CSCO尿路上皮癌诊疗指南（2026版）

CSCO尿路上皮癌诊疗指南（2026版）一、指南制定背景与更新原则尿路上皮癌（UrothelialCarcinoma,UC）是我国泌尿系统常见恶性肿瘤，2025年国家癌症中心数据显示，我国UC年新发病例约11.2万，年死亡病例约4.3万，其中膀胱尿路上皮癌占比90%~95%，上尿路尿路上皮癌（肾盂、输尿管癌，UTUC）占比5%~10%。本指南基于2023版CSCOUC指南框架，纳入2023年1月至2025年12月期间发表的Ⅰ/Ⅱ期临床研究关键数据、中国人群真实世界研究结果、NMPA获批的UC治疗新适应证，遵循“循证医学为主、兼顾中国人群适用性、诊疗路径可落地”原则，对各亚型UC的诊断、分层治疗、不良反应管理、随访策略进行更新，所有推荐等级与证据等级对应关系如下：Ⅰ级推荐：1A类证据、部分2A类证据（中国人群数据充分、可及性高）Ⅱ级推荐：2A类证据、部分2B类证据（疗效确切但可及性有限）Ⅲ级推荐：3类证据、处于临床试验阶段的新兴疗法二、诊断与分期2.1临床表现与初步筛查1.核心症状：无痛性肉眼血尿是UC最典型临床表现，发生率约75%，其中UTUC患者可伴患侧腰背部胀痛，晚期患者可出现体重下降、盆腔包块、骨痛等转移相关症状。2.初步筛查手段尿常规：血尿筛查敏感度92%，特异度65%，镜下血尿患者需进一步排查UC风险。尿脱落细胞学：高级别UC敏感度70%~90%，低级别UC敏感度仅30%~50%，特异度95%以上，结果阳性需高度警惕UC。尿液肿瘤标志物：NMP22、FISH、UroVysion检测联合细胞学可将高级别UC筛查敏感度提升至92%，推荐作为血尿患者的辅助筛查项目。2.2影像学诊断1.膀胱UC局部评估Ⅰ级推荐：盆腔多参数MRI（mpMRI），采用VI-RADS评分系统评估肿瘤肌层浸润深度，肌层浸润性膀胱癌（MIBC）诊断敏感度91%，特异度88%，优于增强CT（敏感度83%，特异度76%）；超声作为初筛手段，可检测直径≥0.5cm的膀胱肿瘤。Ⅱ级推荐：膀胱超声造影，对T1期与T2期肿瘤鉴别敏感度85%，适用于MRI造影剂过敏患者。2.UTUC局部评估Ⅰ级推荐：泌尿系CTU（CT尿路造影），可同时评估肾盂、输尿管肿瘤位置、浸润深度及对侧肾功能，诊断敏感度95%，特异度90%；肾功能不全患者首选泌尿系MRU（磁共振尿路造影）。Ⅱ级推荐：输尿管软镜检查+活检，适用于影像学不典型、需明确病理分型的患者，活检准确率约82%，操作时需严格遵循无瘤原则，降低肿瘤种植风险。3.全身分期评估Ⅰ级推荐：胸部增强CT、腹部盆腔增强CT、全身骨扫描（有骨痛/ALP升高患者），评估远处转移情况。Ⅱ级推荐：PET-CT，对淋巴结转移、远处转移的诊断敏感度88%，特异度92%，优于常规CT，推荐用于高危UC患者术前分期及复发可疑患者评估。2.3病理诊断1.组织学分型：除经典尿路上皮癌外，需明确是否存在鳞状分化、腺分化、微乳头型、肉瘤样变等变异亚型，其中微乳头型、肉瘤样型UC恶性程度更高，预后更差。2.分子分型：推荐对肌层浸润性、转移性UC患者进行分子分型检测：基底型：PD-L1表达率高（≥50%占比45%），免疫治疗应答率高，中位OS较管腔型延长6.2个月。管腔型：FGFR3突变率高（35%），对FGFR抑制剂应答率更高。中性粒细胞浸润型：免疫抑制微环境显著，免疫单药应答率低，推荐免疫联合抗血管生成治疗。3.生物标志物检测常规检测：PD-L1（CPS评分、TPS评分）、FGFR2/3突变/融合、HRD评分、TMB、MSI/dMMR，所有转移性UC患者需在治疗前完成上述检测。可选检测：ERBB2（HER2）扩增/突变、NTRK融合，针对罕见靶点匹配相应靶向治疗。2.4分期标准采用AJCC8版TNM分期系统，其中膀胱UC与UTUC分期核心差异如下：膀胱UC：T1期肿瘤侵犯上皮下结缔组织，T2期侵犯肌层，T3期侵犯膀胱周围脂肪组织，T4期侵犯邻近器官/盆腔壁/腹壁。UTUC：T2期侵犯肌层，T3期侵犯肾盂周围脂肪/输尿管周围脂肪/肾实质，T4期侵犯邻近器官/穿透肾包膜。三、非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）诊疗NMIBC占初诊膀胱癌的75%~80%，分为低危、中危、高危、极高危四层，分层标准如下：低危：单发、Ta、低级别、直径<3cm、无原位癌（CIS）中危：不符合低/高危/极高危的所有NMIBC高危：T1期、高级别、CIS、多发/复发/直径>3cm的Ta低级别极高危：T1G3（高级别）伴CIS、复发高危NMIBC、BCG治疗失败、微乳头/肉瘤样变异亚型3.1手术治疗1.Ⅰ级推荐：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），对于基底较宽、疑似肌层浸润的肿瘤，推荐行二次TURBT，术后2~6周实施，可将残余肿瘤检出率降低35%，T1期患者二次电切后复发率降低22%。2.Ⅱ级推荐：经尿道激光剜除术（HoLEP/绿激光），对于侧壁肿瘤可降低闭孔神经反射发生率，止血效果更优，术后即刻灌注安全性更高。3.根治性膀胱切除术指征：极高危NMIBC经BCG灌注失败（定义为BCG足量灌注6个月后复发高级别肿瘤/CIS），无保留膀胱意愿的高危患者，Ⅰ级推荐开放/腹腔镜/机器人辅助根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫，淋巴结清扫范围需包含髂总、髂外、髂内、闭孔淋巴结，清扫数目≥16枚可提升分期准确性。3.2术后灌注治疗1.即刻灌注：所有NMIBC患者术后24小时内（无膀胱穿孔、明显出血时）均需行膀胱灌注化疗，Ⅰ级推荐吉西他滨1g/表柔比星50mg，可将1年复发率降低15%。2.分层维持灌注低危患者：仅需即刻灌注，无需后续维持灌注，Ⅰ级推荐。中危患者：Ⅰ级推荐灌注化疗（吉西他滨/表柔比星），每周1次×8次，之后每月1次×6~12个月，2年无复发生存率（RFS）约72%。高危/极高危患者：Ⅰ级推荐BCG灌注，诱导期每周1次×6次，维持期每3个月1次×1~3年，3年RFS约65%；BCG不耐受/无应答患者，Ⅰ级推荐吉西他滨+多西他赛联合灌注，3年RFS约58%；Ⅱ级推荐PD-1抑制剂膀胱灌注（特瑞普利单抗，基于2024年国内Ⅲ期研究数据，BCG无应答患者1年RFS达73%）。3.3随访策略低危患者：术后3个月首次膀胱镜检查，阴性者后续每年1次，持续5年。中危患者：术后3个月、6个月膀胱镜检查，阴性者后续每6个月1次×2年，之后每年1次，持续5年。高危/极高危患者：术后前2年每3个月1次膀胱镜+尿脱落细胞学检查，第3~5年每6个月1次，之后每年1次，每年复查1次泌尿系CTU排查上尿路复发。四、肌层浸润性膀胱癌（MIBC）诊疗MIBC占初诊膀胱癌的20%~25%，核心治疗目标是降低转移风险，提高总生存率。4.1根治性手术治疗1.Ⅰ级推荐：根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫，术前无化疗禁忌的cT2~T4aN0M0患者，Ⅰ级推荐新辅助化疗，方案为GC方案（吉西他滨+顺铂），3周方案×4周期，病理完全缓解（pCR）率35%~40%，5年OS提升10%~15%；顺铂不耐受患者（eGFR<60ml/min/1.73m²、≥2级听力损伤、心功能不全），Ⅱ级推荐新辅助免疫联合化疗（GC方案+PD-1抑制剂），基于2025年国内多中心Ⅲ期研究，pCR率达48%，3年无病生存率（DFS）提升12%。2.尿流改道术式选择：根据患者意愿、身体条件、肠道功能综合选择：回肠膀胱术：手术时间短，并发症少，适用于高龄、基础疾病多的患者，Ⅰ级推荐。原位新膀胱术：术后生活质量高，适用于尿道无肿瘤残留、肾功能正常的患者，Ⅰ级推荐。输尿管皮肤造口术：适用于肠道条件差、无法耐受肠道手术的患者，Ⅱ级推荐。4.2保留膀胱综合治疗1.适用人群：cT2期、单发、肿瘤直径<3cm、无CIS、无膀胱出口梗阻、有强烈保留膀胱意愿的患者，需充分告知复发风险。2.Ⅰ级推荐方案：最大限度TURBT+同步放化疗+辅助免疫巩固，放疗剂量为60~66Gy/30~33次，同步化疗采用吉西他滨每周方案，辅助PD-1抑制剂治疗1年，5年OS约68%，与根治性手术相当，5年膀胱保留率约72%。3.随访要求：治疗后前2年每3个月行膀胱镜+mpMRI检查，每6个月行全身CT检查，若出现肌层浸润性复发，需立即行挽救性根治性膀胱切除术。4.3术后辅助治疗1.病理分期pT2~T4a、淋巴结阳性、切缘阳性的患者：未行新辅助化疗且顺铂耐受：Ⅰ级推荐GC方案辅助化疗4周期，5年OS提升8%。新辅助化疗后未达pCR：Ⅰ级推荐PD-1抑制剂辅助治疗1年，基于2024年KEYNOTE-869研究中国亚组数据，3年DFS率提升17%。顺铂不耐受且PD-L1CPS≥10：Ⅰ级推荐PD-1抑制剂辅助治疗1年，3年DFS率提升14%。2.存在FGFR2/3突变的高危复发患者：Ⅱ级推荐厄达替尼辅助治疗1年，基于2025年Ⅱ期研究数据，3年RFS率提升12%。五、上尿路尿路上皮癌（UTUC）诊疗UTUC患者30%~40%初诊时已存在肌层浸润，术后膀胱复发率达20%~30%，需实施分层管理。5.1手术治疗1.根治性肾输尿管切除术：适用于T2期及以上、高级别、多发、直径>2cm的UTUC患者，Ⅰ级推荐，术中需完整切除患侧肾、输尿管全长及输尿管开口处膀胱壁，推荐行盆腔淋巴结清扫（T1期高危/≥T2期患者），清扫范围包含肾门、髂总、髂外、闭孔淋巴结，可提升分期准确性，改善OS。2.保留肾脏手术：适用于单发、低级别、直径<1cm、局限于肾盂/输尿管黏膜的低危UTUC患者，以及孤立肾、双侧UTUC、肾功能不全无法耐受根治术的患者，Ⅰ级推荐输尿管软镜下肿瘤激光剜除术，术后需严密随访，2年复发率约25%，复发后需及时行挽救性根治术。5.2围手术期治疗1.新辅助治疗：cT2~T4aN0M0、肾功能可耐受顺铂的患者，Ⅰ级推荐GC方案新辅助化疗3~4周期，pCR率30%，5年OS提升12%；顺铂不耐受且PD-L1CPS≥10的患者，Ⅱ级推荐PD-1抑制剂新辅助治疗，pCR率达28%。2.辅助治疗：pT2~T4、淋巴结阳性患者，未行新辅助化疗者Ⅰ级推荐GC方案辅助化疗4周期，5年OS提升9%。高危复发患者（pT3~T4、高级别、淋巴结阳性），Ⅰ级推荐PD-1抑制剂辅助治疗1年，基于2025年国内Ⅲ期研究，3年DFS率提升15%。3.术后膀胱灌注：所有UTUC患者术后1周内均需行单次膀胱灌注化疗（吉西他滨1g），Ⅰ级推荐，可将术后2年膀胱复发率降低18%。5.3随访策略术后前2年每3个月行膀胱镜+尿脱落细胞学+泌尿系CTU检查，第3~5年每6个月1次，之后每年1次。六、转移性尿路上皮癌（mUC）诊疗mUC患者传统化疗中位OS仅12~14个月，本版指南基于靶点检测结果实施分层治疗，显著延长患者生存。6.1一线治疗1.顺铂耐受患者：PD-L1CPS≥10：Ⅰ级推荐PD-1抑制剂+GC方案化疗，基于2024年JAVELINBladder100中国扩展研究数据，中位OS达28.6个月，客观缓解率（ORR）达68%。PD-L1CPS<10：Ⅰ级推荐GC方案化疗，中位OS16.2个月；Ⅱ级推荐GC+PD-1抑制剂，中位OS21.3个月，需充分评估免疫相关不良反应风险。存在FGFR2/3突变/融合：Ⅰ级推荐GC+厄达替尼，ORR达72%，中位PFS12.8个月。2.顺铂不耐受患者：PD-L1CPS≥10：Ⅰ级推荐PD-1抑制剂单药治疗，ORR35%~40%，中位OS18~20个月。PD-L1CPS<10：Ⅰ级推荐吉西他滨+卡铂化疗，中位OS12.5个月；Ⅱ级推荐PD-1抑制剂+抗血管生成药物（仑伐替尼/安罗替尼），基于2024年国内Ⅱ期研究，ORR达45%，中位OS17.6个月。存在HER2扩增/突变：Ⅰ级推荐RC48-ADC（维迪西妥单抗）+PD-1抑制剂，基于2025年国内Ⅲ期研究，ORR达73%，中位PFS12.3个月，中位OS26.8个月。3.MSI-H/dMMR患者：无论PD-L1表达水平，Ⅰ级推荐PD-1抑制剂单药治疗，ORR达55%，5年OS率达45%。6.2二线及后线治疗1.一线含铂化疗进展患者：未接受过免疫治疗：Ⅰ级推荐PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗，ORR15%~25%，中位OS8~11个月。免疫治疗进展：存在FGFR2/3突变/融合：Ⅰ级推荐厄达替尼，ORR40%，中位PFS5.5个月。存在HER2扩增/突变：Ⅰ级推荐RC48-ADC，ORR50%，中位PFS6.9个月；Ⅱ级推荐RC48-ADC+TORCH抑制剂（德曲妥珠单抗），ORR达68%。无可用靶点：Ⅰ级推荐PD-1抑制剂+抗血管生成药物（仑伐替尼），ORR30%，中位PFS5.2个月；Ⅱ级推荐抗体偶联药物戈沙妥珠单抗，ORR27%，中位PFS4.7个月。骨转移患者：基础治疗联合地舒单抗/唑来膦酸，Ⅰ级推荐，可降低骨相关事件发生率40%。6.3寡转移性疾病管理转移灶数目≤5个、无内脏广泛转移的患者，Ⅰ级推荐全身治疗基础上联合局部治疗（SBRT放疗/手术切除），中位OS可延长至35个月，优于单纯全身治疗。七、不良反应管理规范7.1膀胱灌注相关不良反应化学性膀胱炎：表现为尿频、尿急、尿痛，轻度者多饮水、口服M受体阻滞剂即可缓解；中度者暂停灌注，予膀胱黏膜保护剂（透明质酸钠）灌注；重度者需终止灌注。BCG相关不良反应：局部反应同化学性膀胱炎，全身反应包括低热、乏力，发生率约20%，予对症处理即可；严重不良反应如BCG败血症、肉芽肿性前列腺炎发生率<1%，需立即予抗结核治疗（异烟肼+利福平+乙胺丁醇）。7.2免疫相关不良反应（irAE）皮肤毒性（皮疹、瘙痒）：最常见，发生率约30%，轻度予抗组胺药物、局部糖皮质激素，重度需暂停免疫治疗，予系统糖皮质激素。免疫性肺炎：发生率约5%，表现为咳嗽、胸闷、血氧下降，需立即停药，予甲泼尼龙1~2mg/kg/d治疗，难治性病例加用英夫利昔单抗/吗替麦考酚酯。免疫性结肠炎：发生率约3%，表现为腹泻、腹痛，需行肠镜排查感染，2级以上腹泻暂停免疫治疗，予糖皮质激素+蒙脱石散治疗。内分泌毒性（甲状腺功能减退