儿科感染性疾病麻疹诊疗规范

感染性疾病诊疗规范

麻疹

【定义】

麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的已知最具传染性的呼吸道疾病之一，

儿童普遍易感，病后大多可获得终身免疫。临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、

口腔麻疹黏膜斑（又称柯氏斑koplik,sspots）.全身斑丘疹及疹退后遗留色

素沉着伴糠款样脱屑为特征。

【病因】

麻疹病毒属副黏病毒科，单股RNA病毒，球形颗粒，有6种结构蛋白。仅存

在一种血清型，抗原性稳定。人是唯一宿主，麻疹病毒侵入呼吸道（鼻咽部，支

气管）上皮细胞，经血液播散到网状内皮系统,感染各类白细胞，造成皮肤、呼

吸道及其他器官损害。病毒在外界生存力弱，不耐热，对紫外线和消毒剂均敏感。

随飞沫排出的病毒在室内可存活32h,但在流通的空气中或阳光下半小时即失去

活力。

【流行病学】

麻疹患者是唯一的传染源。感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，含有病毒

的分泌物经过患者的呼吸、咳嗽、喷嚏排出体外并悬浮于空气中，通过呼吸道进

行传播。密切接触者亦可经污染病毒的手传播。麻疹患者出疹前后的5d均有传

染性，有并发症的患者传染性可延长至出疹后10d。以冬春季发病为多。

【诊断要点】

1.症状和体征

典型麻疹

（1）潜伏期：大多为18d（平均10d左右），潜伏期木可有低热、全身不

适。

（2）前驱期：也称出疹前期，常持续3〜4d。主要表现为：①发热：多为

中度以上，热型不一。②卡他症状：出现咳嗽、喷嚏、流涕、结膜充血、眼睑水

肿、畏光、流泪等明显的眼、鼻卡他症状是本病特点。③麻疹黏膜斑（Koplik

斑）：是麻疹早期具有特征性的体征，一般在出疹前1〜2d出现。开始时见于下

磨牙相对的颊黏膜上，为直径约0.5〜1.0mm的灰白色小点，周围有红晕，常在

1〜2d内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后逐渐消失，

可留有暗红色小点。④部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、

精神不振等。婴儿可有呕吐、腹泻等消化系统症状。偶见皮肤尊麻疹、隐约斑疹

或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。

（3）出疹期：多在发热3〜4d后出皮疹，此时全身中毒症状加重，体温可

突然高达40〜40.5C,咳嗽加剧，伴嗜睡或烦躁不安，重者有澹妄、抽搐，皮

疹先出现于耳后、发际，渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后

达手掌与足底。皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，疹间可见正常皮肤，不伴痒感。

以后部分融合成片，色加深呈暗红。此期肺部可闻干、湿性啰音，X线检查可见

肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。

（4）恢复期：若无并发症发生，出疹3〜4d后发热开始减退，食欲、精神

等全身症状逐渐好转，皮疹按出疹的先后顺序开始消退，疹退后皮肤有棕色色素

沉着伴糠熬样脱屑，一般7〜10d痊愈。

非典型麻疹

（1）轻型麻疹：多见于有部分免疫者，如潜伏期内接受过丙种球蛋白治疗

或8个月以下有母亲被动抗体的婴儿。主要临床特点为一过性低热，轻度眼、鼻

卡他症状，仝身情况良好，可无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后

无色素沉着或脱屑，无并发症。常需要靠流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确

诊。

（2）重型麻疹：主要见于营养不良，免疫力低下继发严重感染者。体温持

续40℃以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫蓝色出血性皮

疹者常伴有黏膜和消化道出血，或咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹，可

能是弥散性血管内凝血的种形式。部分患者疹出不透、色暗淡，或皮疹骤退、

四肢冰冷、血压下降出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症,

死亡率高。

（3）异型麻疹：主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。

典型症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性,

出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部。易发生肺炎。本型少见，临床诊断

较困难，麻疹病毒血清这检查有助诊断。

2.辅助检查

（1）血常规：血白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。

（2）多核巨细胞检查：于出疹前2d至出疹后Id,取患者鼻、咽分泌物或

尿沉渣涂片，瑞氏染色后直接镜检，可见多核巨细胞或包涵体细胞，阳性率较高。

（3）血清学检查：多采用酶联免疫吸附试验（EL1SA法）进行麻疹病毒特

异性IgM抗体检测，敏感性和特异性均好，出疹早期即可出现阳性，临床常用。

（4）病毒抗原检测：用免疫荧光法检测鼻咽部分泌物或尿沉渣脱落细抱中

麻疹病毒抗原，可早期快速帮助诊断。也可采用PCR法检测麻疹病毒RNA。

（5）病毒分离：前驱期或出疹初期取血、尿或鼻咽分泌物接种人胚肾细胞

或羊膜细胞进行麻疹病毒分离，出疹晚期则较难分离到病毒。

【鉴别诊断】

1.幼儿急疹为人疱疹病毒6型感染所致。患儿一般情况好，高热3〜5d,

热退疹出是本病特点。皮疹为红色细小密集斑丘疹，头面颈及躯干部多见，四肢

较少，Id出齐，次日开始消退。高热时可有惊厥，耳后枕部淋巴结可肿大，常

伴有轻度腹泻。

2.猩红热乙型溶血性链球菌感染，患儿高热，中毒症状重，咽峡炎，杨梅

舌，环口苍白圈，扁桃体炎。发热1〜2d出疹，出疹时高热。皮肤弥漫充血，上

有密集针尖大小丘疹，持续2〜3d退疹，疹退后伴大片状脱皮。白细胞增高。

3.风疹风疹病毒感染，患儿全身症状轻，耳后、枕部淋巴结肿大并触痛，

发热半d至Id后出疹，出诊顺序面部一躯干f四肢，多为斑丘疹，疹间有正常

皮肤，退后无色素沉着及脱屑。

【治疗】

1.一般治疔

（1）护理：常规皮肤和眼、鼻、口腔清洁护理。卧床休息，保持室内适当

的温度、湿度和空气流通，避免强光刺激。鼓励多饮水，给予易消化和营养丰富

的食物。

（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患

者评估记录》中。总分23,有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，

根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分＜3,每周重新评估其营养状况,

病情加重应及时重新评估。

（3）心理治疗：是麻疹等传染病基础治疗。婴幼儿住院期间播放动画片、

小玩具；年长儿交流解释病情，树立信心，保持乐观情绪。

2.药物治疗

（1）尚无特异性抗病毒药物。

（2）对症治疗：高热时可酌情使用对乙酰氨基酚（扑热息痛）或布洛芬退

热，但应避免急骤退热，特别是在出疹期。世界卫生组织（WHO）推荐给予麻疹

患儿补充维生素A：1〜6月龄5万U,7〜12月龄10万U,1岁以上儿童20万

U,1/d口服，连服2d可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。仅在继发细菌

感染时予抗生素治疗。

3.预防

（1）管理传染源：对麻疹患者要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

一般隔离至出疹后5d,合并肺炎者延长至出疹后10do

（2）切断传播途径：流行期间易感儿童避免到人群密集的场所去。患者停

留过的房间应通风并用紫外线照射消毒，患者衣物应在阳光下暴晒。无并发症的

轻症患儿可在家中隔离，以减少传播和继发医院内感染。

（3）增强人群免疫力：①主动免疫：采用麻疹减毒活疫苗预防接种。我国

麻疹疫苗计划免疫定于8月龄初种，7岁时复种。此外，根据麻疹流行病学情况,

在一定范围、短时间内对高发人群开展强化免疫接种。②被动免疫：接触麻疹后

5d内立即给予免疫血清球蛋白0.25ml/kg可预防发病。如果是使用量不足或接

触麻疹5d以后使用，仅可减轻症状。被动免疫只能维持3〜8周，以后应采取主

动免疫。

【并发症及处理】

1.肺炎是麻疹最常见的并发症，占麻疹患儿死因的90%以上。多见于5

岁以下小儿。由麻疹病毒本身引起的间质性肺炎多不严重，常在出疹及体温下降

后消退。继发性肺炎病原体多为细菌性，常见金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流

感嗜血杆菌等故易并发脓胸和脓气胸。主要为抗菌治疗常选用青霉素类，再参考

痰菌药敏选用敏感抗菌药物。部分为病毒性，多见腺病毒。也可为多种病原体混

合感染。主要见于重度营养不良或免疫功能低下的小儿，临床症状较重、体征明

显，预后较差。

2.喉炎由于麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症，故麻疹患儿常有轻度喉

炎表现。如并发细菌感染时喉部组织明显水肿，分泌物增多，临床出现声音嘶哑、

犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。治疗上尽

量使患儿安静，雾化吸入以稀释痰液,或肾上腺皮质激素雾化以缓解喉部水肿。

合并细菌感染选用正确抗菌药物。重症者用出现喉梗阻者应及早行气管切开术或

气管插管。

3.心肌炎常见于营养不良和并发肺炎的小儿。轻者仅有心音低钝、心率增

快和一过性心电图改变，重者可出现心力衰竭、心源性休克。注意液体入量和速

度，及早强心治疗。

4.神经系统

(1)麻疹脑炎：发病率约为1%。〜2%。，患儿常在出疹后的2〜6d再次发热,

临床表现和脑脊液改变与病毒性脑炎相似。脑炎的轻重与麻疹轻重无关。病死率

约为15%,存活者中智能障碍、瘫痪、癫痫等后遗症的发生率可达20%以上。

(2)亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，发病率约为1/100

万〜4/100万。病理变化主要为脑组织慢性退行性病变。大多在患麻疹2〜17年

后发病，开始时症状隐匿，可仅为行为和情绪的改变，以后出现进行性智能减退，

病情逐渐恶化，出现共济失调、视、听障碍、肌阵挛等表现。晚期因昏迷、强直

性瘫痪而死亡。患者血清或脑脊液中麻疹病毒IgG抗体持续强阳性。尚无有效的

治疗方法，以支持疗法和对症治疗为主。

5.结核病恶化麻疹患儿因免疫反应受到暂时抑制，可使体内原有潜伏的结

核病灶重趋活动恶化，甚至播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。

6.营养不良与维生素A缺乏症由丁麻疹病程中持续高热、食欲不振或护理

不当，可致营养不良和维生素缺乏，常见维生素A缺乏，可引起干眼症，重者出

现视力障碍，甚至角膜穿孔、失明。注意补充维生素A和眼部护理。

【分级及诊治指引】

项目

中毒症

分级责任医生神智呼吸窘迫心力衰竭血小板减少休克

状

昏迷或昏

I级专科三线医生+ICU重重度有有有

迷

烦躁、易激

专科三线医生

II级惹或反应中中-轻度有/无有/无有/无

（副主任或主任医师）

差

二线医生

in级正常轻无无无无

（主治或副主任医师）

一线医生

IV级正常无无无无无

（住院或主治医生）

【入院标准】

1.持续高热，精神差C

2.皮疹为出血性，有粘膜及消化道出血。

3.合并肺炎、喉炎、心肌炎等并发症。

4.新生儿或有基础疾病。

【特殊危重指征】

1.呼吸窘迫，III〜IV度喉梗阻，X线检查可见弥漫性肺部浸润。

2.面色苍白，肢端发绢，心音弱，心率快，血压下降。

3.高热持续不退，皮疹密集融合，呈紫蓝色出血性皮疹。

4.营养不良，免疫力低下继发严重感染者，尤其是结核感染。

【会诊标准】

1.需请其他科室会诊情况

（1）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请PICU会诊。

（2）出现消化道出血，需请消化科会诊。

（3）出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。

2.其他科室需请感染科会诊情况

2〜3周内有麻疹接触史，且出现不明原因发热，或有皮疹出疹顺序改变时。

【谈话要点】

1.麻疹是由麻疹病毒感染导致的传染病，患者是唯一的传染源，通过呼吸

道进行传播。麻疹患者出疹前后的5d均有传染性，有并发症的患者传染性可延

长至出疹后10d。以冬春季发病为多。

2.血常规、大小便常规、生化、血气电解质分析、凝血功能、麻疹病毒特

异性IgM抗体检测、胸片、心电图等是必须进行的检查。

3.目前尚无特异性抗病毒药物，主要以对症支持治疗为主，合并喉炎时酌

情使用肾上腺皮质激素。

4.可出现喉梗阻、呼吸困难、消化道出血、抽搐、昏迷等并发症。

5.大多数患儿痊愈后获终身免疫，预后好。

6.告知一般住院天数和预计费用。

【出院标准】

1.体温正常2d以上。

2.生命体征稳定.

3.无消化道出血、凝血功能正常。

4.休克纠正。

5.血气电解质分析正常。

6.无血小板减少。

7.胸片好转。

【出院指导】

1.居家隔离至出渗后5d,合并肺炎者延长至出疹后10do

2.家中如有未接种过麻疹疫苗者要及时接种疫苗。

3.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：

（1）出现体温下降后又升高、呼吸困难、咳嗽、发纲、躁动不安等。

（2）抽搐、精神倦怠、喷射性呕吐或出现共济失调、视、听障碍、肌阵挛

等神经系统表现。

（3）出现播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。

（4）出现干眼症，视力障碍，甚至角膜穿孔