围手术期血压管理中国专家共识2025

围手术期血压管理中国专家共识2025随着人口老龄化进程的加速以及外科手术技术的不断发展，合并高血压的手术患者数量日益增多。高血压不仅是围手术期脑血管意外（如脑出血、脑梗死）、心肌梗死、心力衰竭以及肾功能衰竭等严重并发症的独立危险因素，同时也是导致手术出血增加、术后恢复延缓及死亡率上升的重要原因。为了进一步规范围手术期患者的血压管理，提高手术安全性，改善患者预后，结合最新的临床研究证据与国内外相关指南，特制定本共识。本共识旨在为麻醉科医师、外科医师、重症医学科医师及内科医师提供具有临床指导意义的血压管理策略。围手术期血压波动涉及复杂的神经体液调节机制。手术创伤、疼痛、应激反应、麻醉药物以及体温变化均可导致交感神经系统兴奋及儿茶酚胺释放增加，进而引起外周血管收缩、心率增快和心肌收缩力增强，导致血压升高。相反，麻醉过深、失血过多、容量不足或牵拉反射等因素则可能导致血压急剧下降。这种剧烈的血流动力学波动会打破机体器官的自动调节极限，导致脏器灌注不足或高灌注损伤。因此，围手术期血压管理的核心在于维持血流动力学的稳定，确保重要脏器的灌注压，同时避免血压剧烈波动带来的靶器官损害。术前评估与准备是围手术期血压管理的基础。对于所有拟行手术的患者，均应常规进行血压测量及病史采集。病史采集应重点关注高血压的病程、严重程度、目前用药情况（包括药物种类、剂量及依从性）、既往高血压相关靶器官损害情况（如冠心病、心力衰竭、脑卒中、肾功能不全等）以及继发性高血压的筛查线索。在血压测量方面，需强调规范化操作。建议患者在安静休息至少5分钟后测量，坐位测量肱动脉血压。对于怀疑白大衣高血压或隐匿性高血压的患者，条件允许时应进行动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM），以获取更全面的血压信息。此外，还需评估患者是否存在体位性低血压，这有助于预测术中及术后低血压的风险。根据血压水平及靶器官损害程度，术前患者可分为低风险、中风险和高风险。对于1级高血压（收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg）且不伴有靶器官损害的患者，通常不建议推迟手术，但需在术前密切监测血压。对于2级高血压（收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg）患者，建议在术前通过生活方式干预或调整降压药物，尽量将血压控制在160/100mmHg以下。对于3级高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）患者，若无紧急手术指征，建议先行内科治疗，待血压控制至相对安全水平（通常建议低于160/100mmHg）后再行择期手术。若为急诊手术，则应在严密监测下，通过静脉使用短效降压药物，在血压初步控制后立即进行手术，同时做好术中血流动力学剧烈波动的应对准备。关于术前降压药物的使用，需遵循个体化原则。对于长期服用β受体阻滞剂的患者，术前应继续服用，避免因突然停药导致反跳性心动过速或心肌缺血。对于服用钙通道阻滞剂（CCB）的患者，除非患者存在严重的心动过缓或低血压，一般建议继续服用至手术当日晨。肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）在术前的使用存在争议。目前多数专家认为，对于合并心力衰竭或左室肥厚的患者，可继续服用；但对于常规高血压患者，特别是老年人或容量依赖型患者，建议在手术当日早晨停用，以减少术中发生顽固性低血压的风险。利尿剂的使用需谨慎，长期使用者术前应评估电解质水平，特别是血钾，若存在低血钾需纠正，手术当日早晨通常建议停用口服利尿剂，以防术中因血管扩张导致的相对血容量不足及低血压。术中血压管理是确保手术安全的关键环节。其目标是在保证重要脏器灌注的前提下，维持血压在患者基础血压的适当范围内。对于大多数中青年患者，术中血压波动幅度应控制在基础血压的±20%以内；对于老年人或合并严重心脑血管疾病的患者，波动范围应控制在±10%以内，同时维持平均动脉压（MAP）不低于65-70mmHg，以确保脑、心、肾等重要脏器的自动调节下限。术中监测应包括无创血压（NIBP）及有创动脉血压（IBP）监测。对于预计血流动力学波动大、手术时间长、合并严重心脑血管疾病或需实施控制性降压的大手术，建议建立有创动脉血压监测，以实现实时、连续、精准的血压调控。术中高血压的处理策略需首先寻找并去除诱因，如麻醉深度不足、疼痛刺激、缺氧、二氧化碳蓄积、膀胱充盈等。在排除或纠正上述因素后，若血压仍持续升高超过基础值的20%或绝对值高于180/110mmHg，应启动药物治疗。首选起效快、作用时间短、可控性强的静脉降压药物。常用的药物包括：1.乌拉地尔：具有外周和中枢双重降压作用，不影响颅内压和心率，是围手术期常用的降压药物。2.尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有强大的动脉扩张作用，起效快，持续时间短，且具有冠状动脉扩张作用，特别适用于合并冠心病或脑血管病的患者。3.艾司洛尔：超短效β1受体阻滞剂，适用于术中血压升高合并心率增快的患者，可有效降低心肌耗氧量。4.硝酸甘油或硝普钠：主要用于合并急性心衰或严重心绞痛的患者，但需注意监测氰化物中毒（硝普钠）及耐药性（硝酸甘油）的发生。术中低血压的处理同样重要，低血压会导致脏器灌注不足，增加术后并发症风险。处理措施包括：加快输液速度补充容量、调整麻醉深度、使用血管活性药物。常用的血管活性药物包括麻黄碱、去氧肾上腺素（去甲肾上腺素更优，因其可有效维持MAP且对心率影响较小）和多巴胺等。对于脓毒症休克或分布性休克患者，去甲肾上腺素是首选血管加压药。在特定类型的手术中，血压管理有其特殊要求。例如，在神经外科手术中，为了减少手术野出血并防止脑肿胀，常需实施控制性降压，但需严格控制MAP不低于基础值的70%，且避免长时间低血压。在颈动脉内膜剥脱术（CEA）术中，需根据颈动脉阻断后的脑血流情况及侧支循环状况，将血压维持在较高水平（通常提升基础值的20%左右），以防止脑缺血。在心脏手术中，需特别注意心肌氧供需平衡，避免心率过快或血压过高增加心肌耗氧，同时保证冠脉灌注压。术后血压管理同样不容忽视。术后疼痛、寒战、恶心呕吐、缺氧、拔管刺激以及液体过负荷等因素，极易导致血压骤升。剧烈的术后高血压可能导致手术部位出血、血管吻合口破裂或脑血管意外。因此，术后应给予充分的镇痛镇静，保持气道通畅，维持正常的体温和氧合。对于术后高血压，首选口服降压药物恢复治疗。若患者无法口服或血压急剧升高，可继续使用静脉降压药物过渡。对于长期服用ACEI/ARB的患者，在术后血流动力学稳定、肾功能恢复且无明显低血容量后，可恢复口服。β受体阻滞剂术后应尽早恢复，以预防术后房颤及心肌缺血。术后出院前，应根据患者的血压情况重新调整降压方案，并建议患者定期监测血压，随访评估。在围手术期血压管理中，还需特别关注特殊人群。老年高血压患者常伴有血管硬化、压力感受器敏感性下降及自主神经功能衰退，血流动力学调节能力差，极易发生体位性低血压和餐后低血压，同时也容易因术后疼痛导致血压骤升。因此，老年患者的血压管理应更加平稳，降压幅度不宜过大过快。对于合并糖尿病的患者，常伴有自主神经病变和肾脏损害，易发生血压波动和直立性低血压，需严格控制血压，保护肾功能。对于慢性肾病（CKD）患者，应优选具有肾脏保护作用的降压药物（如ACEI/ARB），并密切监测血钾和肾功能。妊娠期高血压疾病患者围手术期的管理具有特殊性，需同时考虑母体安全和胎儿状况。硫酸镁仍是预防子痫抽搐的首选药物，降压治疗则首选拉贝洛尔或肼苯哒嗪，避免使用对胎儿有影响的药物（如ACEI/ARB）。围手术期高血压急症（HypertensiveEmergency）是指血压严重升高（通常>180/120mmHg）并伴有急性靶器官损害（如高血压脑病、脑出血、急性心肌梗死、急性左心衰、主动脉夹层等）的临床综合征。一旦发生，需立即在严密监测下（建议入ICU）进行静脉降压治疗。治疗目标是：在初始1小时内将平均动脉压（MAP）降低不超过治疗前水平的25%；在随后的2-6小时内将血压降至160/100mmHg左右；在24-48小时内逐步将血压降至正常水平。对于主动脉夹层患者，降压要求更为严格，需在30分钟内将收缩压降至100-120mmHg，心率控制在60-70次/分。首选药物为β受体阻滞剂（如艾司洛尔）联合硝普钠或尼卡地平。下表详细列出了围手术期常用静脉降压药物的药理学特性及临床应用要点，供临床医生参考：药物名称作用机制起效时间持续时间常用剂量优点缺点及注意事项乌拉地尔α1受体阻滞剂+中枢5-HT1A受体激动3-5min4-6h负荷量：0.5-1mg/kgIV；维持：1.5-9μg/kg/min不增加颅内压，不增加心率，适用广可能引起直立性低血压，避免与西咪替丁联用尼卡地平二氢吡啶类CCB，动脉扩张5-10min30-60min负荷量：0.5-1mgIV；维持：0.5-10μg/kg/min冠脉及脑血管扩张，改善缺血反射性心率增快，头痛、面部潮红艾司洛尔超短效β1受体阻滞剂1-2min10-20min负荷量：0.25-0.5mg/kg；维持：0.05-0.3mg/kg/min降低心率快，减少心肌耗氧，可控性强禁忌于哮喘、严重心动过缓、心衰失代偿期拉贝洛尔α+β受体阻滞剂2-5min2-4h负荷量：20mgIV；维持：0.5-2mg/min降低外周阻力同时减慢心率禁忌于哮喘、心衰、严重心动过缓硝酸甘油硝酸酯类，静脉及动脉扩张1-2min3-5min0.5-5μg/kg/min扩张冠脉，控制心衰易产生耐受性，升高颅内压，需监测高铁血红蛋白硝普钠直接血管扩张剂（动静脉）即刻1-2min0.25-10μg/kg/min作用强，起效快，适用于高血压危象氰化物中毒风险，避光，长期使用谨慎酚妥拉明非选择性α受体阻滞剂1-2min15-30min1-5mgIV推注；0.5-1mg/min维持适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压心动过速，体位性低血压地尔硫卓苯噻氮卓类CCB2-7min10-20min0.1-0.3mg/kg/min扩张冠脉，减慢心率，控制房颤心室率抑制心肌收缩力，房室传导阻滞慎用围手术期血压管理的实施离不开多学科协作（MDT）。麻醉医师作为围手术期生命体征的守护者，应主导术中及术后早期的血压调控；外科医师需在术前充分评估患者风险，并在术中配合麻醉师进行止血与操作刺激的管控；内科医师（特别是心内科和肾内科医师）应在术前优化降压方案，并在术后协助处理复杂的高血压并发症。此外，护理团队在血压监测、药物输注及患者教育中发挥着不可替代的作用。质量控制与持续改进是围手术期血压管理的重要保障。医疗机构应建立围手术期血压管理流程和规范，定期监测高血压相关并发症的发生率、非计划转入ICU率及死亡率等指标。通过数据分析，不断优化管理策略，提高医疗质量。同时，应加强对医务人员的培训，提高其对高血压危害的认识及处理能力。患者教育也是围手术期血压管理的重要组成部分。术前应向患者及其家属普及高血压相关知识，强调按时服药的重要性，告知手术前后可能的血压波动及应对措施，消除患者的紧张焦虑情绪，提高依从性。综上所述，围手术期血压管理是一个涵盖术前评估、术中调控及术后随访的全过程管理。其核心理念在于个体化、精准化和平稳化。通过充分的术前准备、精细的术中操作以及严密的术后监测，合理运用降压药物及血管活性药物，可以有效维持患者血流动力学稳定，显著降低围手术期并发症发生率和死亡率，改善患者预后。随着医疗技术的进步和研究的深入，围手术期血压管理的理念将不断更新，临床医生需保持学习，将最新的循证医学证据应用于临床实践，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。在急诊手术的情况下，打破常规的择期手术血压管理原则是必要的。此时，风险与获益的评估是决策的核心。对于高血压脑病、主动脉夹层、急性心梗伴高血压等危及生命的紧急状况，手术往往刻不容缓。此时的血压管理应采取“滴定式”策略，即在尽可能短的时间内，将血压控制在不至于加重脏器损伤的相对安全水平，立即手术，而非追求降至正常范围。这类患者通常需要更高级别的有创监测和更复杂的血管活性药物支持，往往术后需直接转入ICU进行严密监护治疗。此外，术后认知功能障碍（POCD）与围手术期血压波动的关系近年来备受关注。过低的脑灌注压可能导致脑白质损伤，而过高的血压可能破坏血脑屏障。研究显示，维持术中脑灌注压平稳，避免大幅度的血压波动，有助于减少老年患者术后认知功能障碍的发生。这提示我们在追求控制外科出血的同时，必须兼顾脑功能的保护，特别是在老年骨科大手术中，适当的血压维持可能比激进的控制性降压更有利于患者的长期康复。对于日间手术和门诊手术的普及，围手术期血压管理也面临着新的挑战。这类手术周转快，观察时间短。对于此类患者，术前筛查更为关键，应排除未控制的重度高血压及严重心律失常。术后由于患者离院早，必须建立完善的随访机制，指导患者及家属正确监测血压及应急处理，确保术后安全过渡。在药物选择方面，新型短效降压药物的