2026年病历书写规范年度考核试题及答案

2026年病历书写规范年度考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据现行《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》及最新电子病历应用管理要求，以下关于病历书写时效性要求的表述，正确的是A入院记录应当于患者入院后12小时内完成B首次病程记录应当在患者入院8小时内完成C主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时后完成D交接班记录应当于交接班后24小时内完成2.关于电子病历的签名要求，以下表述正确的是A经授权的电子签名与手写签名不具有同等法律效力B试用期医务人员书写的病历，不需要上级医务人员审阅修改签名C实习生书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名D进修医务人员一律不得独立书写病历3.关于主诉的书写要求，以下错误的是A主诉是促使患者本次就诊的主要症状或体征及其持续时间B主诉一般不超过20个字C诊断明确的患者本次入院为行规范治疗，可直接书写为“2型糖尿病10年，入院调整降糖方案”D患者既往有高血压病史，本次因发热3天入院，应将高血压病史写入主诉4.紧急抢救情况下无法及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明A2小时B4小时C6小时D12小时5.关于死亡病例讨论，根据最新医疗质量安全核心制度要求，以下表述正确的是A所有死亡病例均应当进行死亡病例讨论B只有死因不明的死亡病例才需要进行死亡病例讨论C死亡病例讨论应当在患者死亡后2周内完成D死亡病例讨论记录不需要存入病历，单独存放管理6.患者因急性心肌梗死送入我院急诊，患者本人处于昏迷状态，无法签署知情同意书，且暂时无法联系到患者近亲属，此时实施紧急医疗措施应当由谁批准A急诊科主任B值班主治医师C医疗机构负责人或者授权的负责人D医务科科长7.纸质病历修改的时候，对于错误内容的修改，以下正确的做法是A直接刮除涂抹错误内容，保持页面整洁B用红笔在错误内容上画双线，保留原记录清晰可辨，注明修改日期，修改人签名C将写错的整页纸撕掉重新书写D电子病历错误直接删除原内容重新录入，不需要保留修改痕迹8.出院记录的完成时间要求是A患者出院前完成B患者出院后24小时内完成C患者出院后48小时内完成D患者出院后1周内完成9.以下关于主诉书写的要求，正确的是A可以直接使用诊断名称作为主诉，无论有无相关症状B一般不超过20字，若多个核心症状确实超出范围，可酌情概括延长C必须包含患者的年龄性别等一般情况描述D无症状的体检发现异常不能作为主诉10.主治医师日常查房记录的间隔时间，根据病情要求，对于病情稳定的慢性住院患者，最长间隔不得超过A1天B2天C3天D5天11.关于门诊病历书写要求，以下表述错误的是A门诊常规病历应当由接诊医师在接诊时完成B急诊抢救病历无法及时书写的，应当在抢救结束后6小时内补记C门诊复诊病历应当记录患者当前病情变化、检查结果、处理意见D门诊医师接诊后只需要开具处方，不需要在门诊病历上签名12.以下哪一项不属于现病史应当记录的核心内容A发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B伴随症状C个人吸烟饮酒史、家族遗传病史D发病后诊治经过、发病以来的饮食睡眠一般情况13.关于交接班记录，以下表述正确的是A交接班记录只需要记录患者当前病情，不需要书写下一步诊疗计划B因患者转科交接的，转出科室书写转出记录，转入科室不需要书写转入记录C交接班记录应当在交接班前完成D交接班记录只需要交班医师签名，接班医师不需要签名14.手术切除标本病理报告出具后，应当多长时间内归入患者住院病历A3个工作日内B1个工作日内C5个工作日内D7个工作日内15.发生医疗纠纷需要封存病历的，以下说法错误的是A封存的病历可以是复印件，原件由医疗机构留存B封存病历应当在医患双方在场的情况下进行C封存后的病历由医疗机构负责保管D患者本人无权复印自己的住院病历，只能委托律师复印16.关于电子病历的操作留痕要求，以下说法正确的是A只有修改病历需要留痕，查看调用病历不需要留痕B所有操作人员的所有操作都应当留有可追溯的操作痕迹C修改电子病历可以掩盖删除原始记录，只保留最终版本即可D同一诊疗组的不同医务人员可以共用一个账号登录电子病历系统17.关于输血治疗知情同意书，以下表述正确的是A输血前不需要签署知情同意书，口头告知即可B输血知情同意书只需要医师签名，不需要患者或授权委托人签名C输血知情同意书应当记录输血指征、输血不良反应风险、替代治疗方案，由医患双方签字确认D只有输注异体红细胞需要签署知情同意书，输注血小板、血浆不需要18.以下哪一项不属于抢救记录必须记录的内容A抢救开始结束时间，精确到分钟B患者病情变化过程C参加抢救的医务人员姓名及职称D患者所有既往慢性病史详细描述19.入院记录中关于家族史的记录，以下表述正确的是A家族史只需要记录父母健康情况，不需要记录子女、兄弟姐妹的健康情况B家族中如有类似疾病患者，应当记录与患者的关系及疾病名称，有遗传病史的应当详细描述C家族中所有成员都健康就不需要记录家族史D家族史不属于必须记录的核心内容，可以省略20.关于病危（重）通知书的签署要求，以下表述正确的是A病危通知书只需要口头告知患者家属，不需要签字留存病历B病危通知书应当由患者或其近亲属、授权委托人签名，原件留存于病历中C患者本人意识清醒能够自主决策，也必须由近亲属签字，患者本人不能签字D患者家属拒绝签字的，不需要做任何记录，直接开展抢救即可二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列病历记录内容中，按照规范要求需要精确到分钟的有A抢救记录中的抢救开始时间B患者入院时间C患者死亡时间D首次病程记录书写完成时间2.以下关于病历修改的要求，表述正确的有A修改错误内容应当保留原记录清楚可辨，不能通过刮擦、涂黑、粘贴等方式掩盖原内容B电子病历修改应当完整保留修改痕迹，记录修改人员姓名、修改时间C上级医务人员有责任审核修改下级医务人员书写的病历D病历归档完成后发现错误，一律不得修改，只能重新书写附在病历后3.下列哪些医疗行为，按照规范要求需要进行知情同意告知并签署相关知情同意文书A开展常规手术治疗B进行有创特殊检查、特殊治疗C开展临床试验性质的医疗新技术项目D输注异体血液制品4.根据现行死亡病例讨论制度要求，符合规范要求的表述有A所有住院死亡病例都必须进行死亡病例讨论B死亡病例讨论一般应当在患者死亡后1周内完成C死亡病例讨论记录应当包括讨论时间、地点、参加人员、各位参会人员的意见、总结性意见，完整存入病历D死因不明的死亡病例讨论，应当邀请病理科医师或相关科室医师参加讨论5.按照《医疗机构病历管理规定》，有权申请复印或者复制患者病历的主体包括A患者本人B患者委托的具有完全民事行为能力的授权代理人C死亡患者的近亲属D患者所在单位人力资源部门6.关于电子病历的存储管理，符合规范要求的有A电子病历应当按照规定定期备份，防止数据丢失B电子病历系统应当具备防篡改功能，保证存储的病历信息真实不可篡改C电子病历不需要打印纸质存档，一直保存在医院系统中即可D发生医疗纠纷时，应当在医患双方在场的情况下对电子病历进行封存备份7.首次病程记录应当包含的核心内容有A病例特点，概括患者主要病史、症状、体征、辅助检查结果B初步诊断C诊断依据及鉴别诊断D诊疗计划，包括下一步检查、治疗、护理方案8.以下主诉书写，符合规范要求的有A反复上腹部疼痛2个月，加重1天B确诊肺腺癌3个月，入院行第一周期化疗C体检发现血糖升高1周，入院进一步诊治D高血压5年，冠心病9.关于查房记录的书写要求，符合规范的有A主治医师首次查房记录应当包括对病史体征的补充、对病情的分析判断、明确的诊疗意见B主任医师/副主任医师查房记录应当包括对病情的整体评估、对现有诊疗方案的调整意见、进一步明确诊疗方向C病情稳定的慢性住院患者，主治医师至少每3天查房一次并记录一次D病危住院患者，应当至少每天记录一次病程记录10.病历书写的基本原则包括A客观、真实、准确、及时、完整、规范B不得涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历C书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用外文D病历书写应当字迹工整、清晰，标点符号正确三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写过程中出现错字，应当用刮擦、涂抹、粘补等方式去除错字，保持病历页面整洁。2.首次病程记录必须由本医疗机构注册的执业医师书写，实习医师、试用期医师不得单独书写首次病程记录。3.患者的入院记录可以由实习医师或试用期医师书写，经过本医疗机构注册的上级医务人员审阅修改签名后即为有效。4.入院记录排列多个诊断时，应当按照疾病的重要性排序，本次住院的主要诊断放在最前面，其他诊断依次排列。5.任何情况下，都必须取得患者本人的书面签名同意才能实施手术，否则不得开展手术。6.按照电子病历管理规范，经实名认证和授权的电子签名，与手写签名具有同等法律效力。7.出院记录只需要记录出院诊断、出院医嘱，不需要记录患者入院时间、出院时间、住院天数。8.交接班过程中，交班医师书写交班记录，接班医师书写接班记录，双方均需要签名确认。9.紧急抢救无法及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并注明补记时间。10.纸质医嘱书写错误需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，由医师签名并注明取消时间，不得直接涂改。四、案例分析题（每题25分，共50分）1.患者男性，68岁，因“突发胸痛4小时”于2026年3月10日上午9点急诊入院，入院时间仅记录为“2026-03-10上午”，值班护士接诊后安排患者平卧吸氧，通知值班医师李医生，李医生因为正在处理另外一名心跳骤停的危重患者，于当日下午5点30分完成首次病程记录书写。主治医师王医生因周末休假，于入院后第3天也就是3月12日上午10点完成首次查房并书写查房记录。患者入院后诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，需要紧急行PCI手术，因为患者本人胸痛明显无法顺畅交流签字，医师电话联系患者儿子，患者儿子在外地赶过来需要3小时，医师告知手术获益及风险后，患者儿子电话同意手术，医师立即开展手术，术后患者儿子到达后补签了知情同意书。后患者因恶性心律失常于3月12日晚10点12分抢救无效死亡，值班医师因为参与抢救持续工作到次日凌晨6点，于当日下午2点补完所有病历，抢救记录中注明了补记时间。请指出本案例中医务人员在病历书写和流程管理中存在哪些不符合规范的问题，并说明正确要求。2.试用期住院医师张某，独立接诊新入院患者后，书写了患者的入院记录和首次病程记录，书写完成后直接存入电子病历系统，没有找上级医师审签。3天后上级主任医师查房，发现入院记录中现病史部分将患者“间断咯血3天”误写为“间断咳嗽3天”，张某接到修正要求后，直接删除电子病历中的原错误记录，重新录入了正确内容，没有保留任何修改痕迹，也没有签署修改人员姓名和时间。请指出本案例中相关人员操作存在哪些违规之处，并说明正确的操作流程。参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录应当于患者入院后24小时内完成，A错误；首次病程记录应当在入院8小时内完成，B正确；主治医师首次查房应当于入院48小时内完成，C错误；交接班记录应当于交接班前完成，D错误。2.答案：C解析：经授权的电子签名与手写签名具有同等法律效力，A错误；所有下级医务人员包括试用期、实习生书写的病历，都必须经过上级注册医师审阅修改签名，B错误，C正确；进修医务人员经医疗机构考核合格后可以独立书写病历，D错误。3.答案：D解析：主诉是本次就诊的主要原因，既往疾病如果不是本次就诊的主要原因，应当放在既往史中，不需要写入主诉，D表述错误。4.答案：C解析：规范明确要求，抢救结束后6小时内补记病历，C正确。5.答案：A解析：现行死亡病例讨论制度要求，所有住院死亡病例均应当进行讨论，A正确，B错误；讨论应当在死亡后1周内完成，C错误；讨论记录必须存入病历，D错误。6.答案：C解析：根据《医师法》《病历书写基本规范》，无法取得患者意见又无法联系近亲属的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后可以实施紧急医疗措施，C正确。7.答案：B解析：病历修改必须保留原记录清晰可辨，注明修改信息，B符合规范要求。8.答案：A解析：出院记录应当于患者出院前完成，A正确。9.答案：B解析：没有症状的诊断不能直接作为主诉，除非是入院行特定治疗，A错误；主诉不需要包含一般情况，C错误；体检发现的无症状异常可以作为主诉，比如“体检发现肺结节1周”，D错误，B表述正确。10.答案：C解析：根据查房制度，病情稳定的慢性患者主治医师至少每3天查房一次，C正确。11.答案：D解析：所有接诊医师都必须在门诊病历上签名，D表述错误。12.答案：C解析：个人烟酒史、家族遗传病史属于个人史、家族史范畴，不属于现病史核心内容，C正确。13.答案：C解析：交接班记录需要包含下一步诊疗计划，A错误；转科时转出写转出记录，转入写转入记录，B错误；交接班记录需要双方签名，D错误，C表述正确。14.答案：A解析：根据病历管理规定，各类检验病理报告出具后应当在3个工作日内归入病历，A正确。15.答案：D解析：患者本人有权复印自己的符合规定的所有病历，D表述错误。16.答案：B解析：所有操作都需要留痕，A错误，B正确；电子病历修改必须保留原始痕迹，C错误；一人一号，不得共用账号，D错误。17.答案：C解析：所有类型的输血都需要签署知情同意书，C表述正确。18.答案：D解析：抢救记录只需要记录和本次抢救相关的核心内容，不需要详细描述所有既往慢性病史，D不属于必须记录内容。19.答案：B解析：家族史需要记录所有直系亲属健康情况，无论健康与否都需要记录，AC错误，B表述正确。20.答案：B解析：患者意识清醒能够自主决策的，应当由患者本人签字，C错误；拒绝签字的应当在病历中详细记录注明情况，D错误，B表述正确。二、多项选择题1.答案：ABC解析：抢救时间、入院时间、死亡时间、手术开始结束时间都要求精确到分钟，首次病程记录书写完成时间不需要精确到分钟，所以选ABC。2.答案：ABC解析：病历归档后发现错误可以按规范修改，保留修改痕迹即可，不需要重新书写，D错误，ABC正确。3.答案：ABCD解析：所有选项中的医疗行为都需要提前知情同意并签署知情同意文书，ABCD全选。4.答案：ABCD解析：所有表述都符合现行死亡病例讨论制度要求，ABCD全选。5.答案：ABC解析：单位未经患者授权无权复印患者病历，D错误，ABC正确。6.答案：ABD解析：按照规定，电子病历也需要定期归档，需要纸质输出的应当按要求打印存档，C错误，ABD正确。7.答案：ABCD解析：首次病程记录必须包含所有上述核心内容，ABCD全选。8.答案：ABC解析：D选项表述不规范，未体现就诊核心原因和持续时间，不符合要求，ABC正确。9.答案：ABCD解析：所有表述都符合查房记录规范要求，ABCD全选。10.答案：ABCD解析：所有选项都是病历书写的法定基本原则，ABCD全选。三、判断题1.答案：错误解析：不得刮擦涂抹掩盖错字，应当保留原记录清晰可辨，按规范方式修改。2.答案：正确解析：首次病程记录属于核心医疗文书，必须由注册执业医师书写，实习试用人员不得单独书写。3.答案：正确解析：实习试用人员可以协助书写病历，经上级注册医师审签后即为有效。4.答案：正确解析：诊断排序要求主要诊断在前，其他诊断按重要性依次排列，符合规范要求。5.答案：错误解析：紧急抢救情况下无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准可以实施手术，不需要事前完成签字。6.答案：正确解析：符合电子病历管理规范的明确要求。7.答案：错误解析：出院记录必须明确记录入院时间、出院时间、住院天数，这是核心必填内容。8.答案：正确解析：符合交接班记录的规范要求。9.答案：错误解析：应当在抢救结束后6小时内补记，不是12小时。10.答案：正确解析：符合医嘱书写修改的规范要求。四、案例分析题1.本案例存在4项不符合规范的问题：（1）入院时间记录不符合要求：根据规范，患者入院时间应当精确到分钟，本案例仅记录到“上午”，未明确到具体分钟，不符合要求。（2）首次病程记录完成超时：患者于当日上午9点入院，首次病程记录要求8小时内完成，也就是当日下午5点前完成，本案例下午5点30分才完成，超出规定时限，不符合要求；若值班医师因抢