急性上消化道出血诊疗指南2024

急性上消化道出血诊疗指南2024一、定义与流行病学急性上消化道出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管及胰管的急性出血，胃空肠吻合术后吻合口附近病变出血也归入此范畴。2024年全球消化病学会（WGO）联合国际肝病学会（IASL）发布的最新数据显示，AUGIB全球年发病率为48~166/10万，其中非静脉曲张性出血占75%~80%，静脉曲张性出血占20%~25%；发达国家总体病死率为2%~10%，发展中国家为10%~20%，合并严重基础疾病的老年患者病死率可高达30%以上。我国2020-2023年全国消化疾病临床研究中心的多中心队列数据显示：我国AUGIB首要病因为消化性溃疡（占45%~55%），其次为食管胃底静脉曲张破裂出血（20%~25%）、急性胃黏膜病变（10%~15%）、上消化道恶性肿瘤（5%~8%），贲门黏膜撕裂综合征、血管畸形、食管炎等占5%~10%。近年来随着质子泵抑制剂（PPI）的广泛应用及幽门螺杆菌根除率提升，消化性溃疡出血占比呈下降趋势，而服用抗栓药物相关的胃黏膜损伤出血占比从2018年的7.2%上升至2023年的13.8%，成为非静脉曲张性出血的重要诱因。二、诊断与风险分层（一）诊断标准1.临床表现典型症状：呕血、黑便，出血量较大时可出现暗红色血便，部分出血量缓慢且较少的患者仅表现为大便隐血阳性。周围循环衰竭表现：头晕、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压下降，短时间内出血量>1000ml时可出现失血性休克。伴随症状：消化性溃疡出血多伴慢性周期性上腹痛；静脉曲张破裂出血多有慢性肝病、肝硬化病史；贲门黏膜撕裂综合征多有剧烈呕吐、酗酒、胸腹压力骤升诱因；恶性肿瘤出血多伴体重下降、食欲减退、上腹包块等。2.辅助检查实验室检查：血常规（发病后3~4小时血红蛋白开始下降，可据此判断出血程度）、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型及交叉配血、血氨（肝硬化患者需评估肝性脑病风险）。注意：发病早期血液浓缩，血红蛋白水平可能不能真实反映出血情况，需动态监测。内镜检查：是AUGIB诊断的金标准，可明确出血部位、病因及出血风险，同时可行内镜下止血治疗。影像学检查：对于内镜无法到达或出血量大视野不清的患者，可行腹部增强CT血管造影（CTA），对活动性出血的定位诊断敏感度达90%以上；数字减影血管造影（DSA）既可明确出血部位，也可同时行栓塞止血治疗，适用于内镜治疗失败、不耐受内镜检查的患者；核素扫描适用于少量慢性活动性出血的定位，但敏感度及特异度较低，不作为首选。（二）风险分层1.病情严重程度分层分层失血量心率收缩压血红蛋白临床表现轻度<500ml正常正常正常仅有头晕、乏力，无周围循环衰竭表现中度500~1000ml100~120次/分下降但≥90mmHg70~100g/L口渴、心慌、烦躁、尿少，肢体末端凉重度>1000ml>120次/分<90mmHg或较基础压下降>30mmHg<70g/L四肢湿冷、意识模糊、晕厥、休克，少尿或无尿格拉斯哥-布拉奇福德出血评分（GBS）：用于评估患者是否需要输血、内镜干预或死亡风险，评分0分（收缩压≥110mmHg、血红蛋白≥130g/L（男）/≥120g/L（女）、血尿素氮<6.5mmol/L、无晕厥/心衰/肝病）的患者再出血及死亡风险<1%，可考虑门诊治疗；评分≥12分的患者高风险，病死率>20%，需紧急干预。Rockall评分：结合患者年龄、基础疾病、休克情况、内镜下表现评估再出血及死亡风险，≤3分预后良好，≥8分死亡风险>30%。Child-Pugh分级：针对肝硬化静脉曲张出血患者，A级患者病死率<5%，C级患者病死率可高达50%以上。三、初始管理（一）紧急复苏1.气道管理：意识障碍、大量呕血患者需立即开放气道，必要时行气管插管，防止误吸；血氧饱和度维持在94%以上。2.液体复苏：立即建立至少2条外周静脉通路或中心静脉通路，首选晶体液（生理盐水、乳酸林格液），按3:1比例补充失血量，先快后慢。对于重度出血患者，初始1小时内输注晶体液1000~2000ml，若血流动力学仍不稳定，需联合输注胶体液。3.输血指征：血红蛋白<70g/L时启动输血，目标血红蛋白维持在70~90g/L，避免过度输血增加再出血风险。合并冠心病、脑血管病的老年患者，输血阈值可放宽至<80g/L，目标血红蛋白维持在80~100g/L。血小板<50×10^9/L时输注血小板，活动性出血时维持血小板≥50×10^9/L；合并严重肝病、凝血功能障碍患者，输注新鲜冰冻血浆（FFP），维持国际标准化比值（INR）<1.5；若INR>1.5且活动性出血，可予维生素K110mg静脉输注。对于服用达比加群、利伐沙班等新型口服抗凝药（NOAC）的患者，出血时可予相应的特异性逆转剂（达比加群用依达赛珠单抗，Xa因子抑制剂用andexanetalfa），无逆转剂时可予4F凝血酶原复合物（PCC）25~50U/kg输注。（二）初始药物治疗1.经验性抑酸治疗：所有AUGIB患者在明确病因前，均需立即静脉应用PPI，首选埃索美拉唑、奥美拉唑，负荷剂量80mg静脉推注，之后以8mg/h持续静脉泵入，维持胃内pH>6，促进血小板聚集及凝血块稳定，降低再出血风险。H2受体拮抗剂抑酸效果较弱，不作为首选。2.怀疑静脉曲张破裂出血患者，同时加用血管活性药物：生长抑素及其类似物（奥曲肽）为首选，生长抑素负荷剂量250μg静脉推注，之后250μg/h持续泵入；奥曲肽负荷剂量50μg静脉推注，之后50μg/h持续泵入，疗程3~5天。也可选用特利加压素，负荷剂量2mg静脉推注，之后1mg/4h静脉输注，出血停止后可减为1mg/6h，疗程3~5天，其控制静脉曲张出血的有效率达85%以上，可降低病死率。3.抗生素预防：肝硬化静脉曲张出血患者，出血后24小时内预防性使用抗生素，首选三代头孢菌素（头孢曲松1g/d静脉输注），疗程5~7天，可降低感染风险及再出血率，减少住院时间。4.止吐及黏膜保护：剧烈呕吐患者可予甲氧氯胺、昂丹司琼止吐，避免贲门黏膜进一步撕裂；可联合应用铝碳酸镁、硫糖铝等胃黏膜保护剂。四、内镜评估与治疗（一）内镜检查时机1.高风险患者（GBS≥12分、血流动力学不稳定、持续呕血、肝硬化合并大量出血）：需在复苏后12小时内行紧急内镜检查及治疗，2024年多项随机对照研究显示，12小时内内镜干预可使静脉曲张出血患者病死率降低15%，非静脉曲张出血患者再出血率降低10%。2.中低风险患者：可在入院24~48小时内行内镜检查。3.注意：内镜检查前需纠正血流动力学紊乱，收缩压维持在≥90mmHg，心率<120次/分，避免内镜操作中发生心血管意外。（二）非静脉曲张性出血的内镜治疗1.溃疡出血的Forrest分级及干预指征Forrest分级内镜下表现再出血风险干预指征Ⅰa喷射样活动性出血55%~90%必须内镜下止血Ⅰb活动性渗血55%~90%必须内镜下止血Ⅱa血管显露40%~50%必须内镜下止血Ⅱb附着血凝块25%~35%建议内镜下治疗，也可冲洗血凝块后评估Ⅱc平坦黑色基底5%~10%无需内镜下治疗，予PPI治疗即可Ⅲ清洁基底<3%无需内镜下治疗注射治疗：1:10000肾上腺素生理盐水于出血灶周围分点注射，每点1~2ml，总量不超过10ml，止血有效率达80%以上，操作简单，适用于基层医院，但单独使用再出血率较高，建议联合其他止血方法。热凝治疗：包括氩离子凝固术（APC）、高频电凝、热探头，通过高温使组织蛋白凝固止血，有效率达90%，适用于血管显露、渗血病灶，避免用于深大溃疡，防止穿孔。机械止血：包括金属钛夹、止血夹装置，直接夹闭出血血管，止血效果确切，再出血率<10%，是目前溃疡出血的首选止血方法，尤其适用于活动性出血及可见血管的病灶。局部药物喷洒：对于弥漫性渗血、广泛黏膜病变出血，可予8%去甲肾上腺素冰盐水、凝血酶、孟氏液局部喷洒，作为辅助止血措施。3.内镜治疗后处理：内镜止血成功后，继续予PPI持续泵入72小时，之后改为标准剂量PPI每日2次口服，疗程4~8周；幽门螺杆菌阳性患者需行根除治疗，方案为铋剂四联疗法（PPI+铋剂+2种抗生素），疗程14天，根除完成后1个月复查尿素呼气试验确认根除效果，降低溃疡复发及再出血风险。（三）静脉曲张性出血的内镜治疗1.治疗方案选择食管静脉曲张出血：首选内镜下曲张静脉套扎术（EVL），止血有效率达90%~95%，也可联合硬化剂注射治疗（EIS），对于套扎困难的小静脉曲张或内镜治疗后残留血管，予聚桂醇、鱼肝油酸钠等硬化剂注射。胃底静脉曲张出血：首选组织胶注射治疗，采用“三明治”法（碘化油+组织胶+碘化油）注入曲张静脉，止血有效率达95%以上，也可选用金属夹联合组织胶注射，降低异位栓塞风险。对于胃底静脉曲张直径>2cm、出血风险极高的患者，可优先选择经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。2.并发症处理内镜治疗后常见并发症包括胸痛、发热、吞咽困难、食管溃疡，多为一过性，予对症处理、PPI治疗后1~2周可缓解。严重并发症包括食管穿孔、出血加重、异位栓塞，发生率<1%，一旦发生需立即予外科或介入干预。（四）特殊病因的内镜处理1.贲门黏膜撕裂综合征：多为纵行撕裂，少量渗血可予局部喷洒止血药物，活动性出血予金属夹夹闭撕裂创面，多数患者保守治疗即可愈合，无需手术。2.上消化道恶性肿瘤出血：对于局限性病灶可予金属夹、氩离子凝固术止血，也可局部注射化疗药物或放置止血海绵；对于无法内镜下止血的晚期肿瘤患者，可行介入栓塞或姑息性手术。3.血管畸形（如杜氏病、毛细血管扩张症）：首选金属夹夹闭或氩离子凝固术止血，多发畸形可联合内镜治疗及抗血管生成药物治疗。五、补救治疗策略（一）内镜治疗失败的判定内镜治疗后72小时内出现以下情况之一判定为治疗失败：①再次出现呕血或黑便，伴血流动力学不稳定（心率>120次/分、收缩压<90mmHg或较基础压下降>30mmHg）；②血红蛋白较治疗前下降>20g/L（排除血液浓缩因素）；③胃镜确认存在活动性出血。（二）非静脉曲张出血的补救治疗1.二次内镜治疗：首次内镜止血失败的患者，若血流动力学稳定，可尝试二次内镜治疗，更换止血方法，如首次注射治疗失败可联合钛夹夹闭或热凝治疗，二次内镜止血成功率达70%~80%。2.介入治疗：二次内镜治疗失败、不耐受内镜或外科手术的患者，行DSA检查明确出血血管后予明胶海绵、弹簧圈栓塞止血，有效率达85%以上，常见并发症为局部缺血、腹痛，多可耐受，胃十二指肠动脉栓塞后出现胃黏膜坏死的发生率<2%。3.外科手术：介入治疗仍失败、合并溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑恶性病变的患者，行外科手术治疗，包括胃大部切除术、溃疡旷置术、血管缝扎术等。（三）静脉曲张出血的补救治疗1.三腔二囊管压迫止血：用于紧急控制大出血，为后续治疗争取时间，胃囊注气200~300ml，食管囊注气100~150ml，牵引重量0.5kg，每隔12~24小时放气15~30分钟，避免黏膜压迫坏死，压迫总时间不超过72小时，止血有效率达80%~90%，但放气后再出血率达50%，需联合其他治疗。2.TIPS：内镜及药物治疗失败的静脉曲张出血患者，优先选择TIPS，通过建立肝内门体分流道降低门静脉压力，止血有效率达90%以上，2024年最新指南推荐对于Child-PughB级或C级（<13分）的静脉曲张出血患者，若首次内镜治疗后仍有活动性出血，72小时内行早期TIPS可降低病死率及再出血率，较传统补救TIPS病死率降低20%。TIPS术后常见并发症为肝性脑病，发生率为15%~25%，可通过限制蛋白摄入、应用乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸等预防及治疗。3.外科手术：TIPS治疗失败、肝功能Child-PughA级的患者，可行贲门周围血管离断术、脾切除术等，合并肝衰竭的患者可考虑肝移植。六、特殊人群管理（一）服用抗栓药物的出血患者1.抗血小板药物：仅服用阿司匹林用于心血管疾病一级预防的患者，出血后可暂停阿司匹林，待出血控制后评估心血管风险，若一级预防指征不强烈可停用，必要时4~6周后恢复。服用阿司匹林用于二级预防（冠心病、支架植入术后、脑梗死病史）的患者，内镜止血成功且无活动性出血后，3~5天内恢复阿司匹林，避免停药后心血管事件风险升高，同时长期联合PPI治疗，降低再出血风险。双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）的患者，若为冠脉支架植入术后1个月内，建议保留阿司匹林，评估出血风险后可在5~7天恢复P2Y12受体抑制剂；若支架植入超过6个月，可暂停P2Y12受体抑制剂，出血控制后尽快恢复，必要时可换用氯吡格雷等出血风险更低的药物。2.抗凝药物：华法林：出血后暂停华法林，必要时予维生素K1、FFP或PCC逆转抗凝作用；对于房颤、机械瓣置换术后等血栓高风险患者，出血控制后3~5天恢复华法林，INR目标维持在治疗范围低限，同时联合PPI治疗，定期监测INR。NOAC：出血后暂停NOAC，必要时予特异性逆转剂或PCC逆转；血栓高风险患者出血控制后2~3天恢复NOAC，优先选择低剂量制剂，定期监测肾功能。（二）老年患者（≥65岁）老年患者多合并心脑肺肾基础疾病，出血后病死率是年轻患者的3~5倍，管理中需注意：①复苏时避免输液过快过多，防止心衰、肺水肿，监测中心静脉压调整输液速度；②输血阈值适当放宽，避免贫血诱发心脑血管事件；③内镜操作前充分评估心肺功能，必要时行无痛内镜，减少操作刺激；④治疗后优先选择对肝肾功能影响小的药物，PPI疗程需足够，同时监测药物不良反应；⑤长期服用抗栓药物的老年患者，需进行出血-血栓风险平衡评估，严格掌握抗栓药物适应症，避免不必要的联合用药。（三）肝硬化合并出血患者除止血治疗外，需同时管理肝硬化并发症：①监测血氨，预防肝性脑病，乳果糖口服或灌肠保持大便通畅，每日2~3次软便；②补充白蛋白，维持白蛋白≥30g/L，减少腹水、水肿发生；③监测尿量、肾功能，预防肝肾综合征，避免应用肾毒性药物；④营养支持，予清淡易消化饮食，肝性脑病患者限制蛋白摄入，病情稳定后逐步恢复蛋白摄入，保证热量供应。七、出院后管理与预防（一）出院指征患者满足以下所有条件可出院：①出血停止，无呕血、黑便，大便转黄，血红蛋白稳定；②血流动力学稳定，心率、血压正常；③可进食流质或半流质饮食；④无需要住院处理的并发症。（二）随访计划1.消化性溃疡出血患者：出院后4~8周复查胃镜，确认溃疡愈合；幽门螺杆菌根除治疗后1个月复查尿素呼气试验；长期服用抗栓药物的患者，每3~6个月门诊随访，评估出血及血栓风险。2.静脉曲张出血患者：出院后1~3个月首次复查胃镜，评估静脉曲张情况，若仍有曲张静脉需定期行内镜下治疗预防再出血，每6~12个月复查胃镜；TIPS术后患者每3~6个月复查多普勒超声或CTA，评估分流道