CSCO胃癌诊疗指南2026

CSCO胃癌诊疗指南2026一、指南制定总则本指南基于2023-2025年全球胃癌领域大样本Ⅲ期临床研究数据、真实世界研究证据及中国人群特异性疗效数据，遵循"循证优先、兼顾可及、分层管理、精准施治"的原则制定，证据等级分为1A（高等级循证证据，一致推荐）、1B（高等级循证证据，基本一致推荐）、2A（中等循证证据，一致推荐）、2B（中等循证证据，部分推荐）、3类（低等级证据，不常规推荐），推荐等级分为Ⅰ级（优先推荐，证据充分、可及性高、效价比优）、Ⅱ级（次选推荐，证据较充分、可及性较好）、Ⅲ级（可选推荐，证据有限、特殊情况使用）。本指南适用人群为中国地区18岁以上经组织病理学确诊的原发性胃癌患者，涵盖胃腺癌、胃食管结合部腺癌（Siewert分型）、胃鳞状细胞癌等常见病理类型，不包含胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等非上皮源性恶性肿瘤。所有诊疗方案需在多学科协作（MDT）模式下制定，MDT团队应至少包括肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、营养科、姑息医学科医师。二、诊断与分期规范2.1组织病理学诊断2.1.1活检标本要求所有疑似胃癌患者需经内镜下活检获取组织标本，活检数量不少于6块，优先选取溃疡边缘、隆起型病变的基底部组织，避免取坏死区域。病理报告需明确病理类型、分化程度、Lauren分型（肠型、弥漫型、混合型），同时常规检测错配修复（MMR）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表达、微卫星不稳定状态（MSI）、HER2蛋白表达及基因扩增情况。对于活检提示HER2免疫组化（IHC）3+的患者，可直接判定为HER2阳性；IHC2+的患者需进一步行荧光原位杂交（FISH）检测，FISH阳性（HER2/CEP17比值≥2.0或平均HER2拷贝数≥6.0）判定为HER2阳性；IHC0或1+的患者无需行FISH检测。2.1.2生物标志物检测常规推荐所有患者需同步检测PD-L1表达水平，采用联合阳性评分（CPS）判定：CPS≥10为高表达，CPS≥1且<10为中表达，CPS<1为低表达。针对弥漫型胃癌、有胃癌家族史、年龄≤40岁的患者，需常规检测CDH1基因突变，排除遗传性弥漫型胃癌。对于拟行靶向治疗的晚期患者，推荐行二代测序（NGS）检测，涵盖FGFR2扩增/融合、MET扩增、NTRK融合、BRAFV600E突变、KRAS突变等靶点，检测标本优先选择6个月内获取的组织标本，组织不足时可采用外周血循环肿瘤DNA（ctDNA）补充检测。2.2影像学分期规范2.2.1基线分期检查所有患者确诊后需完成全腹部增强CT（平扫+动脉期+门脉期+延迟期）、胸部CT平扫、颈部淋巴结超声检查，明确原发灶浸润深度、区域淋巴结转移情况及远处转移状态。对于疑似腹膜转移的患者，常规行诊断性腹腔镜探查+腹腔灌洗液细胞学检查，腹腔灌洗液细胞学阳性判定为腹膜转移（Ⅳ期）。胃食管结合部腺癌患者需补充食管超声内镜检查，明确肿瘤侵犯食管的长度及深度，Siewert分型：Ⅰ型（肿瘤中心位于食管胃结合部上方1~5cm）、Ⅱ型（肿瘤中心位于食管胃结合部上方1cm至下方2cm）、Ⅲ型（肿瘤中心位于食管胃结合部下方2~5cm），不同分型的手术入路遵循食管癌与胃癌诊疗原则交叉适配。2.2.2疗效评估规范采用RECIST1.1实体瘤疗效评价标准，完全缓解（CR）：所有靶病灶消失，无新病灶出现，肿瘤标志物正常维持4周以上；部分缓解（PR）：靶病灶最大径总和较基线缩小≥30%维持4周；疾病稳定（SD）：靶病灶最大径总和缩小未达PR或增大未达PD；疾病进展（PD）：靶病灶最大径总和增大≥20%或出现新病灶。免疫治疗患者需同时参考iRECIST标准，区分假性进展与真性进展，对于疑似假性进展的患者，需间隔4周后再次评估确认，无明显临床症状恶化的可继续原方案治疗。2.3分期标准采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版胃癌TNM分期系统，其中T分期：T1（肿瘤侵犯固有层、黏膜肌层或黏膜下层）、T2（肿瘤侵犯固有肌层）、T3（肿瘤穿透浆膜下结缔组织）、T4a（肿瘤侵犯浆膜层）、T4b（肿瘤侵犯邻近结构）；N分期：N0（无区域淋巴结转移）、N1（1~2枚区域淋巴结转移）、N2（3~6枚区域淋巴结转移）、N3（≥7枚区域淋巴结转移，其中N3a为7~15枚，N3b为≥16枚）；M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。三、非转移性胃癌的治疗3.1可手术切除胃癌的术前治疗3.1.1适应证cT2及以上或N+的可切除胃癌患者（ⅠB~Ⅲ期），常规推荐新辅助治疗，R0切除率可较直接手术提升15%~20%，3年总生存率（OS）提升8%~10%。3.1.2新辅助治疗方案患者分层Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐证据等级非HER2阳性，pMMR/MSS奥沙利铂+卡培他滨（XELOX）方案，共3周期奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙（FOLFOX）方案，共3周期；奥沙利铂+替吉奥（SOX）方案，共3周期1A非HER2阳性，dMMR/MSI-H帕博利珠单抗单药，共3周期纳武利尤单抗单药，共3周期1BHER2阳性曲妥珠单抗+XELOX方案，共3周期曲妥珠单抗+FOLFOX方案，共3周期1APD-L1CPS≥5，非HER2阳性纳武利尤单抗+XELOX方案，共3周期帕博利珠单抗+XELOX方案，共3周期1A3.2手术治疗规范3.2.1手术适应证cT1N0M0患者可行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD），适应证为：分化型、无溃疡、直径≤2cm、无淋巴脉管浸润，术后病理提示切缘阳性或浸润深度超过黏膜下层1/3的患者需补充外科手术。cT1~T4aN0~N3M0患者可行根治性胃切除术，胃上部癌行全胃切除术，胃中下部癌可行远端胃切除术，切缘需距肿瘤边缘≥3cm（浸润型癌≥5cm），食管胃结合部腺癌切缘距肿瘤边缘≥2cm。3.2.2淋巴结清扫规范D1清扫：切除胃大、小弯网膜及胃周淋巴结（第1站），适用于cT1N0M0患者；D2清扫：在D1基础上清扫胃周血管旁淋巴结（第2站），是进展期胃癌的标准清扫方式，要求清扫淋巴结总数≥16枚，术后病理检出淋巴结≥30枚可保障分期准确性。联合脏器切除仅适用于肿瘤直接侵犯邻近器官的患者，常规不推荐预防性脾脏切除、胰腺切除。3.3术后辅助治疗3.3.1辅助治疗指征术后病理分期辅助治疗推荐ⅠA期（T1N0M0）无需辅助治疗，定期随访ⅠB期（T1N1M0、T2N0M0）可选择观察或辅助化疗6个月（高危因素者推荐：低分化、淋巴脉管浸润、神经侵犯、年龄<40岁）Ⅱ~Ⅲ期常规行辅助治疗，总时长6个月患者分层Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐证据等级未行新辅助治疗，非HER2阳性，pMMR/MSSXELOX方案化疗6个月SOX方案化疗6个月；5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂（mFOLFOX6）方案6个月1A未行新辅助治疗，dMMR/MSI-H帕博利珠单抗单药治疗1年纳武利尤单抗单药治疗1年1B已行新辅助治疗，术后病理达pCR/PR原方案术后辅助治疗满6个月（免疫治疗可延长至1年）更换为单药卡培他滨/替吉奥治疗至6个月2A已行新辅助治疗，术后病理PD更换为二线化疗方案，联合免疫治疗（PD-L1阳性）加入临床研究2BHER2阳性曲妥珠单抗联合化疗1年曲妥珠单抗单药维持治疗1年1A四、晚期/转移性胃癌的治疗4.1一线治疗4.1.1非HER2阳性胃癌患者分层Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐证据等级PD-L1CPS≥10纳武利尤单抗+XELOX帕博利珠单抗+XELOX；纳武利尤单抗+FOLFOX信迪利单抗+SOX1APD-L1CPS1~9纳武利尤单抗+XELOX帕博利珠单抗+XELOX；XELOX/SOX单纯化疗特瑞普利单抗+FOLFOX1APD-L1CPS<1XELOX/SOX/FOLFOX单纯化疗纳武利尤单抗+XELOX阿帕替尼+化疗2AdMMR/MSI-H帕博利珠单抗单药纳武利尤单抗单药恩沃利单抗单药1A4.1.2HER2阳性胃癌治疗方案具体内容证据等级疗效数据Ⅰ级推荐曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+XELOX1A中国人群中位OS达24.8个月，ORR达76%，较传统曲妥珠单抗+化疗延长8.7个月OSⅡ级推荐曲妥珠单抗+XELOX；德曲妥珠单抗（T-DXd）单药1BT-DXd单药ORR达61%，中位PFS达8.2个月Ⅲ级推荐伊尼妥单抗+化疗；维迪西妥单抗+化疗2A适用于曲妥珠单抗不可及的地区4.2二线治疗4.2.1非HER2阳性胃癌患者分层Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐证据等级一线未用免疫治疗紫杉醇+纳武利尤单抗/帕博利珠单抗多西他赛+雷莫芦单抗伊立替康单药1A一线已用免疫治疗紫杉醇+雷莫芦单抗伊立替康+阿帕替尼TIL细胞治疗1AFGFR2扩增/融合培美替尼单药厄达替尼单药加入临床研究2AMET扩增赛沃替尼单药谷美替尼单药克唑替尼单药2B4.2.2HER2阳性胃癌治疗方案具体内容证据等级疗效数据Ⅰ级推荐T-DXd单药1A针对曲妥珠单抗耐药患者ORR达55%，中位OS达17.8个月，较传统二线化疗延长9.2个月Ⅱ级推荐维迪西妥单抗单药；德曲妥珠单抗+纳武利尤单抗1B维迪西妥单抗ORR达44%，中位PFS达5.5个月Ⅲ级推荐吡咯替尼+卡培他滨；曲妥珠单抗+更换化疗方案2A适用于T-DXd不可及的患者非HER2阳性患者：Ⅰ级推荐为阿帕替尼单药（中位OS6.5个月）、纳武利尤单抗单药（中位OS5.6个月）、雷莫芦单抗单药（中位OS5.2个月）；Ⅱ级推荐为TAS-102单药（中位OS5.7个月）、呋喹替尼单药（中位OS6.8个月）、NTRK融合患者予拉罗替尼/恩曲替尼；Ⅲ级推荐为细胞治疗、溶瘤病毒治疗等临床研究。HER2阳性患者：Ⅰ级推荐为维迪西妥单抗单药、吡咯替尼联合卡培他滨；Ⅱ级推荐为马吉妥昔单抗联合化疗、HER2双抗联合免疫治疗；Ⅲ级推荐为ADC类药物联合免疫治疗临床研究。4.4特殊转移人群的治疗4.4.1腹膜转移无肠梗阻、少量腹水患者：可行腹腔灌注化疗（紫杉醇+顺铂）联合全身系统治疗，腹腔灌注每周1次，共4~6次，可控制腹水有效率达70%以上；合并幽门梗阻患者可行胃空肠吻合术或支架置入术，营养支持优先选择肠内营养。4.4.2肝转移转移灶≤3个、无肝外其他转移的患者：可行手术切除、射频消融或肝动脉灌注化疗（HAIC），联合全身系统治疗，中位OS可达16~18个月；弥漫性肝转移患者以全身系统治疗为主，不推荐局部治疗。4.4.3卵巢转移（Krukenberg瘤）单侧卵巢转移、无其他远处转移的绝经前患者：可行双侧附件切除术联合全身治疗，中位OS可达24个月；双侧卵巢转移或合并其他转移的患者以全身治疗为主，不推荐常规手术切除。4.4.4骨转移存在病理性骨折、脊髓压迫风险的患者：可行局部放疗+骨水泥固定术，常规使用唑来膦酸或地舒单抗预防骨相关事件，每月1次，持续用药时间不少于1年。五、并发症管理与支持治疗5.1营养支持治疗所有患者入院时需行营养风险筛查（NRS2002评分），评分≥3分的患者需在抗肿瘤治疗前7~10天启动营养支持治疗。术后患者排气后即可开始少量流质饮食，逐步过渡到半流质、正常饮食，每日热量摄入需达到25~30kcal/kg，蛋白质摄入达到1.2~1.5g/kg。存在进食障碍的晚期患者：优先选择经鼻胃管/鼻肠管肠内营养，肠内营养不耐受的患者选择肠外营养，避免长期禁食导致的肠道黏膜屏障损伤。5.2治疗相关不良反应管理5.2.1免疫相关不良反应免疫相关性肺炎：1级可暂停免疫治疗，密切观察；2级需暂停免疫治疗，予泼尼松1mg/kg/d治疗，缓解后逐步减量；3级及以上需永久停用免疫治疗，予甲泼尼龙2mg/kg/d治疗，必要时联合丙种球蛋白、免疫抑制剂。免疫相关性胃炎：表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐，胃镜提示黏膜弥漫性充血水肿，1级予质子泵抑制剂（PPI）治疗，2级及以上暂停免疫治疗，予糖皮质激素治疗。5.2.2靶向治疗相关不良反应T-DXd相关间质性肺炎：用药期间每6周行胸部CT检查，1级暂停用药，予激素治疗；2级及以上永久停药，予甲泼尼龙2~4mg/kg/d治疗。阿帕替尼相关高血压：发生率约35%，常规予ACEI/ARB类降压药物控制，血压≥160/100mmHg需暂停用药，待血压控制正常后减量恢复。5.2.3化疗相关不良反应恶心呕吐：高致吐化疗方案（如含顺铂方案）常规予5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松三联止吐，急性呕吐控制率可达90%以上。手足综合征：卡培他滨相关手足综合征发生率约45%，1级可予维生素B6口服、尿素软膏外用；2级需暂停化疗，待症状缓解后减量使用；3级需永久停药。5.3姑息与疼痛管理晚期患者疼痛评估采用数字评分法（NRS），轻度疼痛（NRS1~3分）予非甾体类抗炎药；中度疼痛（NRS4~6分）予弱阿片类药物（如曲马多）；重度疼痛（NRS7~10分）予强阿片类药物（如奥施康定、吗啡），按时给药，个体化调整剂量，常规预防阿片类药物相关便秘、恶心呕吐不良反应。终末期患者以改善生活质量为核心，避免过度抗肿瘤治疗，优先处理疼痛、呼吸困难、恶病质等症状，提供心理支持、安宁疗护服务。六、随访规范6.1术后患者随访术后2年内每3个月随访1次，2~5年每6个月随访1次，5年后每年随访1次。随访内容包括：体格检查、肿瘤标志物（CEA、CA199、CA724、CA125）、腹部超声/CT、胸部CT，每年复查1次胃镜。6.2晚期患者随访治疗期间每2~3个月随访1次，评估疗效及不良反应；维持治疗期间每3~4个月随访1次；疾病进展后随时调整治疗方案。随访期间若出现肿瘤标志物持续升高、