2026年病历书写规范培训考试试题及答案

2026年病历书写规范培训考试试题及答案1.根据《2025版医疗机构病历书写规范细化要求》，急诊留观病历的首次留观记录书写完成时限，以下哪项描述是正确的A.接诊后即刻完成B.接诊后4小时内完成C.接诊后8小时内完成D.接诊后12小时内完成答案：C解析：2026年病历书写规范培训中明确，结合目前各级医疗机构急诊诊疗实际，调整原急诊留观记录即时完成要求，留观首次病情记录需在接诊后8小时内完成，急诊接诊记录仍需即刻完成，因此C选项正确。2.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内补记，并加以注明A.30分钟B.1小时C.6小时D.12小时答案：C解析：该项时限要求未做调整，2026版培训中再次强调，补记内容需要注明实际抢救时间、补记时间，补记人签名清晰可辨，不得涂改原抢救过程的口头记录痕迹，因此C选项正确。3.关于符合规范要求的电子病历签名，以下哪项描述符合2026年病历书写规范培训要求A.经实名认证和操作授权的电子签名与手写签名具备同等法律效力，无需额外手写签名B.所有电子病历必须在打印后手写签名才具备法律效力C.只有高级职称医师的电子签名可以替代手写签名D.急诊病历的电子签名不需要实名认证，仅绑定工号即可生效答案：A解析：根据《电子病历应用管理规范（2025修订版）》，通过官方系统实名认证、获得操作授权的电子签名，法律效力完全等同于手写签名，仅在输出纸质病历归档时需要统一标注电子签名主体信息即可，无需重复手写签名，因此A选项正确。4.患者入院后，上级医师首次查房记录的书写时限要求，以下正确的是A.所有患者入院后24小时内完成B.所有患者入院后48小时内完成C.所有患者入院后72小时内完成D.病危患者24小时内完成，病重患者48小时内完成，病情稳定患者72小时内完成答案：D解析：2025版细化要求结合临床分级诊疗实际，将原统一48小时完成的要求调整为按病情分级管理，既满足DRG付费对病历及时性的要求，也符合普通慢性病入院患者的诊疗节奏，因此D选项正确。5.关于既往史书写要求，以下哪项不符合规范要求A.既往患有高血压病史，需要记录确诊时间、目前服药情况、血压控制情况B.既往有手术史，需要记录手术时间、手术名称、手术医院、术后恢复情况C.既往有陈旧性脑梗死无后遗症，可以仅记录“既往脑梗死病史”，无需补充其他信息D.既往有慢性乙型病毒性肝炎，需要记录病毒载量控制情况、是否接受抗病毒治疗答案：C解析：病历书写规范要求所有既往疾病都需要记录核心病情信息，即使无后遗症的陈旧性疾病，也需要标注确诊时间、后续随访管理情况，保证病情记录的完整性，满足后续诊疗参考需求，也符合DRG分组对既往症信息采集的要求，因此C选项不符合规范，为正确答案。6.死亡病例讨论记录，应当在患者死亡后多长时间内完成A.1天内B.7天内C.10天内D.15天内答案：B解析：2026版培训要求明确，死亡病例讨论必须在患者死亡后1周内完成，涉及医疗纠纷或者不明原因死亡的病例，可以提前组织讨论；已经做尸检的病例，需要在得到尸检病理报告后10天内补充完成讨论记录，明确最终死亡原因和诊疗总结，因此B选项正确。7.以下哪项内容不属于入院记录现病史必须包含的内容A.发病以来的一般情况，包括饮食、睡眠、大小便、体重变化B.患者发病后在外院的诊疗经过，包括做过的检查、诊断、治疗措施和疗效C.患者家族中有无同类疾病发生D.与本次发病相关的伴随症状，对鉴别诊断有意义的阴性症状也需要记录答案：C解析：家族史属于入院记录中单独的板块，不得合并到现病史中，避免重要遗传信息被遗漏，因此C选项不属于现病史内容，为正确答案。8.关于知情同意书的书写，以下哪项描述是正确的A.只要患者本人签名，不需要记录告知的具体内容B.知情同意书只需要告知手术风险，不需要告知替代治疗方案C.患者无法签字的时候，由患者授权的近亲属签字，没有近亲属的由其法定代理人签字D.紧急情况下无法取得患者或者家属意见的，经科室主任签字后，可以立即实施相应的医疗措施答案：C解析：根据《医师法》和最新病历书写规范要求，知情同意书必须完整记录告知内容，包括病情、治疗方案、替代方案、风险获益情况；紧急抢救无法取得知情同意的，需要经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后方可实施；患者无民事行为能力或者无法自主签字的，按顺序由授权近亲属、法定代理人签字，因此C选项正确。9.中医病历中，关于舌诊和脉诊的记录要求，以下哪项符合规范A.可以直接写“舌脉正常”，不需要具体描述B.舌象需要记录舌质、舌苔、舌形，脉象需要记录具体脉型C.电子病历可以直接套用通用模板，不用根据患者实际情况修改D.脉象无法摸清的，可以不记录脉诊信息答案：B解析：中医病历书写规范要求，舌诊脉诊必须具体描述，不得笼统写“正常”，模板内容必须根据患者实际情况修改，确保信息真实准确，即使脉象不明显也需要如实记录“脉弱未扪及”等情况，因此B选项正确。10.关于出院记录的书写完成时限，规范要求是A.患者出院前完成B.患者出院后24小时内完成C.患者出院后48小时内完成D.患者出院后72小时内完成答案：A解析：2025版细化要求明确，出院记录必须在患者出院前完成，方便患者办理医保报销、转院等后续手续；特殊情况比如患者自动出院，无法在出院前完成的，必须在出院后12小时内补记完成，因此A选项正确。11.DRG付费背景下，关于主要诊断选择，以下哪项描述是正确的A.主要诊断选择患者本次住院的次要疾病中消耗医疗资源最多的疾病B.主要诊断选择患者出院时，本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.有手术治疗的患者，主要诊断一定选择手术操作名称D.患者本次住院因为并发症入院，主要诊断一定选择原发病，不选择并发症答案：B解析：DRG付费背景下的主要诊断选择规则明确，核心原则就是“对健康危害最大、消耗医疗资源最多”，如果患者本次住院主要治疗并发症，主要诊断应选择并发症，手术患者主要诊断依然是疾病诊断，手术操作放在其他诊断中，因此B选项正确。12.关于病历修改的要求，以下哪项不符合规范要求A.修改病历的时候，需要用红笔划线标注在错误处，保留原记录清晰可辨B.修改后需要注明修改时间，修改人签名C.电子病历修改可以直接删除原错误内容，不需要保留修改痕迹D.上级医师可以按照规范修改下级医师书写的病历内容答案：C解析：电子病历系统必须保留所有修改痕迹，包括修改时间、修改人，原错误内容不得删除，必须全程可追溯，因此C选项不符合规范，为正确答案。13.门（急）诊病历记录的完成时限要求是A.接诊当时完成B.接诊后1小时内完成C.接诊后2小时内完成D.接诊当日完成答案：A解析：门急诊病历要求接诊医师接诊患者后即刻完成书写，确保记录的及时性和准确性，因此A选项正确。14.术后首次病程记录，要求的书写主体和完成时限是A.参加手术的医师，术后即刻完成B.管床住院医师，术后8小时内完成C.进修医师，术后24小时内完成D.主刀医师，术后48小时内完成答案：A解析：术后首次病程记录要求参加手术的医师在术后即刻完成，完整记录手术过程、术中发现、术后诊断、术后注意事项等核心内容，因此A选项正确。15.关于打印病历的要求，以下哪项描述正确A.打印病历不需要任何签名，原来的电子签名直接有效B.打印病历内容需要和电子病历内容完全一致，医疗机构可以根据管理要求择期打印，及时归档C.手写病历修改后，可以刮擦原内容，保证病历页面整洁D.实习医师书写的打印病历，不需要带教医师签字，自行签字即可生效答案：B解析：符合授权要求的电子签名在打印病历中依然有效，但需要标注清楚；手写病历修改不得刮擦原内容，必须保留原痕迹；实习医师书写的病历必须经带教执业医师审核签字后方可生效，因此B选项正确。16.患者同时患有多个疾病，诊断排序的要求，以下哪项正确A.按照疾病发生时间排序，先发生的在前，后发生的在后B.按照主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后C.所有并发症都排在原发病前面D.慢性疾病排在急性疾病前面答案：B解析：诊断排序的基本规则为：主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后，因此B选项正确。17.关于输血前知情同意书，以下哪项内容不需要记录在患者的知情同意书中A.输血目的B.输血的可能不良反应和感染风险C.献血者的姓名D.拟输注的血液成分和剂量答案：C解析：输血知情同意书需要记录输血相关核心信息，包括血型、血液成分、剂量、输血目的、相关风险，献血者姓名不需要记录在患者的知情同意书中，仅在血袋编码和输血记录中留存即可，因此C选项为正确答案。18.转科记录中，转出记录由转出科室医师书写的完成时限是A.患者转出科室前完成B.患者转出后24小时内完成C.患者转出后48小时内完成D.转入科室完成转入记录后完成答案：A解析：转出记录必须在患者转出前完成，明确患者转科原因、目前病情、已经采取的治疗措施，方便转入科室接续诊疗，因此A选项正确。19.关于病历中过敏史的记录，以下哪项符合规范要求A.无药物过敏史，可以不记录B.有药物过敏史，需要记录过敏药物名称、过敏反应具体表现C.青霉素过敏，只需要写“青霉素过敏”，不需要标注过敏反应表现D.食物过敏不需要记录在病历中答案：B解析：所有病历都必须明确记录过敏史，无药物过敏史也要标注“无药物过敏史”；有过敏史必须记录药物名称和具体过敏反应表现；食物过敏如果和本次诊疗或用药相关，也需要如实记录，因此B选项正确。20.2026年规范要求，医疗机构的门诊病历保存年限不得少于多少年，住院病历保存年限不得少于多少年A.10年，20年B.15年，20年C.15年，30年D.10年，30年答案：C解析：根据最新修订的《医疗机构管理条例》，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年，因此C选项正确。二、多项选择题（每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.以下哪些内容属于病历书写的基本原则A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历C.可以根据患者要求修改病历内容，删除对患者不利的真实记录D.病历书写应当文字清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：ABD解析：任何单位和个人都不得违反规定修改、删除真实的病历记录，因此C选项错误，ABD均为病历书写的基本原则。2.关于电子病历归档，以下说法正确的有A.完成书写的电子病历需要及时归档B.归档后的电子病历不得随意修改，确需修改的，按照规定流程审批后修改，必须保留所有修改痕迹C.电子病历归档后只保存最新修改版本，不需要保存原始版本D.符合电子归档条件的医疗机构，电子病历可以仅保存电子版本，和纸质病历具备同等效力答案：ABD解析：电子病历修改后必须保留所有版本和修改痕迹，原始版本也需要归档保存，确保全程可追溯，因此C选项错误，ABD正确。3.以下哪些情况，医师需要在病历中如实记录相关情况A.患者拒绝进行相关检查和治疗B.患者拒绝在知情同意书上签字C.患者要求更改诊断内容，医师认为不符合实际情况不予更改D.患者主动要求自动出院答案：ABCD解析：以上四种情况都需要医师如实记录病情和患方的选择，同时记录已经告知的相关风险，必要时邀请第三方见证签字，保证病历完整性，规避医疗风险，因此四个选项均正确。4.主要诊断选择规则中，以下哪些说法是正确的A.本次住院专门治疗疾病并发症的，主要诊断选择并发症B.原发恶性肿瘤术后入院行放化疗的，主要诊断选择原发恶性肿瘤C.患者因多处损伤入院，主要诊断选择最严重的损伤D.手术术后并发症再次入院治疗的，主要诊断选择并发症答案：ABCD解析：四个选项均符合DRG背景下的主要诊断选择规则，因此全部正确。5.关于首次病程记录的书写要求，以下正确的有A.首次病程记录必须由经治执业医师书写B.核心内容需要包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三个部分C.需要记录初步诊断、诊断依据、鉴别诊断D.必须在患者入院后8小时内完成答案：ABCD解析：四个选项均符合首次病程记录的书写规范要求，因此全部正确。6.以下哪些内容属于手术记录必须包含的核心内容A.手术日期、手术者、助手姓名、麻醉方式B.术中发现的病变位置、性质、范围C.手术切除范围、术中出血量、止血方式D.术后标本处理情况，明确是否送病理检查答案：ABCD解析：手术记录必须完整记录以上所有内容，确保手术过程全程可追溯，因此四个选项均正确。7.关于会诊记录的书写要求，以下正确的有A.常规会诊的意见记录，需要由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成B.急会诊需要会诊医师10分钟内到场，会诊记录即刻完成C.会诊记录需要记录具体会诊意见，会诊医师签名确认D.多学科会诊需要由牵头科室医师整理记录所有参会医师的核心意见，签字后归档答案：ABCD解析：四个选项均符合会诊记录的书写规范，因此全部正确。8.中医住院病历书写中，以下哪些内容是必须包含的A.四诊摘要B.辨证分析C.治法方药D.中医诊断的病名和证型答案：ABCD解析：中医住院病历必须完整体现中医诊疗过程，以上四个内容均为核心必备内容，因此全部正确。9.以下哪些行为不符合病历书写规范要求A.复制粘贴其他患者的病历内容到当前患者的病历中B.未亲自诊治患者就书写病历并签名C.提前书写未来时间的病程记录D.按照指令修改真实的病情记录，掩盖诊疗问题答案：ABCD解析：以上四种行为都违反了病历书写客观真实的基本原则，都属于违规行为，严重的涉嫌违法，因此四个选项均正确。10.关于病危（重）通知书的书写要求，以下正确的有A.患者病情达到病危/重标准的，必须下达病危（重）通知书B.需要明确告知患者家属患者的病情危重程度、潜在风险C.需要家属签字确认知情，留存归档D.家属拒绝签字的，医师不需要记录，直接归档答案：ABC解析：家属拒绝签字的，医师必须如实记录在病历中，必要时邀请第三方见证，因此D选项错误，ABC正确。三、判断题（正确打√，错误打×）1.病历书写中，只要是业内通用的缩写和简称就可以随意使用，不需要符合规范要求。答案：×解析：病历书写要求所有缩写简称必须符合国家统一的医学规范，不得自行创造不规范简称，避免产生歧义影响诊疗。2.病历中涉及患者的隐私信息，医务人员需要予以保密，不得随意泄露。答案：√解析：保护患者隐私是医师的法定义务，病历书写和存储过程中都需要做好隐私保护，因此该说法正确。3.实习医师和试用期医师书写的病历，不需要带教医师审核签字就可以生效。答案：×解析：实习和试用期医师没有独立执业资格，书写的病历必须经过带教执业医师审核签字后才可以生效。4.主诉书写要求简明扼要，一般不超过20个字，主要记录患者本次发病的主要症状和持续时间。答案：√解析：该描述符合主诉的书写规范要求，因此说法正确。5.未获得执业医师资格的人员，不得独立书写病历，也不得在病历上签名。答案：×解析：未获得独立执业资格的实习、试用期医师可以书写病历，但是需要经过带教执业医师审核签名，因此该说法错误。6.日常病程记录，对病危患者至少每天记录1次，病情变化随时记录。答案：√解析：日常病程记录规范要求为：病危患者每日至少记录1次，病重患者至少2天记录1次，病情稳定患者至少3天记录1次，因此该说法正确。7.主治医师首次查房记录，只需要记录同意当前诊断和治疗，不需要分析病情。答案：×解析：主治医师首次查房必须完整记录对病史体征的补充、对病情的分析、诊断治疗的调整意见，不得仅简单记录同意目前诊疗方案，因此该说法错误。8.所有出院患者都必须有完整的出院记录，内容包含入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。答案：√解析：出院记录是患者出院的核心病历文书，方便患者后续诊疗和报销，必须包含以上所有核心内容，因此说法正确。9.主诉“发现血压升高10年，要求行白内障手术”，符合主诉书写规范。答案：√解析：该主诉清晰体现了患者本次入院的主要原因和持续时间，符合规范要求，因此说法正确。10.患者拒绝提供真实病史的，医师不需要记录该情况，直接按照查体结果书写病历即可。答案：×解析：患者拒绝提供真实病史的情况，医师必须如实记录在病历中，同时记录已经告知的相关风险，因此该说法错误。四、案例分析题案例1：患者男性，62岁，因“突发胸痛2小时”入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，入院后行急诊PCI手术，植入支架1枚，术后患者出现切口血肿，再次行血肿清除术，术后一周患者痊愈出院，管床医师书写出院诊断时，将主要诊断写为“切口血肿”，次要诊断写为“急性ST段抬高型心肌梗死”，同时出院记录中未记录患者既往高血压病史10年的用药和血压控制情况，出院医嘱仅写“按时吃药”，未标注具体药物、剂量和随访要求。问题1：该管床医师的病历书写存在哪些不符合规范的问题？问题2：主要诊断选择是否正确，为什么？答案：（1）存在的不规范问题包括：①诊断排序和主要诊断选择错误，不符合主要诊断选择规范和DRG付费要求；②既往史记录不完整，患者有10年高血压病史，未按要求记录确诊时间、用药情况、血压控制情况，不符合既往史书写规范；③出院医嘱书写过于笼统，未明确具体用药方案、剂量、随访时间和注意事项，不符合出院记录书写规范。（2）主要诊断选择不正确，本次住院的核心诊疗目的是治疗急性ST段抬高型心肌梗死，完成PCI手术，切口血肿是术后出现的并发症，本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多