社区老年健康服务规范（2023年版）

社区老年健康服务规范（2023年版）

为加强社区卫生服务机构老年健康服务管理，全面提升社

区老年健康服务水平，根据《关于印发xx市建立完善老年

健康服务体系的实施方案的通知》（X卫老龄（2020）13号）

和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》等文件规范要

求，特制定本规范，适用于XX市社区卫生服务中心。

社区卫生服务中心应建立与社区（村）居委会、村卫生室、

相关医疗机构、疾病预防控制机构、社会工作服务机构、老

年健康服务志愿者组织等合作机制和服务网络，为老年人提

供综合连续的健康服务。

一、健康教育

（一）服务对象

辖区内65岁及以上常住老年人及其照护者。

（二）服务内容

1.提高老年人健康素养。结合老年人群健康状态高度不均

的特点，采用个体化健康指导、老年专项工作宣传、群体健

康教育等方式，开展老年相关健康教育活动，促进老年人形

成适合本人健康状况的健康生活方式。

2.老年专项健康教育。根据老年生理特点开展营养膳食、

运动健身、心理健康、伤害预防、口腔健康、疾病预防、合

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理用药、康复护理、生命观教育、失能失智预防、中医养生

保健和接纳配合照护人员等健康教育。

3.老年人群常见疾病的健康教育。针对老年人常见心脑血

管、呼吸系统、消化系统、常见肿瘤、精神心理等疾病的识

别、处置等相关知识进行健康教育。

4.老年健康技能的健康教育。开展居家风险防范和家庭急

救、开展疾病自我管理等知识的健康教育。对于康复患者提

供康复护理相关健康教育知识。

5.开展传染病疫情防控和公共卫生应急知识健康教育。

6.开展老年人相关政策宣传。宣传健康中国建设和积极应

对老龄化国家战略精神相关理念。

（三）服务流程

（四）服务要求

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1.老年健康教育内容应通俗易懂，制作符合老年人收听和

观看习惯的健康教育课件和视频资料，并确保其科学性、时

效性，保证其可操作性和可实施性。

2.采用多种健康教育形式，可以通过健康宣传折页、咨询

义诊、知识讲座、宣传栏、门诊诊疗（智慧健康处方）、养

老机构或家庭上门巡诊等形式，也可利用微信、微博、抖音、

快手等APP新媒体形式开展。

3.利用老年健康教育时间节点，如健康宣传周、全民营养

周、重阳节、敬老月、重点疾病宣传日等相关时段开展相应

的老年健康宣传教育活动。

4.探索老年健康教育协同发展模式，为老年人提供综合连

续的健康教育服务。

5.关注辖区养老机构老人健康，家医团队每季度进入管辖

的养老院，针对老年人的身体及心理需求，开展体检及健康

知识授课活动。

（五）服务指标

每年以多种形式开展老年健康周、九九重阳节和敬老月等

宣传工作。每年开展老年专项宣传工作不少于2种，如老年

人健康管理、口月空健康、失能失智、心理健康、防跌倒等。

有针对性的开展个体健康教育指导不少于5类：如老年营养、

运动、合理用药、中医药、康复、护理等。发放以老年健康

知识为主题的印刷资料23种；开展老年相关公众健康咨询

3

活动和健康知识讲座,4次；老年健康知识为主题的健康教

育宣传栏内容应不少于1期。

二、预防保健

（一）服务对象

辖区内常住老年人。

（二）服务内容

1.为老年人建立居民健康档案、家庭医生签约，并开展早

期筛查与干预管理。包括为辖区老年人规范建立居民健康档

案，并将健康体检、诊疗等相关信息及时更新、保存；为老

年人签订服务协议，家庭医生按协议内容为老年人提供服务;

通过老年人健康体检、诊疗、咨询等方式，对老年人开展疾

病早期筛查，并对筛查出的疾病进行转诊，明确诊断后进行

治疗或健康指导等干预。

2.老年人群重点慢性病早期筛查、早期干预及分类管理。

包括通过老年人健康体检、诊疗、健康咨询、义诊等多种形

式，对高血压、2型糖尿病、冠心病、中风后遗症、慢性阻

塞性肺病这5种常见慢性病进行筛查。将筛查出有相关疾病

的老年人，分别纳入不同的慢性病管理范围，进行规范的健

康管理。

3.失能、认知障碍老年人早期筛查评估与干预服务。通过

老年人健康体检中“老年人生活自理能力评估”、“老年人

认知功能评估”的主观评估和客观评判，早期筛查评估出失

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能和有认知障碍老年人，进行相应的干预、指导。也可以与

专业机构合作开展早期筛查评估和指导。

4.老年人心理健康评估和干预服务。根据老年人健康体检

中“老年人情感状态”评估，对老年人心理情感状态进行粗

筛。对于心理情感粗筛阳性的老年人，建议到专科医疗机构

进行确诊。病情稳定后在社区进行健康指导。

5.老年人群营养与健康状况监测。根据老年人健康体检中

“老年人健康状态自我评估“、饮食习惯和辅助检查中血常

规结果等，对老年人的营养和健康状况进行监测。逐步开展

数据汇总、分析、干预。

6.老年常见肿瘤危险因素早期干预。配合专业机构对老年

人开展常见肿瘤早期筛查，如：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、

上消化道癌、肝癌的筛查。对有高危因素老年人转诊到上级

医院进行确诊，并对其开展生活方式等健康指导和干预。

7.老年人口腔健康检查及口腔健康咨询。在老年人健康体

检中，对老年人的口唇、齿列、咽部进行健康检查。利用“世

界口腔健康日”或“口腔卫生宣传周”等活动，与口腔专业

科室或部门联合为老年人提供口腔健康教育和咨询服务。

8,对老年易感人群开展健XX护服务。提供流感疫苗、肺

炎疫苗（含新冠肮炎疫苗）、带状疱疹等疫苗预防注射服务。

根据传染病流行趋势开展应急免疫疫苗注射。按照要求做好

各类疫苗的计划、注射、统计、总结、上报等。

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9.跌倒预防干预指导。对有跌倒高危因素的老年人和照护

人员提供跌倒预防健康教育和干预指导。

10.65岁及以上老年人健康管理、老年人中医药健康管理。

组织并规范开展辖区目标人群健康体检和中医体质辨识服

务，体检结果和体质辨识结果及时反馈。根据结果进行分类

管理，有针对性的开展情志调摄、饮食调养、起居调摄、运

动保健、穴位保健等健康指导。对需要转院进一步检查和诊

断的老年人，协助转诊，并在2周内进行回访。

1L老年人体检、就诊、转诊及健康教育。为辖区内养老

机构或居家养老的老年人提供医养结合服务，内容包括血压

测量、末梢血血糖检测、社区或居家康复指导（参照康复服

务内容）、护理技能指导（参照护理内容）、保健咨询、营

养改善指导6个方面。

12.上门服务。掌握辖区内高龄、失能、行动不便老年人

的基本信息。根据本机构的服务能力和技术水平，对有相关

需求的目标人群，提供适宜的、规范的上门服务，包括诊疗、

健康体检、健康指导、护理指导、康复指导等内容。各种服

务均遵循相关的诊疗、护理等诊疗常规或操作指南，保证医

疗安全。

（三）服务流程

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（四）服务要求

1.预防保健各项工作应严格按照相关文件要求落实服务

数量和服务质量。

2.与街乡办事处、村居委会密切配合，加大宣传力度，使

更多的老年人理解并自愿接受服务。

3.做好相关的管理和服务记录，及时更新老年人健康档案

信息，利用信息化进行数据管理。

（五）服务指标

1.老年人家庭医生签约服务，签约率二签约老年人数/辖区

老年人总数。

2.患有5种重点慢病的老年人每年至少进行1次健康评估

服务。

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3.老年人中医药健康管理率二老年人中医健康管理人数/

辖区内65岁及以上常住老年人总数X100%。

三、疾病诊治

（-）服务对象

辖区内常住老年人。

（二）服务内容

1.常见疾病诊治服务

（1）常见病、多发病、慢性病的社区诊疗服务。重点做

好老年慢病患者（包括但不限于诊断明确的高血压、2型糖

尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑

卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等疾病）的咨询、

诊断和治疗服务。

（2）合理用药指导。针对老年人群用药特点，开展有针

对性的联合用药、多重用药指导。根据老年患者具体情况,

遵循有关药物临床应用指导原则、临床诊疗指XX药品说明

书等合理使用药物，制定个体化给药方案，进行多重用药安

全评估。为符合条件的老年签约慢性病患者优先提供长期处

方服务。鼓励开设合理用药药事服务咨询窗口、居家整理药

箱服务等。

（3）预约转诊服务。统筹区域优质卫生资源，优先为签

约老年患者提供医联体内二三级医疗机构的专科预约转诊

服务。经家庭医生转诊的老年患者优先就诊、检查、住院。

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对转诊老年患者做好跟踪服务，及时了解和掌握转诊老人的

诊断治疗情况，为老人提供连续性健康服务。

（4）院前急救和急诊服务。具备急救能力，能对循环系

统、呼吸系统急危重症患者和肾功能衰竭、急性中毒、休克

及一般急危重症患者作出初步诊断和急救处理。

2.适老化中医药适宜技术服务。积极运用中医治未病理论

和方法，辨证施治老年常见病、多发病。鼓励为老年人提供

中药饮片、针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提

供中医治未病服务。

3.口腔科常见疾病的识别和初步诊治服务。也可以与专业

机构合作提供口腔诊疗服务。

4.居家医疗服务。对行动不便的高龄或失能老年人，慢性

病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者

提供居家相关医疗服务，内容主要包括适宜居家提供的诊疗

服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、XX疗护、中医服务

等。

5.社区老年多学科工作室服务。鼓励全科和专科医生的协

作建立社区老年多学科共同服务模式，为老人提供“一站式”

全专结合服务，确保老年人服务的连续性、协同性和综合性。

（三）服务流程

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（四）服务要求

1.社区卫生服务机构内要设置能满足老年常规诊疗服务

的诊疗科室，如全科、中医科、口腔科等科室。各科室均能

提供老年人优先医疗服务，建立老年人优先挂号、就医绿色

通道，提供人工服务窗口。对养老机构开设绿色转诊通道,

落实家庭医生签约服务。家庭医生可根据需要提供老年人个

性化签约服务包。

2.按照医疗质量管理办法、《全科临床诊疗常规》等诊疗

规范、操作常规、技术标准、服务指南等开展临床诊疗、急

救服务活动，诊疗服务记录规范、完整（含中医药服务、口

腔科服务）。加强医院感染管理和抗菌药物管理，规范外置

医疗废物，促进合理用药。定期进行医疗质量分析和持续改

进。

3.组织开展针对老年人的院前急救培训，培训对象以社区

工作者为主，包括社区工作人员、志愿者、企事业单位、警

务工作者、保安等，每年至少1次。

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4.拓展智能化诊疗服务。为老年人提供健康小屋、挂号、

打印化验单、缴费等人工服务。实行“一站式”结算。推进

诊疗信息互通共享，对转诊老年患者做好跟踪服务。有适老

智能化中医药服务的设施设备和适宜技术。

5.开展居家医疗、家庭病床服务。按照要求制定并落实居

家医疗服务或家庭病床的各项管理制度。签订知情同意书，

开展首诊和评估。对提供居家医疗服务或家庭病床服务的医

务人员定期组织开展培训，每年至少2次，培训内容包括管

理制度、服务规范、服务流程、专业知识和技能等。

（五）服务指标

L掌握老年常见病（症）的诊疗服务能力，西医全科诊治

病种数，80种、中医全科诊疗病（症）种数250种。

2.规范诊疗，根据《全科临床诊疗常规》要求，对高血压、

糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺病、骨关节病、消

化系统疾病和失眠等常见慢性病症提供诊疗服务。诊疗服务

记录规范、完整（含中医药服务、口腔科服务）。规范诊疗

率二抽查诊疗服务记录规范且完整数/抽查记录总数x100%o

3.院前急救处置规范。有完整、规范的院前急救记录。组

织开展针对老年人的院前急救培训，每年至少1次，培训记

录完整（有通知、参加人员名单、课件、照片等）。

4.规范开展居家医疗或家庭病床服务。有完整、规范的医

疗服务记录。开展的培训记录，每年至少2次。

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四、康复护理

（一）服务对象

有居家或社区康复需求的老年人。

（二）服务内容

1.健康档案及康复档案建立。为有需要康复和护理服务的

老年人建立健康揩案及康复档案。

2.康复评定，制定康复治疗计划。全面了解患者的功能状

况和障碍程度、功能障碍原因、恢复潜力及可能的代偿方法

等，以确定康复目标和制定康复治疗计划。康复评定包括躯

体功能、认知功能、言语（交流）功能、心理精神功能和社

会适应性等方面，在康复治疗过程中康复评定要贯穿始终，

分为初期评定、中期评定（一次或可多次）、末期评定，原

则上每月评定1次，至少要进行3次。

3.康复治疗，完善各项康复服务记录。提供神经康复、肌

骨关节康复和脏器康复服务等内容。通过物理疗法（运动疗

法和物理因子治疗）、作业疗法、言语治疗、认知训练、吞

咽训练、心理疗法、中医适宜技术等各种治疗手段，最大限

度地改善患者的功能障碍。针对康复患者制定预防并发症、

疾病复发及意外损伤的预案。

4.康复护理服务。为有需要的老年人和照护者提供翻身训

练指导、坐起训练指导、站立训练指导、行走训练指导、平

衡训练指导等康复护理服务。提供心理评估、心理支持、心

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理沟通和疏导等心理康复护理服务。规范填写康复护理病历,

为患者定期提供跌倒/坠床风险评估、压疮评估、自理能力

及生活能力评估等康复护理评估，并做好记录。

5.康复护理转诊/转介服务。对于需要某些特殊检查或治

疗、病情加重或出现严重并发症、康复训练需要专业康复仪

器或设备等情况，应进行转诊或转介到医联体内的二三级医

疗机构或康复机构，并随访转介效果。需要安装/佩戴假肢

或矫形器的应转介假肢专业部门或有条件康复机构。

6.居家康复训练指导。对转入社区及家庭的患者提供连续

的康复训练指导。

（三）服务流程

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（四）服务要求

L社区卫生服务中心应当能够提供康复护理服务内容所

需的基本设备和条件。从事康复护理的医务人员有相应资质

或经过卫生健康行政部门组织开展的康复专业培训并取得

培训合格证书。

2.按需评定老年人身心状况、日常生活活动能力和社会功

能，制定并实施康复服务质量评价标准、效果评价流程及风

险防控预案。

3.可采用住院、门诊、居家和互联网+远程服务四种形式

提供康复护理服务。

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4.加强宣传，告知服务内容，使更多有需要的老年人愿意

接受康复护理服务。

5.定期完善初期评定、中期评定、末期评定及训练记录等

记录。

6.纳入康复护理治疗的患者或家属、监护人对康复计划签

署知情同意书。

7.机构有预防患者出现相关并发症、疾病复发及意外损伤

的预案及措施。

（五）服务指标

L开展规范康复诊疗服务。开展康复服务病种数（骨关节

及脑神经、肺功能、心脏等），2种，每年收费进行康复治

疗的患者》2名。康复评估表、康复记录等康复护理病历内

容完整。

2.参加康复护理培训。市区两级康复治疗适宜技术培训次

数21次/年，院内二次培训次数21次/年。

3.康复医疗质量管理。有康复医疗质量管理工作记录，含

定期持续改进工作内容（康复医疗及康复护理）。

五、长期照护

（一）服务对象

辖区内有长期照护需求且行动不便的失能、半失能的老年

人。

（二）服务内容

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L整体护理服务。根据患者疾病特点、生理、心理和社会

需求等，为患者提供医学照顾、病情观察、协助治疗、健康

指导、人文关怀等身心整体护理服务。

2.长期护理评估。对失能、半失能老年人开展长期护理评

估，照护评估包括但不限于：对老年人进行能力评估、对适

老环境进行评估。根据《老年人能力评估标准表（试行）》

（包括老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、

感知觉与沟通能力评分情况）和《老年综合征罹患情况（试

行）》，开展老年护理需求评估、患者压疮（BRADEN）评估

工作。制定长期照护者的个人计划，定制长期护理协议服务

包（包括管路护理、创面护理、口腔护理、精神护理、排异

护理、基础护理和康复护理等）。

3.长期护理服务。根据老年人护理需求评估结果和实际情

况，科学提供适宜的护理服务类型和服务内容（参见《护理

服务项目建议清单（试行）》）。可根据具体实际增加或细

化服务项目，制订有针对性的护理服务措施，确定服务项目

和频次。要按照用关服务指XX技术操作标准等，规范提供

服务，保证质量安全。

4•照护健康支持。对长期照护老年人提供居家照护相关健

康支持服务，包括药事服务、中医药调理、心理调摄、健康

指导、饮食指导等。心理支持包括但不限于：为老年人提供

精神慰藉、心理埔导；与老年人及家属及时沟通。

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5.家庭病床服务。为长期照护老年人提供适宜的慢性病、

疾病康复期和终末期姑息治疗的家庭病床服务。

（三）服务流程

（四）服务要求

1.长期照护服务需按照相关服务指XX技术操作标准的要

求规范提供服务，保证质量安全。

2.社区卫生服务中心应制定针对辖区养老机构、居家长期

照护者的长期照护年度计划及工作制度，建立长期照护服务

管理小组，完善服务流程，确保服务质量。

3,对拟提供护理服务的60周岁及以上老年人，参照评估

标准开展护理需求评估。根据评估情况确定评估结果，并填

写《护理服务需求评定表（试行）》。原则上，评估结果有

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效期为6个月。在评估结果有效期内，如老年人身体、能力、

疾病状况发生变化，或者有效期满，应当及时进行重新评估。

4.制定《家庭护理（治疗）知情同意书》（包括老年人和

监护人有关伦理、人文和与医务人员照护人员的配合等内

容）、《家庭护埋（治疗）操作记录单》、《家庭病床护埋

（治疗）记录》等工作文档，并严格管理。

5.执行XX市卫生健康和医疗保障等部门相关家庭病床服

务制度要求。

（五）服务指标

1.机构有辖区失能、半失能老年人清单，制定医疗护理服

务计划，明确医疗护理服务清单及相关服务提供。

2.长期照护病例规范，包含个性化的护理评估记录、知情

同意书（包括老年人和监护人有关伦理、人文和与医务人员

照护人员的配合）、居家风险评估、预防二次伤害预案、护

理服务记录。

3.参加长期照护技术培训，市区级长期照护治疗适宜技术

培训次数21次/年，院内二次培训次数21次/年。

4.长期照护医疗护理质量管理。有长期照护医疗护理质量

管理工作记录，包含定期持续改进工作内容。

六、XX疗护

（一）服务对象

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经医疗机构执业医师及XX疗护专业人员明确诊断的疾病

终末期或生命末期的老年患者，经评估患者预期生存期在6

个月以内，不再进行针对原发病的治疗。患者和家属有XX

疗护服务需求，并同意接受服务约定或协议。

（二）服务内容

1.通过门诊、居家或住院的方式提供XX疗护服务。病情

稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者，机构评估后可提

供居家服务并根据病情变化进行动态评估。提供的XX疗护

服务包括症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等，有

条件的可提供中医服务（中医辨证论治、中医技术、健康指

导等）、药学服务、康复服务等。

（1）症状控制。专业照护团队应熟练掌握末期患者尤其

是末期恶性肿瘤的症状控制的方法，包括但不限于镇痛、镇

静、抗惊厥、止呕吐、通便、利尿等服务项目，控制疼痛、

呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐、呕血、便血、

腹胀、水肿、厌食/恶病质、口干、失眠、谙妄等症状。

（2）舒适照护。充分利用护理手段，帮助患者达到全人

舒适。内容包括但不限于：口腔护理、肠内肠外营养相关护

理指导、静脉导管维护、导尿管护理、会阴护理、沐浴和床

上擦浴、床上洗头、协助进食、协助排尿排便、协助舒适体

位摆放、居家及病房内轮椅与平车使用。对患者的照护者提

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供护理培训指导。适时提供临终期护理指导及临终护理加丧

葬相关内容的咨询服务。

（3）心理社会支持及心灵关怀。开展心理、社会等多层

面评估，做好医患，医护，患者家庭内沟通，帮助患者和家

属应对情绪反应。尊重患者自主性和个人偏好，以团队工作

的形式进行生命回顾、愿望达成、哀伤陪伴、公共资源链接

等工作，陪伴患者及家人度过生命最后的时光，促进患者舒

适、安详、有尊严离世。

2.积极推XX宁疗护服务理念。在辖区定期开展宣教活动,

通过健康教育大课堂或公众号对辖区老人及家属进行生命

教育。

3.提供XX疗护转诊服务。在患者病情出现变化需要为患

者提供转诊服务。

（DKPSW50分，且预期生存期W3个月的临终患者，或

者居家XX疗护患者出现症状控制不佳，患者和家属有转诊

需求时，可由居家XX疗护转为住院XX疗护，也可转介至二

三级医院或医联体内XX疗护中心或相关医疗机构。

（2）住院XX疗护患者急性症状得到控制，评估家庭照护

资源后，经患者及其家属同意，可再次转为居家、门诊XX

疗护服务。

（三）服务流程

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--------------A根据病人*受送行评估

______ZL______

门渗评估上门评估

««KPS.PPS送行评估

洲估・定为居家品对，海估i定力住丽丹对*

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日开本R合设与度■共同一定计划病史想写

______________t______________.

一定收案「以写稿历易责

*4开展安宁疗护网务

（四）服务要求

1.具有开展XX疗护服务的临终关怀科、疼痛科等相关诊

疗科目资质，并具备家庭病床、巡诊等服务方式。有条件的

社区可设置XX疗护住院床位。具备XX疗护门诊及居家服务

的医疗设备，有条件的配备居家测量血压、血氧、心电的远

程监测设备，方便医护团队实时掌握患者生命体征。

2.具备医生和护士组成的XX疗护团队，可根据实际情况,

配备社会工作者、药剂师、营养师、心理咨询（治疗）师、

康复治疗师及志愿者等人员。每年参加市、区级XX疗护培

训。

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3.社区卫生服务中心应按照XX疗护基本药品目录准备药

品，并熟练掌握用药的适应症、禁忌症。如具备毒麻药资质，

申请印鉴卡，由上级医疗机构培训医师、药师麻醉药品外方

及药品管理及调配能力，为辖区内XX疗护患者提供相应服

务。

4.社区卫生服务中心或与专业机构合作成立XX疗护专项

工作推进进度及质量控制组，负责服务流程、病历书写质控、

居家上门安全、患者及家属满意度回访等管理工作，确保服

务质量。

（五）服务指标

1.XX疗护服务理念的宣传推广。每年至少组织1场社区

宣传活动，对辖区居民进行生命教育宣传。

2.成立XX疗护多学科服务团队和质控组，能够提供培训

证明材料和质控管理记录。

3.规范XX疗护服务行为。建立从评估、沟通、制定诊疗

计划、收案、个体化照护服务、结案系列评价体系，医疗文

书书写规范。全年至少提供居家服务2例、门诊2例，有条

件者可提供住院服务。

七、医养结合

（一）服务对象

辖区内65岁及以上常住老年人及养老机构在院老年人。

（二）服务内容

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1.为65岁及以上老年人提供医养结合服务。

社区卫生服务机构结合历次老年人健康体检结果，每年对

辖区内65岁及以上居家/机构养老的老年人签订家庭医生签

约协议并进行两次医养结合服务，内容包括血压测量、末梢

血血糖检测、康复指导、护埋技能指导、保健咨询、营养改

善指导6个方面。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进

行服务。

（1）康复指导。通过一般评估，开展康复评定、康复治

疗与训练、康复护理和相关健康教育等。

（2）护理技能指导。根据老年人情况提供压疮预防护理

指导、跌倒预防及居家照料指导、烫伤预防指导、坠床预防

护理指导、创伤护理指导等健康指导服务。

（3）保健咨询。根据老年人的健康及疾病状况针对老年

人罹患共病、老年综合征、衰老、失能等健康问题，提供有

针对性的健康指导建议，开展个体化的咨询指导。

（4）营养改善指导。通过营养评估，使用个体化的营养

膳食处方进行健康指导。

2.为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。

社区卫生服务机构从老年人能力（具体包括日常生活活动

能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老

年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及以

上失能老年人和接受老年人健康管理服务“老年人生活自理

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能力评估表”评分24分的老年人，全部纳入健康评估范围，

其中评分219分者开展上门健康评估。对符合条件的失能老

年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务

的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。同时，社区卫

生服务机构将开展健