躯体治疗和心理治疗专家讲座

躯体治疗和心理治疗第1页

精神疾病躯体与药品治疗温州医学院从属第一医院杨闯躯体治疗和心理治疗第2页概述

药品治疗

电抽搐治疗(ECT)精神外科治疗胰岛素昏迷治疗躯体治疗与心理治疗相结合躯体治疗和心理治疗第3页一、精神药品概念精神药品定义

作用于中枢神经系统，使异常精神活动（知、情、意)变成正常，消除精神（心理)症状，恢复正常精神功效躯体治疗和心理治疗第4页精神药品分类依据主要适应症分为：

抗精神病药（Antipsychotics)抗抑郁药（Antidepressants)抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanicdrugsormoodstabilizers)

抗焦虑药（Antianxietydrugs，anxiolytics)精神兴奋剂（stimulants)躯体治疗和心理治疗第5页给患者与家眷治疗指导药品早期不良反应(如头晕、口干等)治疗起效与显效出现时间（起效迟缓情况)最早改进症状常见不良反应

可能严重不良反应服药连续时间躯体治疗和心理治疗第6页二、抗精神病药药品：能缓解精神运动性兴奋、有效控制精神病性（分裂症状)神经阻滞剂强镇静药躯体治疗和心理治疗第7页药理作用与机制抗精神病作用

（治疗作用，多巴胺受体拮抗剂)：消除幻觉、妄想、思维障碍等。镇静作用（拮抗NE受体，治疗作用与副作用兼而有之)：降低激越与精神运动性兴奋（镇静、嗜睡、影响认知活动)。不需要作用（不良反应)：基底DA阻滞（EPS)，抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。躯体治疗和心理治疗第8页抗精神病药适应症精神分裂症:急性治疗期与预防复发维持治疗分裂情感障碍躁狂急性兴奋状态

精神病性抑郁急性期治疗躯体治疗和心理治疗第9页惯用抗精神病药类别

传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene)丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidolSubstitutedbenzamide：舒必利sulpiride非经典抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奥氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)躯体治疗和心理治疗第10页使用方法与用量低剂量开始，1-2周逐步加至有效治疗剂量急性期治疗:6-8周稳定巩固期治疗:症状消失后保持治疗剂量4-8周维持期治疗:使用1/2or1/4治疗剂量连续2年以上以预防复发儿童、老年、脑损伤患者治疗剂量要低躯体治疗和心理治疗第11页不良反应与处理（一)锥体外系症状（EPS)@急性肌张力障碍：（扭转痉挛)，（动眼危象)，（角弓反张)@静坐不能：不宁腿，伴显著焦虑，想死@类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动降低迟发性运动障碍（TD)：不自主运动、舞蹈样动作等较少引发EPS药品:氯氮平，非经典抗精神病药躯体治疗和心理治疗第12页不良反应与处理(二血泌乳素升高:泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引发)肾上素阻断作用:体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引发)抗胆碱能作用:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它药品较少引发)躯体治疗和心理治疗第13页不良反应与处理（三)其它：ECG异常改变（QT间期延长)，体重增加（氯氮平和奥氮平多见)，过敏性皮疹,阻塞性黄疸,转氨酶升高,癫痫发作与粒细胞缺乏症(后二者是氯氮平严重不良反应)。.恶性综合征:一个罕见但严重不良反应，表现有EPS加重,高热,心悸,大汗,血压显著波动,肌肉僵硬,WBC与血CPK显著升高,意识障碍,严重者因出现躯体并发症死亡。躯体治疗和心理治疗第14页躯体治疗和心理治疗第15页药品选择（一)权衡治疗作用与不良反应两方面控制幻觉妄想为主：全部抗精神病药（主要考虑不良反应差异)控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑含有镇静药品，C.P.Z,氯氮平,C.P.Z和氟哌啶醇能够肌肉注射到达快速镇静以阴性症状为主:选取舒必利，第二代抗精神病药躯体治疗和心理治疗第16页药品选择（二)对老年患者或伴有躯体疾病患者:选取奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮平除外)对服药依从性差患者:选取长期有效注射剂或第二代抗精神病药对难治性精神分裂症:氯氮平（血象监测预防粒细胞缺乏症)躯体治疗和心理治疗第17页总结传统抗精神病药:对阳性症状有效价格低廉高EPS和高泌乳素血症需要逐步增加调整剂量

对阴性症状疗效不理想躯体治疗和心理治疗第18页总结第二代抗精神病药:阳性症状疗效与传统药相同，对阴性症状优于传统药EPS和高泌乳素血症发生率低安全性较高

使用方便价格较昂贵躯体治疗和心理治疗第19页躯体治疗和心理治疗第20页三、抗抑郁药定义:治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境药品，但不提升正常人情绪，不是精神兴奋剂药品种类三环类抗抑郁药(TCAs)单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)新一代抗抑郁药:SSRIs,SNRIs,NaSSA躯体治疗和心理治疗第21页作用机理三环类与四环抗抑郁药:非选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取MAOIs:抑制MAO酶活性，使单胺神经递质降解降低SSRIs:选择性抑制5-HT再摄取（selectiveserotoninreuptakeinhibitors)SNRIs:选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取（selective5-HTandnoradrenalinereuptakeinhibitors)躯体治疗和心理治疗第22页TCA惯用药品与适应症阿米替林（Amitriptyline):含有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠抑郁症病人丙米嗪（Imipramine):较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞抑郁症病人，防止夜间服用而引发失眠氯丙米嗪（Clomipramine):含有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症一线用药躯体治疗和心理治疗第23页使用方法与用量低剂量开始，1-2周逐步加至有效治疗剂量急性期治疗有效剂量:150-300mg/d,口服4-8周稳定巩固期治疗:症状消失后保持治疗剂量4-6周维持期治疗:使用1/2or1/4治疗剂量连续6个月以上以预防复燃儿童、老年、脑损伤患者治疗剂量要低躯体治疗和心理治疗第24页不良反应

抗胆碱能不良反应:包含自主神经系统与心血管系统自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼心血管系统:心悸、心律失常、低血压、ECG异常、房室传导阻滞神经系统:震颤,共济失调，癫痫发作其它少见有:皮疹,黄疸,粒细胞降低躯体治疗和心理治疗第25页过量中毒心血管:室颤,传导阻滞,低血压呼吸系统:呼吸抑制CNS:激越,惊厥,谵妄,昏迷严重抗胆碱能不良反应躯体治疗和心理治疗第26页TCA抗抑郁药禁忌症粒细胞降低症青光眼心脏疾患前列腺肥大严重肝脏疾患躯体治疗和心理治疗第27页单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)

MAOIs只作为第二线抗抑郁药，因为：与药品和食物相互作用引发高血压危象（酪胺效应)肝脏毒性躯体治疗和心理治疗第28页选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs)SSRIs优点(与TCAs比较):几乎无抗胆碱能不良反应

抗组胺作用若，镇静作用少，不增加食欲无拮抗alpha1肾上腺受体不良反应:极少引发体位性低血压、心悸、ECG异常、房室传导阻滞极少有药品过量危险性天天服药1次，极少需要调整剂量，使用方便适用人群广泛

躯体治疗和心理治疗第29页惯用药品与适应症氟西汀（Fluoxetine):抑郁障碍,强迫症,神经性贪食症帕罗西汀（Paroxetine):抑郁障碍,强迫症,惊慌发作,社交恐怖症舍曲林（Sertraline):抑郁障碍,强迫症,惊慌发作西酞普兰（citaprolam)：抑郁障碍,强迫症躯体治疗和心理治疗第30页SSRIs不良反应消化道5-HT兴奋症状:恶心,呕吐,腹泻、口干CNS:神经质,激动,失眠,震颤,头痛性功效障碍:抑制性兴奋高5-HT综合征(SSRIs与MAOI或高剂量TCAs适用时发生):激越,不安,肌阵挛,反射亢进,大量出汗,手抖,震颤,腹泻,腹痛,共济失调,惊厥,昏迷,甚至死亡躯体治疗和心理治疗第31页治疗强迫症药品TCAs:仅有氯丙米嗪全部选择性5-HT再摄取抑制剂治疗剂量高于抗抑郁剂量

巩固治疗时间更长,轻易复燃躯体治疗和心理治疗第32页躯体治疗和心理治疗第33页四、抗躁狂药（心境稳定剂)定义：用于治疗躁狂，并对躁狂与抑郁复发含有预防作用，不会引发躁狂与抑郁两种临床相互转变药品。

主要药品有：碳酸锂（Lithiumcarbonate)抗惊厥药，包含：卡马西平（Carbamazepine)丙戊酸盐（Valproatesodiumormagnesium)躯体治疗和心理治疗第34页适应症治疗躁狂与轻躁狂

与抗精神病药或苯二卓类药联合使用治疗急性躁狂兴奋预防双相障碍躁狂与抑郁复发与抗抑郁药联合使用治疗双相抑郁,并预防抗抑郁药引发转躁躯体治疗和心理治疗第35页锂盐剂量与血锂浓度监测锂盐治疗剂量与中毒剂量靠近，所以在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量。

在治疗头3周需要依据血锂来调整剂量。在早晨服药前取血测定血锂谷浓度。

急性期治疗有效浓度范围为0.8-1.2mmol/L，预防复发血锂浓度范围为0.5-0.8mmol/L，中毒血锂浓度为>1.4mmol/L，服药方法:逐步增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以降低碳酸锂对胃刺激，降低消化道反应。小孩与老年剂量应低。

躯体治疗和心理治疗第36页碳酸锂不良反应

早期不良反应:

口干,多饮,多尿,震颤,疲劳乏力后期不良反应:手细震颤(粗大震颤是锂中毒先兆),多尿及肾浓缩功效减弱,甲状腺增大与甲低,记忆损害,ECG改变(T波低平,QRS增宽)躯体治疗和心理治疗第37页碳酸锂中毒症状严重恶心,呕吐,腹泻手与肢体粗大震颤共济失调,构音不清肌束震颤,反射亢进意识含糊,昏迷惊厥肾功效衰竭心功效紊乱躯体治疗和心理治疗第38页锂中毒预防与治疗定时监测血锂浓度,尤其是高危人群防止低盐饮食

一旦中毒,马上停药,补水补钠促进锂排泄,严重病例进行透析,对症处理躯体治疗和心理治疗第39页卡马西平与丙戊酸盐

主要用于：

锂盐治疗无效双相患者快速循环双相患者（对锂盐不敏感)不能耐受锂盐患者丙戊酸盐安全性相对比卡马西平高躯体治疗和心理治疗第40页不良反应卡马西平:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、复视、粒细胞缺乏症丙戊酸盐:镇静,疲劳,震颤,消化道反应躯体治疗和心理治疗第41页躯体治疗和心理治疗第42页抗焦虑药药理作用:抗焦虑镇静催眠抗惊厥肌肉松弛作用躯体治疗和心理治疗第43页治疗焦虑药品基本抗焦虑药:苯二氮卓类药丁螺环酮其它含有抗焦虑作用药品:一些TCAs,SSRI受体拮抗剂（心得安等)躯体治疗和心理治疗第44页怎样使用BZs抗焦虑：

短效作用(<12hrs):劳拉西泮(tid)长期有效作用(>24hrs):安定（diazepam),氯硝安定（chlorazepate),阿普唑仑（alprazolam)(bidortid)用于催眠:短效:三唑仑,米哒唑仑（用于入睡困难)长期有效:硝基安定,氟安定（用于易醒和早醒)躯体治疗和心理治疗第45页不良反应嗜睡,眩晕运动协调性,大剂量影响驾驶及操作机器撤药症状:焦虑,失眠,震颤,感觉过敏,抽搐(罕见)躯体治疗和心理治疗第46页丁螺环酮

5-HT1A受体弱激动剂与BZ受体无亲和力不引发镇静和依赖起效慢躯体治疗和心理治疗第47页电抽搐治疗(无抽搐)适应症:需要快速产生疗效因木僵威胁生存强烈自杀企图难治性精神障碍躯体治疗和心理治疗第48页躯体治疗和心理治疗第49页心理治疗躯体治疗和心理治疗第50页心理治疗概念心理治疗（psychotherapy):或称为精神治疗理论和方法多样：理论约有400余种，称得上学派或疗法不下250种（可自行创造，如森田疗法)躯体治疗和心理治疗第51页什么是心理治疗

定义1：任何经过语言或其它符号形式到达帮助他人改进症状方法，都可称作为心理治疗。会话（晤谈)、催眠、角色饰演、投射技术均可称为心理治疗。

认为：任何种类心理治疗都能够看成是一个学习过程。

目标：改变当事人——要么使他们改变思维方式（认知)，要么使他们改变对事物反应形式（情感)，要么使他们改变对事物反应形式（行为)。躯体治疗和心理治疗第52页定义2（医学领域)：经过专门训练，为社会所认可专业人员，利用心理学理论和方法，经过言语和行为并结合其它特殊伎俩来改变病人认知活动，情绪障碍和异常行为一个治疗方法，以到达促进病人康复或促进病人心身健康一类治疗。躯体治疗和心理治疗第53页心理治疗包含四个不可缺乏要素：

（1)实施者：经过专门训练专业人员（2)对象：病人（有心理障碍病人)（3)治疗伎俩：心理学方法（符号)（4)目标：促进病人康复或促进心身健康躯体治疗和心理治疗第54页以下情况是否属于心理治疗1一位非专业人员给他患病亲友或其它方式精神上支持:可能会促进疾病康复。2求神拜佛:可能对病人产生良好心理作用，且佛和神都是符号。3一位怀疑咽喉部有蚂蝗生长患者，经一位医学生用坑骗伎俩治好。4一位家长因孩子患病而请教医生，医生教给他一些照料孩子知识和技巧，再加上解释和抚慰，这位家长焦虑心情也大为减轻。躯体治疗和心理治疗第55页心理咨询与心理治疗异同

共同点1.共同理论基础2.均使专心理学方法,以言语为主要工具躯体治疗和心理治疗第56页区分:治

疗有较严重人格、行为、情绪等障碍病人（patient)治疗为主：填补已形成损伤（矫正行为、填补人格缺点、减轻焦虑、抑郁等症状)医院仅针对病人本身，较少介入其生活环境，常辅以药品治疗＞6次咨

询多为正常人（client)预防为主（仅有短暂情绪不良、人际担心、难以应付生活事件)帮助成长，实现最正确“潜能”除医院外，可在学校、各种机关、结构等

多介入来访者生活环境，与亲朋等取得联络1~6次对

象工作重点

工作情景工作方式会期躯体治疗和心理治疗第57页心理治疗产生和发展西方国家：19世纪中叶，应用麦斯麦（Mesmer)催眠疗法，英、法等国医生使用较多。

弗洛伊德（Freud):在催眠疗法基础上创造精神分析治疗。20世纪40年代从精神分析中分离出动力文化学派(新精神分析学派):弗洛姆（Fromm)、霍妮（Horney)等为主要代表人物。躯体治疗和心理治疗第58页行为学派行为治疗:巴甫洛夫，斯金纳、班杜拉人本主义学派当事人中心治疗:马斯洛、罗杰斯为代表认知治疗家庭治疗等躯体治疗和心理治疗第59页中

国:喜难过，怒伤肝，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾等

元代名医朱丹溪提出"活套疗法”，"煮石疗法”等躯体治疗和心理治疗第60页心理治疗者应含有条件专业素质心理素质道德素质躯体治疗和心理治疗第61页专业素质

医学知识：含有疾病判别能力

（举例)心理学知识：对不一样病人采取不一样治疗方法

人文学知识：了解各地风土人情丰富实践经验躯体治疗和心理治疗第62页心理素质

充满自信:坚信能利用所掌握专业知识来帮助当事人处理所碰到困难。保持心理平衡:能够忘却扰乱自己心理事件情感丰富:善于与人交流、表示自己感情精力充沛:注意力集中，感知敏锐，善于察言观色有良好智力躯体治疗和心理治疗第63页道德素质有全心全意为病人解除痛苦思想:不应付、有耐心、尊重病人:仪表端庄、平等候人保守秘密:不能作为笑料来公开躯体治疗和心理治疗第64页心理治疗分类

躯体治疗和心理治疗第65页按理论分类精神分析法行为治疗来访者中心治疗认知治疗等躯体治疗和心理治疗第66页精神分析治疗（psychoanalyticpsychotherapy)创始人:S.Freud影响最深远，最广泛对心理学界、精神病学，而且对文学、美学、社会学、人类学、宗教等方面产生了巨大影响二十世纪三个犹太人:马克思、爱因斯坦、弗洛尹德躯体治疗和心理治疗第67页人格理论:人格结构:本我、自我、超我人格发展:口欲期、肛欲期、性雷期、潜伏期、生殖期潜意识理论:意识、前意识、潜意识心理障碍原因:主要是来自潜意识里心理冲突，且与性相关。治疗方法与伎俩:自由联想，梦解释，移情等伎俩躯体治疗和心理治疗第68页行为治疗（behaviortherapy)条件反射治疗、学习疗法，也有把它叫做为环境矫正（environmentalmodification)行为主义崛起：从华生工作开始,应用最广泛心理治疗方法之一行为治疗理论：学习理论包含：经典条件反射，操作条件反射，社会学习理论

心理障碍原因：不正当或错误学习治疗方法与伎俩：一系列方法（系统脱敏治疗，冲击治疗，厌恶治疗等)躯体治疗和心理治疗第69页当事人中心治疗（clientcenteredtherapy)创始人：罗杰斯

理论：人人都有自我实现潜力，即每个人都有一个固有、天生倾向，想使自己朝着个人理想成长。把自我分成：现实我和理想我心理障碍原因：两个"我”差距太大治疗方法：帮助到达自我实现躯体治疗和心理治疗第70页认知治疗（cognitivetherapy)理论:认为思想和信念是情绪状态和行为表现原因心理障碍原因:歪曲或错误认知，非理性信念。治疗方法:纠正错误认知和信信念，艾里斯理性情绪疗法，Beck认知治疗等躯体治疗和心理治疗第71页按治疗靶分类个别心理治疗:家庭治疗

婚姻治疗集体心理治疗躯体治疗和心理治疗第72页按处理目标分类危机干预治疗：帮助度过危机时刻，如biofeedbacktherapy支持性心理治疗：对病人提供一个长久或短期心理支持，如人格障碍，精神分裂症恢复期

症状治疗：解除或减轻病人症状，如行为治疗中脱敏治疗，厌恶治疗洞悉治疗：帮助病人取得洞悉力或自知力（insight)躯体治疗和心理治疗第73页治疗性关系治疗性关系：即治疗者与来访者（病人)之间所建立关系，是心理治疗起点治疗者作用：

要有帮助人动机：要有帮助人方法：必须有效地建立起安全而信任治疗关系躯体治疗和心理治疗第74页治疗性关系特征对于一个治疗者来说：

1一个全新人际关系：要想使这种关系发展成安全而信任治疗关系，必须做到（1)中立态度：（2)不能帮助病人作出选择：（3)不批评：躯体治疗和心理治疗第75页2一个亲密人际关系（1)接纳：（2)尊重：（3)赞赏性歧视：（4)了解：empathy躯体治疗和心理治疗第76页3一个建设性人际关系从某种意义上讲,心理治疗是改变来访者对人、对事态度。在脱离了治疗者以后仍能保持并能利用到实际工作中去,这么才能认为治疗成功。躯体治疗和心理治疗第77页心理治疗基本技巧躯体治疗和心理治疗第78页1.首次接触技巧防止首次咨询或治疗前