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、结核分枝杆菌）等必查项目；2.入院能力评估报告，包含日常生活活动能力（ADL）、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个维度评估结果，明确老人能力等级（能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能、极重度失能），评估人员与老人及家属共同签字确认；3.风险评估报告，包含压疮风险、跌倒风险、坠床风险、走失风险、噎食风险、自杀自残风险等专项评估结果，明确风险等级与防控措施，向家属出具风险告知书并取得签字确认；4.既往病史、用药史、过敏史、家族病史告知表，由老人或家属如实填写并签字确认。（三）协议与告知材料：1.《养老机构入住服务协议》原件，明确服务内容、服务标准、收费标准、双方权利义务、违约责任、争议解决方式等内容，养老院、老人、家属三方签字盖章；2.《入住须知》《安全管理告知书》《服务标准告知书》《隐私保护告知书》签收确认表；3.特殊服务知情同意书：如需提供鼻饲、吸痰、留置导尿、临终关怀等特殊护理服务的，需单独签订专项服务知情同意书，明确服务风险与双方责任。（四）财务相关材料：1.入住押金、月度服务费、医疗备用金等缴费凭证存根，缴费确认单；2.费用调整告知书及家属签字确认记录，费用减免审批材料。第十条服务档案为老人入住期间动态更新的过程性材料，具体包括：（一）生活照料类：1.护理计划单，根据老人能力评估结果制定，明确护理级别、护理内容、护理频次、责任人，每月根据老人身体状况调整，经医生、护士、护理组长共同签字后生效；2.每日护理记录单，内容包含老人饮食、睡眠、排泄、洗漱、移动、穿衣、个人卫生等照料执行情况，异常情况需详细记录处置过程与后续跟踪结果，由当班护理人员签字；3.特殊照料记录：卧床老人每2小时翻身记录、压疮护理记录、肢体被动活动记录，失智老人定向力训练记录、异常行为干预记录，由执行护理人员签字。（二）医疗健康类：1.健康档案首页，记录老人基本信息、主要诊断、慢病情况、用药清单、紧急联系人等核心信息，动态更新；2.日常诊疗记录：每日体温、血压、血糖等生命体征监测记录，医生每日查房记录，慢病管理随访记录，用药执行记录（含口服药、注射药、外用药的名称、剂量、给药时间、给药人签字）；3.康复服务记录：康复评估报告、康复训练计划、每次康复训练执行记录、康复效果评估记录，由康复师签字；4.突发医疗事件处置记录：老人突发疾病、意外伤害的处置过程、转诊记录、医院诊断证明、出院小结，家属沟通记录，需明确时间、地点、事件经过、处置措施、后续结果，由在场工作人员、家属签字确认；5.传染性疾病防控记录：老人疫苗接种记录、传染病筛查记录、隔离观察记录、消毒记录。（三）精神与社会支持类：1.心理评估报告，每半年开展1次，包含老人认知状态、情绪状态、心理需求评估结果，由社工或心理咨询师签字；2.心理疏导记录、个案服务记录，针对有情绪困扰、心理问题的老人，每次服务后形成记录，明确服务内容、老人反馈、后续服务计划；3.文娱活动参与记录，记录老人参与日常活动、节日活动、外出活动的情况，活动后评估老人参与感受与身体反应；4.家庭探访记录、沟通交流记录，每次家属探访、电话沟通后记录沟通内容、家属诉求、反馈处理结果，由接待工作人员签字，重要诉求需由家属签字确认。第十一条运营关联档案为老人退院及后续相关材料，具体包括：（一）正常退院材料：退院申请、退院评估报告、费用结清证明、物品交接清单、退院告知书，由养老院、老人、家属三方签字确认；（二）转院材料：转院申请、转出评估报告、转入机构接收证明、材料交接清单、家属签字确认记录；（三）身故老人材料：身故证明复印件、家属告知记录、后事处理对接记录、费用结清证明、物品移交记录，相关材料至少保留5年；（四）争议纠纷材料：老人及家属投诉记录、调查核实材料、协商处理记录、调解协议、诉讼相关材料，需单独归档，长期留存。第四章档案收集与归档流程第十二条档案收集实行“谁形成、谁收集、谁负责”的原则，各业务部门在相关工作完成后24小时内形成规范的档案材料，兼职档案联络员初审材料是否真实、完整、签字齐全，不符合要求的立即退回补充完善。第十三条老人入院材料需在老人正式入住后3个工作日内完成收集与初审，移交至专职档案管理员；老人入住期间的动态档案材料，各部门每月5日前完成上月材料的整理与移交；突发医疗事件、意外事件的处置材料需在事件处置完成后3个工作日内移交。第十四条专职档案管理员收到移交材料后，需在5个工作日内完成审核，符合归档要求的予以登记，不符合要求的退回原部门整改，整改期限不超过3个工作日。第十五条档案编号实行“一人一号、终身关联”，编号规则为“入住年份+4位顺序号”，如2024年入住的第1位老人编号为20240001，老人退院后该编号不再复用，老人再次入住的使用新编号，原档案与新档案通过身份信息关联。第十六条归档要求：（一）纸质档案：按“基础档案-服务档案-运营关联档案”的顺序排列，使用统一档案盒存放，档案盒封面标注档案编号、老人姓名、性别、年龄、入住日期、护理级别、档案起止日期，盒内放置目录，按目录顺序排列材料，页码连续；（二）电子档案：所有纸质档案同步扫描为PDF格式电子文件，命名规则为“档案编号-材料名称-形成日期”，存储于本院专用档案服务器，同时进行云端加密备份，音视频类材料（如老人异常行为监控记录、应急处置过程录像）单独存储，标注清晰时间与事件主题，存储期限不少于6个月，涉及纠纷的永久留存；（三）特殊载体档案：X光片、CT片等医学影像资料放入专用防辐射袋存放，标注老人姓名、检查日期、检查机构，与纸质档案关联归档。第十七条档案归档完成后，任何人不得随意修改，确需补充或更正的，需由材料形成部门提交《档案修改申请单》，说明修改原因与内容，经业务分管院长审批同意后，由专职档案管理员进行修改，修改痕迹需永久保留，不得删除原始材料。第五章档案保管与安全管理第十八条养老院设立独立档案库房，面积不低于20平方米，配备专用档案柜、除湿机、空调、温湿度计、灭火器、防盗门窗、监控设备，库房温湿度控制在温度14-24℃、相对湿度45%-60%，每日登记温湿度数据。第十九条档案库房实行双人双锁管理，无关人员不得进入，严禁在库房内吸烟、存放易燃易爆物品、私接电器设备，专职档案管理员每月对库房安全进行1次全面检查，排查安全隐患，形成检查记录。第二十条在院老人档案存放于档案柜可及区域，退院老人档案按年份分类存放于库房密集架，保存期限自老人退院之日起不少于20年，身故老人档案保存期限自身故之日起不少于10年，涉及重大纠纷、诉讼的档案永久保存。第二十一条电子档案安全管理要求：（一）电子档案存储服务器与互联网物理隔离，设置三级访问权限，仅专职档案管理员拥有最高访问权限，其他人员根据工作需要申请临时权限；（二）电子档案每月进行1次本地备份，每季度进行1次异地云端备份，备份数据分别存放于不同物理位置，每年进行1次备份数据有效性检测，确保数据可读取、不损坏；（三）严禁私自拷贝、传输电子档案，确需传输的需经院长审批，通过加密渠道传输，传输后删除临时文件，形成操作记录。第二十二条档案发生损坏、丢失的，专职档案管理员需第一时间向院长汇报，启动档案应急修复程序，组织相关部门补充完善档案材料，同时形成事故调查报告，明确责任，对相关责任人按规定处理。第六章档案借阅与使用规范第二十三条本院工作人员因工作需要借阅老人档案的，需填写《档案借阅申请表》，说明借阅用途、借阅时间、借阅材料范围，经部门负责人审批同意后，到档案管理员处办理借阅登记。第二十四条纸质档案仅限在档案阅览区查阅，原则上不得带出档案库房，确需带出的，需经分管院长审批，借阅期限不超过3个工作日，借阅期间不得转借、涂改、损毁档案，归还时档案管理员需逐一核查材料完整性。第二十五条老人及家属（法定监护人、委托代理人）查阅本人（或被监护人）档案的，需提供本人有效身份证件，委托他人查阅的需提供授权委托书，经院长审批同意后，可查阅除内部工作记录外的本人相关档案材料，如需复印的，由档案管理员统一复印，加盖养老院档案专用章，标注“仅用于XX用途，复印无效”。第二十六条公检法、民政、卫健、医保等行政部门因工作需要调取老人档案的，需出具单位介绍信、工作人员有效身份证件，经院长审批同意后，按规定提供相关材料，做好调取登记。第二十七条涉及第三方机构（如保险机构、评估机构）需要查阅老人档案的，需由老人或家属出具同意查阅的书面证明，经院长审批后，在档案管理员陪同下查阅相关内容，不得拍摄、复制涉及其他老人隐私的材料。第二十八条所有档案借阅、调取、查阅情况均需形成登记记录，内容包括借阅人、借阅时间、借阅用途、借阅材料范围、归还时间、审批人，登记记录永久留存。第二十九条严禁任何个人、机构私自泄露、买卖老人档案信息，违反规定的依法追究责任，构成犯罪的移交司法机关处理。第七章档案鉴定与销毁第三十条养老院成立档案鉴定小组，由院长、行政后勤负责人、业务部门负责人、法务人员组成，每5年开展1次到期档案鉴定工作。第三十一条鉴定小组对达到保存期限的档案逐份进行审核，判定是否仍有保存价值：（一）对仍有保存价值的档案，延长保存期限，继续留存；（二）对无保存价值的档案，列出销毁清单，注明档案编号、老人姓名、档案形成时间、销毁原因，经鉴定小组全体成员签字确认，报属地民政部门备案后，方可销毁。第三十二条销毁档案需由2名以上工作人员共同执行，采取粉碎、化浆等