静脉用药调配中心感染管理规范

静脉用药调配中心感染管理规范

1.目的

规范静脉用药调配中心医院感染管理，保障患者静脉用

药安全。

2范围

适用于本院静脉用药调配中心。

3淀义

危害药品：是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，

即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以

及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包

括肿瘤化疗药品和细胞毒性药品。

4.内容

4.1功能分区：

4.1.1静脉用药调配中心设洁净区、辅助工作区和生活

区，不同区域之间的人流和物流出入不能交叉和逆流。

4.1.2洁净区包含更衣间及调配操作间。

4.13辅助工作区设药品、物品贮存、审方打印、成品核

查、包装等功能室。

4.2环境管理：

4.2.1保持静脉用药调配室温度18℃-26℃,相对湿度

40%-65%,并保持一定量新风的送入。

4.2.2顶棚、墙壁、地面应当平整、光洁、防滑，便于清

洁，不得有脱落物，不得有裂缝。

423墙壁、顶棚每月进行一次全面的清洁、消毒。

4.3人员管理：

4.3.1严格控制进入洁净区域的人员数。

432操作人员不得化妆、佩戴手饰，进入洁净区前清洁

洗手或手消毒，按要求进行更衣（换鞋、连体防尘衣、口罩、

帽子）。

4.3.3禁止非本室人员进出，特别情况（如检查、维修等）

应该经主任或护士长批准同意后方可进入。

4.3.4患有感染性疾病、皮肤病以及体表有伤口的工作人

员，不得从事静脉药物配制工作。

4.3.5工作人员每年体检1次，并建立健康档案。

4.3.6禁止在静脉用药调配室用餐或放置食物。

4.4清洁与消毒：

441每天工作开始前，用消毒湿巾擦拭净化工作台或生

物安全柜内表面。擦拭顺序：从上到下，从内到外。

4.4.2调配人员提前30分钟启动生物柜循环风机和紫外

线灯，关闭前窗至安全线处，紫外线灯启动期间，不得进行

调配。

4.4.3所有静脉用药调配必须在离工作台外沿20cm,内

8-10cm,并在离台面至少10cm区域范围内进行操作。

444每完成一组输液调配操作后，用消毒湿巾擦拭消毒

台面.除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、

余液、用过的注射器和其他物品等。

445每天调配工作结束后，对洁净区域的台面、物体表

面彻底清洁消毒.保沽用具单独使用、存放，不得与其他功

能室混用。

446消毒液种类应定期更换。

4.5个人防护：肿瘤化疗药品和细胞毒药品的调配应当

在生物安全柜内进行，并做好个人防护。

4.6医疗废物管理：使用后的针头、安甑等锐器直接放

人锐器盒，使用后一次性注射器、手套、口罩、帽子等按照

感染性废物处理，其他详见《医疗废物管理制度》。

4.7监测：

4.7.1科室每月对静脉配制中心空气、生物安全柜沉降菌

等进行监测，院感科专职人员负责对工作人员的手和物体表

面进行卫生学抽检，每月一次。

4.7.2紫外线灯管强度监测频次:新灯管、使用中的旧灯

管芸90uw/cm2时每年1次检测，使用中的旧灯管＜90uw/cm2

每半年一次检测,达不到照射强度及时更换。

4.7.3使用三年以上，宜每年应对尘埃粒子数、细菌测试、

换气次数、温湿度等参数进行检测，合格后方可继续投入使

用。

474洁净区定期更换空气过滤器，对洁净系统维修后，

应重新进行监测，符合洁净级别标准要求后方可再次投入使

用。

4.7.5各项检测报告须存档保存。

CSSD清洗消毒及灭菌技术操作规范

1.目的

规范医疗器械物品清洗消毒及灭菌技术操作，降低医院

感染隐患，确保医疗安全。

2.范围

适用于消毒供应中心。

3.定义

无。

4.内容

4.1物品回收要求：

4.1.1使用科室应将重复使用的诊疗器械单独放置于密

闭箱内，由CSSD集中回收处理，不在使用场所进行污染器

械的清点工作。

4.1.2被玩病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原

体污染的诊疗器械，使用者应严密封包并注明感染类别交消

毒供应中心单独处理。

4.1.3回收污染器械时应戴手套，注意轻拿轻放，避免发

生器械物品的损坏及增加噪声。

4.1.4转运过程中保持回收箱的密闭性，避免周围环境的

污染或个人职业暴露。

4.1.5每天工作完毕，应彻底清洗消毒回收箱（车），干

燥存放。

4.2机械清洗操作程序:

4.2.1准备：

421.1操作者：戴圆帽、口罩、手套，穿专用鞋及防渗

隔离衣，必要时戴防护面罩（或眼罩）。

421.2用物：器械撑开架（u形架）、清洗网篮、各种清

洗剂、水溶性润滑剂、除锈剂、清洗刷、推车、清洗消毒器

及清洗架等。

422操作：

4.221检查电源、水、蒸汽、排风及清洗设备，确保在

正常工作状态。

4.2,2.2检查清洗消毒器清洗剂储存罐内各种洗涤剂、润

滑剂的量，确保足够使用。

4.2.23检查清洗消毒器腔体底部有无异物；确保清洗架

及清洗网篮清洁，喷水臂可以自由转动且转动平衡，喷水孔

无堵塞。

4.2.3分类：评估器械物品种类、污染种类及程度；需要

先行手工清洗的器械物品按手工清洗流程进行相应处理后，

再放入清洗消毒器内清洗消毒。

423.1结构复杂的器械及管腔类的器械，如活检钳、穿

刺针、人流吸管、腹腔吸管、咬骨钳、窥器等应先冲洗后超

声洗涤，吸管超声洗涤后再手工刷洗。

4.23.2有锈迹的器械放入加温至6070℃-70℃（或根据

说明书推荐温度）的除锈剂内浸泡10分钟后进行刷洗，水

垢用酸性清洗剂除垢，明显油迹用碱性清洗剂初步洗涤。

4.2.33干涸污渍，先用清洗剂浸泡，再手工刷洗后上机。

4.2.4装载：

4.2.4.1清洗篮筐中器械不能重叠放置，保留一定空隙，

以保证被清洗的器械、器具和物品所有的表面均能充分接触

水流。每层清洗架尽量放置同类物品，器械摆放完成后，手

工转动清洗臂，观察能否正确定位及平衡转动。

424.2轴节器械应充分打开或用专用器械架（u形架）

撑开，血管钳齿部向上，可拆卸的零部件应拆开；呼吸机管

道、螺纹管等管腔类的器械、物品应使用专用清洗架，必须

将管道口与清洗架上喷水孔连接牢固。

424.3精细、贵重器械用带盖细网筐装放，锐利器械应

固定放置。

4.2.4.4治疗碗、弯盘等器皿应倾斜倒置于清洗架上。

4.2.5进机：

4.2.5.1再次检查器械摆放是否正确。

4.2,5.2将清洗架推入清洗消毒机内并检查清洗架上器械

是否在推进清洗消毒器过程中移位。

426清洗：

426.1选择正确的清洗程序，不得随意更改。

4.262清洗过程中机器故障报警，应立即联系维修并做

好记录。

4.263清洗过程中，观察清洗臂旋转是否正常，并记录

机器运行情况。清洗完毕后检查清洗消毒器腔体底部是否有

异物残留。

4.3手工清洗操作程序：

4.3.1准备：

4.3.L1操作者：戴圆帽、口罩、戴手套.、戴防护面罩,

穿专用鞋及防渗隔离衣。

4.3.1.2用物：清洗网篮、各种清洗剂、清洗刷、高压水

枪、高压气枪、推车、干燥柜等。

4.3.2操作：

4.321分类：按器械的材质、形状、器械特殊性或专科

器械、单个器械包进行分类，再评估器械物品污染种类及程

度以选择合适的清洗方法。

4.322清洗：分类后的器械进入清洗阶段。清洗包括冲

洗、洗涤、漂洗及终末漂洗四个步骤。清洗的水温为15C-

30℃o其中洗涤应使用清洁剂浸泡后刷洗、擦洗。

4.3.2.2.1冲洗：将器械、器具和物品置于流动水下冲洗,

初步去除污染物。

4.3.222洗涤：有油迹的器械、器具和物品用碱性清洗

剂浸泡后再刷洗或擦洗；干涸污渍先用含酶清洁剂浸泡后再

刷洗或擦洗；有锈迹的器械放入加温至60°C、70℃的除锈剂

内浸泡10分钟后进行刷洗；水垢用水垢去除剂除垢；复杂

器械及管腔类器械先行超声清洗，再手工刷洗，管腔类器械

还需用高压水枪冲洗；穿刺针类器械需用棉签擦洗针栓；可

拆卸器械应拆卸至最小化清洗。

4.3.223漂洗：洗涤后，再使用流动水冲洗或刷洗。

4.3.224终末漂洗：应用纯化水进行冲洗。

4.323消毒：清洗后的器械应进行消毒处理。消毒首选

机械热力消毒，也可采用75%乙醇、含氯消毒剂进行消毒。

4.324干燥：器械使用化学消毒剂消毒后，使用纯化水

再次进行漂洗，漂洗后的器械放人清洁网篮内，送干燥柜烘

干；管腔类器械用高压气枪吹干。

4.325器械刷洗时，应在水面下操作，避免气溶胶产生

和水滴飞溅，造成周围环境的污染。

4.326清洗器械时一定要轻拿轻放，防止损坏。精细、

贵重器械与普通器械分开放置；各类器械应放置标识牌，以

防混乱。

4.327工作结束，整理工作区内的物品，用消毒液擦拭

桌面及工作台面，消毒液每日更换和监测。物品保持整齐、

整洁，放置有序。

4.4新启用器械清洗操作程序：

4.4.1准备：

441.1操作者：穿防渗隔离衣、戴橡胶手套、戴防护面

罩。

441.2用物：碱性清洗剂、毛刷、清洗网篮、干燥柜。

442操作：

4.421评估检查器械的完整性，查看有无锈迹、油迹等。

4A2.2有油迹器械用碱性清洗剂毛刷刷洗，碱性清洗剂

浓度按厂家说明书使用，碱性清洗剂刷洗后再用流动水刷洗

和冲洗，用纯化水进行终末漂洗后，装入清洁网篮内放干燥

柜干燥。

4.423器械刷洗时，应在水面下操作，避免气溶胶产生

和水滴飞溅，污染周围环境。

4.5生锈器械清洗操作程序：

4.5.1准备：

451.1操作者：穿防渗透隔离衣、戴手套、戴防护面罩。

451.2用物：清洗剂、毛刷、网篮、干燥柜。

4.5.2操作：

4.5.2.1检查器械的完整性，查看有无干涸的血迹、油迹、

污物等，尤其要是轴节部、管腔内壁、齿槽处。

4.5.2.2干涸的污渍先用含酶清洗剂浸泡，浸泡后再刷洗

或擦洗；油迹用碱性清洗剂毛刷刷洗，使用浓度按说明书。

血迹、油迹、污物处理完毕再进行除锈操作。

4.5.23用温度为60℃-70c的除锈剂浸泡10分钟，再进

行刷洗，经除锈处理效果不满意，建议报废器械。

4.5.2.4经除锈处理的器械用流动水刷洗，用纯化水进行

终末漂洗后再消毒。

4.5.2.5刷洗器械时在水面下操作，避免气溶胶产生和水

滴飞溅，污染周围环境和个人职业暴露。

4.6肮病毒、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器

械清洗操作程序:

4.6.1准备：

461.1操作者：戴口罩、帽子、手套、防护面罩，穿防

渗隔离衣和防护鞋。

4.6.1.2用物：清洗剂、毛刷、棉签、网篮、高压水枪、

高压气枪、超声波清洗机、清洗消毒器。

462操作：

4.621将回收的感染器械（器具）和物品按病原体的不

同选择相应的消毒剂进行浸泡消毒，打开器械所有的轴节和

卡锁，完全浸没在液面下，以便器械与消毒液充分接触，严

格控制消毒液浸泡时间。

4.6.2.2肮病毒污染器械处理：先浸入lmol/L氢氧化钠溶

液浸泡60分钟，压力蒸汽灭菌应选用134c.i38℃、18分

钟，或132℃、30分钟，或121℃、60分钟。

4.623气性坏疽病原体污染器械处理：应先采用含氯或

含漠1000・2000mg/L消毒剂浸泡30-45分钟；有明显污染

物时应采用含氯5000-IOOOOmg/L消毒剂浸泡至少60分钟

后，再按4.2机器清洗操作规程进行处理。

4.624突发原因不明的传染病病原体污染器械的处理应

符合国家当时发布的规定。

4.6.3器械消毒完毕，将结构复杂及管腔类器械放入超声

波清洗机中超声清洗3-5分钟，然后根据情况选择机器或手

工清洗。

4.6.4使用的清洗工具及清洗池应消毒处理。

4.6.5避免造成周围环境的污染或个人职业暴露。

4.7超声波清洗操作程序：

4.7.1准备：

4.7.1.1操作者：防渗隔离衣、戴手套、戴防护面罩。

4.7.1.2用物：清洗剂、超声波清洗机。

472操作：

4.7.2.1确保无其他异物落到超声波清洗机腔体底部。

472.2按比例配制清洗液。

4.723打开电源开关，机器进行自检。

4.724设置溶液温度，温度一般不超过45℃。

4.725流动水下初步冲洗器械后，将器械放入超声波清

洗机清洗网篮内，放置在超声波清洗机腔体底部清洗；器械

必须充分打开，可拆开的器械分离各组件；吸管类细长中空

器械开口朝下倾斜放置，确使腔内注满溶液，清洗液液面浸

过器械2-4cmo

4.726盖好超声波清洗机的盖子，设置清洗时间。超声

清洗时间在3・5分钟。

4.7.2.7器械超声清洗后再标准清洗流程清洗及做消毒处

理。

4.7.2.8清洗结束，及时排出超声波清洗机内的液体。

4.8清洗效果检测操作程序目测和放大镜检测：

481检测时机和频率：重复使用器械清洗后包装前，每

一批次清洗好的器械中，随机抽10%器械进行目测或放大镜

下检测。

482器材准备：带光源放大镜。

483检测方法：抽查到的或可疑的器械，直接用肉眼观

察或在放大镜下仔细观察。

484结果判断：目测或放大镜下观察合格标准要求：

4.841器械表面光洁无污物、无锈迹、无水渍和水垢。

4.8.4.2器械表面没有洗涤剂残留和血迹。

4.8.43器械表面或刃面无损伤。

4.9器械敷料包装操作程序：

491操作者：戴圆帽，穿包装区专用工作服及鞋；做好

手卫生。

492用物准备：器械保护套、包内化学指示卡、包外化

学指示胶带、标签、包装材料、医用封口机及切割机、涧滑

油、器械网篮等。

4.9.3各类器材必须经过合格的清洗消毒过程方可进入

包装区。

494检查器械清洗质量，各种器械肉眼观察应清洁干

燥、无锈、无污垢、无血迹及胶布痕迹，必要时使用放大镜

检查。清洗不合格器械退回去污区重新清洗。

495根据器械用途检查其功能，器械外形应完整，无裂

隙；带电源器械应进行绝缘层的检查；尖锐、精细器械如尖

剪、眼科剪、眼科镒等前端必需用保护套套好，注意轻拿轻

放，避免器械的损坏，同时要注意避免尖锐器械损伤自己。

496各种管道、套管是否通畅、有无老化。新使用的器

械、导管应先清洗消毒、干燥后方可包装。

497依据器械包装清单或装配要求，核对器械种类、规

格和数量，拆卸的器械应组装好；手术器械应放在篮筐或有

孔的盘中进行配套包装；止血钳及剪刀等轴节不能完全锁

扣；有盖的器皿应开盖放置；摞放的器皿间用吸湿布、纱块

或医用吸水纸隔开；包内中心位置放置化学指示卡。

498再次核对器械种类、规格和数量是否正确；标签标

识是否清晰、正确、完整（灭菌包名称、灭菌日期、失效日

期、灭菌批次、包装者和核对者签名），标签标识应具有可

追溯性。

4.9.9使用无纺布、皱纹纸或棉布包装器械，应根据包

的大小选择适宜尺寸的包布，棉质包布应整洁干燥、无破损、

无异物、无纤维絮黏附，且要进行透光检查。手术器械采用

闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装，并使用专用

胶带封包。

4910包装好的各种包，松紧大小适宜，敷料包重量不

超过5kg,器械包重量不超过7kg,外形尺寸不超过30cmX

30cmX50cmo

4911若使用纸塑包装袋包装，应根据所包装物品的大

小选择不同规格的纸塑包装袋，纸塑包装袋密封包装，其热

封口宽度应26mm,被包装物品距离密封处三2.5cm。标签

标识要清晰、正确、完整，不能遮住封口处；不宜用笔在包

装袋纸面写字，以免笔油在灭菌过程中污染袋内器械，如必

须注明科室，只能在撕口处塑面书写。

4.9.12包装好的物品器械，应在2小时内及时灭菌处理。

4913各种布类做到一用一洗一更换，清洁、完整，无

污迹、无破损，折叠符合要求。

4914每班包装完毕，整理各种用物，保持柜内物品摆

放整齐，器械配套。

4915高度危险性物品，灭菌包内应放置包内化学指示

物，化学指示卡不可直接接触金属器械，以免产生的冷凝水

影响结果判断；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学

指示物的颜色变化，可不放置包外灭菌化学指示物；闭合式

包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适

宜，松紧适度；

4.10压力蒸汽灭菌操作程序：

4.10.1操作者戴圆帽，穿长袖工作服、专用鞋（防烫伤

和轧伤）；做好手卫生。

4.10.2用物准备：笔、灭菌篮筐、灭菌器外车，压力蒸

汽灭菌器处于备用状态。

4.10.3每日灭菌工作开始前清洁灭菌器。

4.10.4检查电源、水、蒸汽、压缩空气等，确保正常运

行。

4.10.5预热：开启灭菌器电源，确认记录打印装置处于

备用状态，预热灭菌器。

4.10.6预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行

B-D测试。4.1061检查B-D测试装置，确认完好无损在有效

期内。

4.1062选择B.D测试程序，打开灭菌器前门，将B・D

测试包置于排气口上方，关闭灭菌器前门。

4.10.6.3按开始键，开始B-D测试，134℃条件下作用3.5

分钟。

4.1064B.D测试完毕按开门键，打开灭菌器前门，取出

B-D测试装置。

4.10.6.5判断测试结果并记录：变色均匀一致为合格，

变色不均匀为不合格。

4.10.7评估待灭菌包：

4.1071待灭菌的各种包大小、重量符合要求，包装严

密、松紧适宜，外包装完整无破损，洁净干燥。

4.1072标签标识清晰、正确、完整。

4.10.7.3包外贴有化学指示胶带。

4.1074装载待灭菌包：

4.10.7.4.1预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器装载量不

应超过柜室容积的90%；同时不应小于柜室容积的10%和

5%o

4.1074.2应使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品，各灭

菌包之间间隔至少2.5cm,利于蒸汽注人和冷空气排出，装载

的包不得触到灭菌器内壁。

4.1074.3尽量将同类材质的器械、器具，置于同一批次

进行灭菌；材质不相同时，纺织类物品放置于上层，竖放，

金属器械类放置于下层。

4.10.744手术器械包、硬式容器应平放；盆、盘、碗类

物品应斜放，包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底部无孔的

器皿类物品应倒立或侧放，纸袋、纸塑包装应侧放，且纸塑

包装放置时，纸面与塑面接触，避免塑面与塑面直接接触。

4.10.7.4.5植人物及植人物器械灭菌时，还需加放生物指

示剂进行生物监测。

4.1075将待灭菌包推入灭菌器，进行灭菌。

4.10.7.5.1选择合适的灭菌程序。

4.10.752灭菌过程中，消毒员坚守工作岗位，认真观察

各参数的变化、仪表的运转情况，并记录。

4.10.7.6卸载:

4.10.761冷却：灭菌结束后,将卸载门打开15CM、10

分钟后将已灭菌物品拉出，冷却时间＞30分钟，冷却时避免

放在冷气及空调出风口下方，禁止用手触摸各灭菌物品。

4.10.7.6.2每批次灭菌后，查看灭菌参数是否符合要求，

签名后保存至少3年。

4.10.7.6.3灭菌物品冷却后，取出化学PCD内化学指示

卡，检查是否合格，保存化学指示卡。

4.10.764检查灭菌物品是否有湿包。湿包不得发放，分

析处理湿包，并查找原因并记录。

4.10.7.6.5无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污

染，需重新处理。

4.10.7.6.6灭菌物品分类放置在无菌物品存放区的柜或

货架上，按照灭菌时间先后顺序分类放置。

4.11低温等离子体灭菌操作规程：

4.11.1保持灭菌器电源常开。

4.11.2按“开门”键，打开自动门。

4.11.3放人打包好的物品或器械，并