2026年护理文书书写规范基础测试题附答案

2026年护理文书书写规范基础测试题附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2026版最新护理文书书写规范要求，结合电子病历应用管理规定，下列关于入院患者体温单入院时间的记录方式正确的是A用红色笔在40-42℃栏之间纵行填写入院时间，精确到分钟B用蓝色笔在40-42℃栏之间横行填写入院时间，精确到10分钟C电子病历系统自动生成可追溯的时间标识，护士核对无误后无需手动重复填写D用黑色笔在35℃线以下标注入院时间，精确到分钟2.护理文书书写应当体现的核心要求是A对诊疗过程的主观推断，突出护理经验总结B以客观观察记录为基础，突出护理行为的专业性和针对性C只需要记录护理操作，不需要记录患者病情变化D重点抄录医生医嘱内容，无需体现患者主诉和主观感受3.根据《电子病历应用管理规范（2025修订版）》结合护理文书书写要求，关于电子护理文书签名的要求，下列说法正确的是A经实名认证和授权的护士可以使用本人专属电子签名，签名标识应当清晰可辨、可追溯B工作繁忙时可以将本人账号密码借给同事代签电子签名C实习护士书写的护理文书不需要带教老师审核签名确认D进修护士书写的文书直接签本人名字即可，不需要本院带教护士确认4.体温单上，患者手术后日期的记录规则，正确的是A手术次日开始计算，连续填写7天B手术当日开始计算，连续填写10天C若患者在14天内第二次手术，停止填写第一次手术日期，在40-42℃栏标注第二次手术时间，次日开始重新计算14天D手术日期只需要在病例首页标注，体温单不需要逐天填写5.关于生命体征记录，下列哪种情况不需要在护理记录中额外补充说明原因A患者因外出检查未测量当日血压，体温单标注“外出”B患者极度消瘦无法配合测量腋温，护士选择测量肛温C患者拒绝配合测量生命体征，体温单标注“拒测”D体温不升患者，在35℃栏标注“不升”6.下列关于医嘱执行记录的要求，说法错误的是A执行即刻医嘱后，应当在医嘱单上记录执行时间，精确到分钟，签署执行者全名B12小时备用医嘱（SOS）过期未执行，应当由护士标注“未执行”并签名，无需医生重复标注C长期医嘱停止后，应当由护士记录停止时间，签名确认D所有临时医嘱执行后，必须精确记录执行时间到分钟7.危重症患者护理记录的频次要求，正确的是A至少每1小时记录1次，不得增加频次B至少每4小时记录1次，无论病情是否变化都不允许调整频次C根据患者病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录1次D只要医生记录了病程，护士不需要重复记录危重症病情8.关于输血护理记录，下列内容不属于必须记录范畴的是A输血前双人核对血型、血袋号、血液种类、剂量的结果B输血前15分钟、输血结束后患者的生命体征C输血过程中患者有无不良反应及处理措施D患者输血前的血红蛋白实验室检测数值9.下列哪种护理文书不需要归入住院患者纸质病历统一保存A住院患者体温单B住院患者一般护理记录单C门诊患者一次性输液巡视卡D手术患者术中护理交接单10.电子护理文书书写错误时，正确的修改方式是A修改后保留原错误内容和修改痕迹，记录修改人、修改时间，原记录清晰可辨B直接删除错误内容重新书写，不需要保留原错误内容C用黑色涂改液覆盖错误内容，重新书写后签名D直接在错误内容上重写，不需要任何标注11.对于一级护理且病情稳定的患者，护理记录的最低频次要求是A每小时记录1次B每3小时记录1次C每日记录1次D每周记录1次12.下列关于药物过敏史的记录要求，正确的是A仅需要在床头卡标注，护理文书不需要记录B患者否认药物过敏史，体温单过敏栏应当标注“无过敏”，不得空项C多种药物过敏只需要记录其中一种过敏药物即可D药物过敏名称应当用蓝色笔标注13.患者转科时，护理交接单不需要记录的内容是A转出时间、转入科室B患者当前病情、生命体征C患者本次住院所有的缴费明细记录D引流管通畅情况、全身皮肤完整性情况14.关于出院护理记录，下列说法正确的是A不需要记录出院时间，只需要医生在病程中记录即可B应当记录患者出院时的生命体征、出院带药、出院指导核心内容C只需要记录医嘱出院时间，不需要记录其他内容D出院指导只需要口头告知，不需要记录在护理文书中15.下列哪项不属于护理文书书写中禁止出现的行为A错字后用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，修改人签名B伪造患者病情变化记录C篡改抢救记录执行时间D遗漏关键抢救护理操作记录16.新生儿出生后转入住院治疗，体温单体重记录要求，正确的是A只需要记录出生体重，不需要记录入院后每周体重B出生体重记录在体温单体重栏，入院后应当每周测量体重并记录，体重无法测量时标注原因C新生儿出生体重已经在产科记录，新生儿科护理文书不需要重复记录D体重无法测量时，直接空项即可，不需要标注原因17.关于疼痛评估记录，下列说法正确的是A疼痛患者只需要记录疼痛评分，不需要记录疼痛部位、性质、诱发因素B术后急性疼痛患者，每次给予镇痛措施后30分钟应当复评并记录结果C慢性疼痛患者入院后只需要评估一次，不需要定期复评记录D疼痛评估是医师的工作职责，护士不需要记录疼痛评估结果18.患者在住院期间发生跌倒，下列关于跌倒事件的记录要求，说法错误的是A记录跌倒发生的时间、地点、事件经过B记录跌倒后患者的伤情评估结果、生命体征C只需要记录在不良事件上报系统中，护理文书不需要记录相关内容D记录通知医生时间、采取的处理措施、家属知情告知情况和后续观察结果19.长期留置导尿管的患者，日常护理记录不需要常规记录的内容是A导尿管留置时间、固定情况B尿液的性状、颜色、24小时尿量C尿道口护理的频次和落实情况D患者的静脉肾功能检查结果20.根据2025年修订的《医疗机构护理核心制度》要求，未取得独立执业资质护士书写的护理文书，应当由谁审核确认签名？A书写护士本人B科室护士长C管床值班医生D获得独立执业资质的带教护士或上级责任护士二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026版护理文书书写规范，下列属于法定护理文书范畴的有A体温单B医嘱执行单C手术护理记录单D新生儿护理记录单E住院患者风险评估单（跌倒、压疮、深静脉血栓等）2.护理文书书写的基本原则包括A客观、真实、准确、及时、完整、规范B体现循证护理和整体护理理念，突出护理专业特色C记录内容应当与医疗文书记录内容保持逻辑一致D不得伪造、篡改、隐匿或者销毁护理文书E实习、进修、试用期护士书写的护理文书必须经带教护士审核签名3.关于体温单的绘制与记录，下列说法正确的有A体温单位为摄氏度，脉搏单位为次/分，均无需额外标注单位符号B新入院患者每日测量体温2次，连续测量3天，体温正常者改为每日测量1次C高热患者给予降温处理后30分钟测量体温，绘制在降温前体温同一格内，用红色圈标识，降温后体温与降温前体温用红线相连D大便应当每日记录，将24小时内大便次数记录在体温单大便栏内，未解大便标注“0”E身高、体重应当按照要求准确填写，无法测量体重时标注“卧床”即可4.关于电子护理文书的管理要求，下列说法正确的有A电子护理文书保存修改后，应当完整保留修改痕迹，包括修改时间、修改人身份信息，原记录内容清晰可辨B医护人员应当妥善保管本人电子签名账号密码，不得转借他人使用C因系统故障导致电子护理文书无法实时保存时，应当先手写完成记录，系统恢复正常后及时补录，手写原始记录应当归入病历保存D打印归档的纸质电子护理文书，不需要护士重新手写签名，直接保存即可E电子护理文书的保存期限、管理要求与纸质病历完全一致，具有同等法律效力5.下列关于出入液量记录的要求，说法正确的有A每日摄入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量、鼻饲注入量等所有进入体内的液体量B每日排出量仅需要记录尿量和粪便量，不需要记录引流液、呕吐物、创面渗出液等排出量C大手术、危重症患者应当每班小结出入量，24小时结束后总结总出入量，记录在体温单的对应栏内D护士应当询问确认患者自行排出或摄入的液体量，尽量准确记录，不得随意估算E24小时出入量总结应当用红色笔标注，不得用蓝色笔填写6.手术患者交接护理记录应当包含的核心内容有A术前患者的生命体征、皮肤完整性、术前准备完成情况、手术部位标识核对结果B患者过敏史、传染病史、术前用药情况、携带物品核对情况C术中麻醉方式、手术方式、出血量、输血量、输液量、尿量、术中特殊情况D术后带回引流管的数量、位置、固定情况、引流液的性状和引流量E术后患者的意识状态、生命体征、皮肤完整性、带药情况，交接双方护士签名7.护理工作中对患者或家属进行知情告知后，记录应当包含的核心要素有A告知的具体时间，精确到分钟B告知的对象（患者本人或家属，若为家属要标注与患者关系）C告知的核心内容，包括风险、注意事项、替代方案等D患者或家属的意见（同意/不同意/知情）E实施告知的护士签名8.下列哪种情况需要在体温单和护理记录中注明未测量生命体征的原因A患者外出检查未归无法测量B患者拒绝配合测量生命体征C患者因病情危重卧床，无法配合测量部分生命体征D患者体温不升，已经在体温单标注“不升”E脉搏短绌患者同时测量了心率和脉率9.下列关于特殊场景护理记录的要求，说法正确的有A肿瘤化疗患者应当记录化疗药物名称、给药途径、给药时间、不良反应观察结果和处理措施B介入诊疗患者应当记录术前评估情况、术中交接内容、术后穿刺点情况、生命体征观察结果、肢体血运情况C患者发生压疮后，应当记录压疮发生的部位、面积、分期、处理措施、家属知情告知情况、后续转归情况D转入新科室的患者，应当记录转入时间、转入时病情、主要护理问题、已经落实的护理措施E出院患者的出院指导内容不需要记录在护理文书中，口头告知即可10.规范完整的护理文书在临床和法律层面的作用包括A是医疗纠纷处理中判定护理行为是否合规的核心证据B反映医疗机构护理工作的专业质量和管理水平C体现护理行为的连续性和专业性，为临床护理决策提供依据D只有纸质护理文书具有法律效力，电子护理文书不具备法律效力E规范书写可以有效降低护理执业风险，保护护士自身合法权益三、判断题（每题1分，共10分）1.护理文书书写可以根据临床经验对患者未明确的病情进行主观推断，不需要完全依据客观观察结果记录。2.患者入院、出院、转科、手术、分娩、死亡的时间，都应当填写在体温单40-42℃的对应栏内。3.临时医嘱执行后，护士只需要记录执行日期，不需要记录具体的执行时间。4.未取得护士执业证书的实习护士，书写的护理文书只要带教护士审核签名，就具备法律效力。5.危重症患者病情发生变化时，应当随时记录，不受固定频次限制，病情稳定后可以按照最低频次要求记录。6.电子护理文书修改后，应当彻底删除原来的错误内容，避免影响病历可读性。7.患者否认药物过敏史，护理文书中药物过敏栏可以直接空项，不需要做任何标注。8.长期卧床、高危压疮患者，至少每班评估一次皮肤情况并记录。9.如果护理文书记录内容和医师病程记录内容不一致，以医师记录为准，护士不需要核对修正自己的记录。10.抢救急危重症患者时，护士执行口头医嘱后，应当在抢救结束后6小时内据实补记所有医嘱执行和护理操作记录。四、案例分析题（每题25分，共50分）1.患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力4小时”诊断为“急性脑梗死”收入神经内科，入院时神志嗜睡，GCS评分13分，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力2级，既往有10年高血压病史、8年2型糖尿病病史，入院后医嘱给予一级护理、留置胃管、心电监护、降颅压、抗血小板聚集治疗。请问：（1）该患者的护理记录频次要求是什么？（2）护士对该患者日常护理需要重点记录哪些内容？（3）患者入院后第3天夜间突发脑疝，护士投入抢救，抢救过程中来不及实时记录，抢救结束后补记的规范要求是什么？2.患者女性，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”择期行腹腔镜胆囊切除术，术前完成各项常规检查和术前准备，手术结束后安全返回病房，由手术室护士和病房护士完成交接。请问按照规范要求，该手术患者的交接护理记录应当包含哪些核心内容？参考答案一、单项选择题1.C2.B3.A4.C5.A6.B7.C8.D9.C10.A11.C12.B13.C14.B15.A16.B17.B18.C19.D20.D二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCE5.ACD6.ABCDE7.ABCDE8.ABC9.ABCD10.ABCE三、判断题1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.×10.√四、案例分析题1.（1）该患者的护理记录频次要求：该患者为急性脑梗死一级护理的危重症患者，入院时应当立即完成首次护理记录，完整记录入院评估所有内容；病情未稳定期间，根据病情变化随时记录，至少每4小时记录1次生命体征、意识状态、病情变化和护理措施；当患者病情稳定后，至少每日记录1次护理评估、护理措施落实情况和病情变化，每班应当完成本班次的病情小结，保证记录的连续性。（2）需要重点记录的内容包括：①首次护理记录：完整记录患者入院时间、入院方式、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、生命体征、意识状态、肢体肌力、跌倒/压疮/深静脉血栓风险评估结果、皮肤完整性、主要护理问题、入院即刻采取的护理措施；②日常护理记录：每日记录生命体征、意识状态、瞳孔变化情况，记录胃管固定情况、胃液性状颜色、每日出入量，血糖监测结果、降压药物使用后的血压波动情况，康复护理措施落实情况，患者的不适主诉，皮肤护理落实情况，各项医嘱执行情况，管路护理情况；③特殊事件记录：当患者意识、瞳孔、生命体征、肢体肌力发生异常变化时，立即记录变化发生的时间、具体临床表现、通知经管医师或值班医师的时间、采取的急救护理措施、处理后患者的病情变化，同时完整记录对患者家属的知情告知情况，家属的意见。（3）抢救结束后补记的规范要求：①补记工作必须在抢救结束后6小时内完成，不得延后；②补记内容