2026年规培医师医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案

2026年规培医师医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案，每题2分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，我国医疗保障基金使用坚持的核心原则是A.以人民健康为中心，保障基金合法合规、公开透明使用B.以医疗机构运营效率为中心，实现收支平衡、略有结余C.以医疗机构经济效益为中心，统筹兼顾各方利益D.以监管考核为中心，强化约束控制基金支出答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则，保障基金安全高效、合理使用，因此A选项正确。2.规培医师接诊持医保凭证就医的患者时，首要的合规操作是A.只要患者能准确说出参保人信息即可接诊刷卡B.核对医保凭证与参保人身份信息，确认人证一致，发现不一致的不得为其办理医保结算C.先接诊刷卡，事后再告知带教老师补签字即可D.身份核对是收费处的工作，临床医师不需要负责答案：B解析：根据条例要求，定点医药机构及其工作人员必须核验参保人员医疗保障凭证，确认人证一致是提供医保结算服务的前提，因此B选项为正确操作。3.下列选项中，属于定点医疗机构欺诈骗取医疗保障基金行为的是A.医师根据患者病情诊断开具匹配适应症的医保目录内药品B.将不属于医保支付范围的自费美容项目，串换为医保支付范围内的康复理疗项目结算C.按照收费标准分别收取不同诊疗操作的合规费用D.严格核验参保人身份，拒绝冒名就医刷卡答案：B解析：串换医药服务项目、将自费项目转为医保报销，是典型的欺诈骗保行为，严重侵害医保基金安全，因此B选项正确。4.下列情形中，属于分解收费违规行为的是A.将一次完整的腰椎间盘突出髓核摘除手术，拆分为“麻醉”“切口”“摘除髓核”“止血”“缝合”多个项目重复收费B.分别收取同一患者住院期间的床位费和护理费C.对同一患者不同时间开展的两次独立换药操作分别收费D.不同医师为同一患者提供不同专科诊疗服务分别记录收费答案：A解析：分解收费是指将本应作为一个整体收费的诊疗项目，人为拆分为多个项目重复收取费用，增加医保基金和患者负担，A选项符合分解收费的定义，其余选项均为合规收费情形。5.规培医师开具医保处方时，下列做法符合规定的是A.应参保患者要求，开具与本次疾病诊断无关的医保目录内药品供患者家属使用B.根据患者病情诊断，开具符合适应症、符合医保支付规定的处方C.应患者要求将自费药品串换为医保目录内同类药品报销D.为方便患者，使用自己的医师权限为患者刷他人医保卡开药答案：B解析：B选项符合临床诊疗规范和医保基金使用规定，其余选项均为违规行为。6.根据条例要求，定点医疗机构应当妥善保管哪些与医保基金使用相关的资料，配合监管部门监督检查？A.仅需要保管住院病历，不需要保管门诊处方和结算数据B.仅需要保管财务账目，不需要保管医药服务记录C.财务账目、医药服务记录、处方病历、医保结算数据、出入院记录等全部相关资料都应当按规定保管D.仅需要保管医保结算数据，不需要保管临床诊疗资料答案：C解析：条例明确要求定点医药机构按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，因此C选项正确。7.下列个人使用医保基金的行为中，属于违规行为的是A.持本人医保凭证就医购药，主动配合身份核验B.将本人医保凭证长期出借给无医保的亲友刷卡就医结算C.妥善保管本人医保凭证，防止丢失被盗刷D.按照规定享受医保待遇，不转卖医保药品牟利答案：B解析：根据条例规定，个人不得将本人医疗保障凭证出借给他人使用，不得冒用他人医保凭证享受待遇，因此B选项属于违规行为。8.下列选项中，不属于医疗保障行政部门监督检查权限的是A.进入定点医药机构开展现场检查，询问相关工作人员和参保人员B.查阅复制调取相关资料，封存可能被转移、隐匿或者销毁的资料C.对涉嫌欺诈骗保的单位和个人的相关银行账户，依法申请人民法院冻结查封D.直接对违规医师作出吊销执业证书的行政处罚，无需移送卫生健康行政部门答案：D解析：吊销医师执业证书的行政处罚权限属于卫生健康行政部门，医疗保障行政部门可以作出暂停医保服务、罚款等处罚，吊销执业证书需要移送卫生健康部门处理，因此D选项不属于医保部门的权限。9.定点医疗机构发生欺诈骗取医保基金行为，对直接参与的医师，医疗保障部门可以作出哪项处罚？A.直接吊销医师执业证书B.没收违法所得，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，情节严重的可责令医疗机构暂停其六个月以上一年以下的医保服务C.仅处罚医疗机构，不处罚参与的医师D.直接取消医师的规培资格答案：B解析：根据条例规定，对定点医疗机构欺诈骗保，除对单位处罚外，对直接负责的主管人员和直接责任人员处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，情节严重的可以暂停其六个月以上一年以下的医疗保障服务，因此B选项正确。10.下列医药费用中，依法不纳入基本医疗保险基金支付范围的是A.符合诊疗规范的普通门诊慢性病用药费用B.应当由第三人负担的第三人侵权导致的意外伤害住院费用C.符合规定的住院参保患者手术费用D.参保人急救抢救发生的符合规定的医药费用答案：B解析：根据社会保险法和医保基金监管条例，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，因此B选项正确。11.定点医疗机构开展医保基金使用管理，符合规定的管理架构是A.仅由医院财务部门负责，临床医师不需要参与医保管理B.设立或者指定专门的医保管理机构，配备专门管理人员，临床医务人员按规定落实医保使用要求C.仅由医保办负责，临床科室和医师不需要落实医保规定D.由医院主要负责人个人负责，其他人员无需履行职责答案：B解析：条例要求定点医药机构建立内部管理制度，明确专门机构和人员负责医保基金使用管理，全体从业人员都应当按规定履行职责，因此B选项正确。12.定点医疗机构提供医疗服务收取费用，应当符合下列哪项要求？A.严格执行政府定价，公开医药费用价格、费用结构等信息，接受社会监督B.可以根据市场需求自主定价，不需要公开收费信息C.只要总的费用不超标，收费项目可以自行调整串换D.按照科室的经营需求自主制定收费标准答案：A解析：定点医疗机构提供医疗服务应当执行政府定价和医保收费标准，公开收费信息，接受监督，因此A选项正确。13.下列关于住院结算的做法中，符合医保规定的是A.将一次完整住院拆分为两次住院结算，提高医保报销金额B.患者未实际入住医院，办理挂床住院骗取医保基金C.根据患者病情收治住院，符合出院标准后及时办理出院结算，规范诊疗D.让符合出院标准的患者出院后立即重新办理入院，拆分费用报销答案：C解析：分解住院、挂床住院都是条例明确禁止的违规欺诈骗保行为，只有C选项是合规操作。14.根据条例规定，任何组织和个人有权举报欺诈骗取医保基金的行为，举报经查证属实后，对举报人给予奖励的主体是A.被举报的定点医疗机构B.医疗保障行政部门C.卫生健康行政部门D.纪检监察部门答案：B解析：条例明确规定，医疗保障行政部门对举报属实的举报人给予奖励，因此B选项正确。15.规培医师发现所在科室存在违规使用医保基金的行为，正确的做法是A.视而不见，不参与也不举报，避免得罪人B.及时向带教老师、医院医保管理部门或者医保行政部门反映，不参与违规操作C.跟着科室一起参与违规，反正责任由科室主任承担D.帮助科室隐瞒违规行为，避免医院被处罚答案：B解析：规培医师作为直接参与医疗服务的人员，有权利和义务举报违规行为，保护医保基金安全，同时也应当保护自身权益，不参与违规操作，因此B选项正确。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选少选错选均不得分，每题3分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构及其工作人员不得实施下列哪些侵害医保基金安全的行为？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务项目E.为参保人员转卖医保药品、骗取医保待遇提供便利答案：ABCDE解析：以上五项均为条例明确禁止的定点医药机构及其工作人员的违规行为，因此全选。2.下列行为中，属于个人欺诈骗取医疗保障基金行为的有？A.将本人医保凭证出借给他人，供他人在定点医疗机构刷卡结算享受医保待遇B.伪造变造病历、诊断证明、票据等材料，申请医保报销骗取基金C.利用享受门诊慢特病待遇的机会，超量开药后转卖牟利D.持本人医保凭证正常就医购药，享受医保待遇答案：ABC解析：ABC三项均属于条例规定的个人欺诈骗保行为，D选项为合规行为。3.规培医师在临床工作中，下列哪些行为违反医保基金使用监管规定？A.接诊时未核验参保人身份，导致冒名就医结算，造成医保基金损失B.按照参保患者要求，将自费的整形项目串换为医保可报销的理疗项目结算C.严格按照诊疗规范，为患者开具符合病情的检查和用药处方D.为了完成医院检查量考核，超出患者病情需要开具大型检查，套取医保基金答案：ABD解析：C选项为合规行为，其余三项均为违规行为。4.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金监督管理应当坚持的原则包括？A.以人民健康为中心B.合法、安全、公开、便民C.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合D.医疗机构自主管理，政府不得干预医疗机构内部事务答案：ABC解析：D选项错误，医保行政部门有权依法对医疗机构医保基金使用进行监管，ABC为条例明确规定的原则。5.定点医疗机构应当按照规定，向医疗保障行政部门和经办机构报告哪些信息？A.医保基金使用情况B.医药服务开展情况C.机构人员、服务项目变动情况D.所有非医疗的内部经营信息答案：ABC解析：定点医疗机构仅需要报告与医保基金使用相关的信息，不需要报告无关的内部经营信息，因此ABC正确。6.定点医疗机构发生欺诈骗取医保基金行为，可能面临的处罚包括？A.责令改正，退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款B.责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下的医保服务C.情节严重的，解除医疗机构医保服务协议，吊销其定点资格D.构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任答案：ABCD解析：以上四项均为条例规定的处罚措施，因此全选。7.规培医师参与医保医疗服务，应当履行哪些医保相关义务？A.主动学习掌握医保基金监管相关法律法规和政策要求，增强合规意识B.接诊时严格核验参保人员身份，落实实名就医要求C.严格遵守诊疗规范，合理诊疗、合理收费，不诱导不必要的医疗消费D.主动配合医保部门的监督检查，如实提供相关资料，不隐瞒不造假答案：ABCD解析：以上四项都是规培医师应当履行的义务，因此全选。8.下列关于基本医疗保险基金支付范围的说法，正确的有？A.应当符合国家规定的基本医疗保险药品目录B.应当符合基本医疗保险诊疗项目目录C.应当符合基本医疗保险医疗服务设施标准D.符合规定的参保人员急救、抢救发生的医疗费用，应当按规定支付答案：ABCD解析：以上四项均符合社会保险法和医保条例的规定，因此全选。9.规培医师在日常工作中，下列哪些做法可以有效防范医保基金违规风险？A.每一次接诊都主动核对参保人员身份信息，确认人证一致再结算B.所有检查用药都严格对应患者病情诊断，不超范围开药开检查C.遇到患者提出违规开医保药品、串换项目要求时，明确拒绝并做好政策解释D.发现身边存在违规行为及时上报，不参与违规操作答案：ABCD解析：以上做法都可以有效防范违规风险，保护自身和医保基金安全，因此全选。10.定点医疗机构违反医保服务协议，医保经办机构可以采取哪些处理措施？A.约谈医疗机构主要负责人和相关责任人B.要求医疗机构整改，追回违规使用的医保基金C.按照协议约定暂停相关科室或者项目的医保结算D.情节严重的，解除与医疗机构的医保服务协议答案：ABCD解析：以上四项都是医保经办机构按照服务协议可以采取的处理措施，因此全选。三、判断题（正确打√，错误打×，每题1分）1.规培医师开展医保服务，只要是带教老师同意的操作，即使违规也不需要承担任何责任。答案：×解析：规培医师作为在带教下执业的医务人员，应当对自己的行为承担相应责任，违规操作同样需要承担责任，因此说法错误。2.串换药品、诊疗项目，是指将不属于医保支付范围的药品、项目转为医保支付范围结算，属于典型的欺诈骗保行为。答案：√解析：该行为明确被条例禁止，属于欺诈骗保，因此说法正确。3.个人将本人医保凭证出借给近亲属长期使用，不属于违规使用医保基金的行为，符合条例规定。答案：×解析：条例明确规定个人不得出借本人医保凭证给他人使用，因此该说法错误，部分地区试点的特定情形代开药品除外，常规出借就医结算属于违规。4.参保患者个人骗保，和定点医疗机构没有关系，医疗机构不需要承担任何责任。答案：×解析：医疗机构负有核验身份、规范诊疗的义务，未履行义务导致医保基金被骗取的，医疗机构应当承担相应责任，因此说法错误。5.违反诊疗规范的过度诊疗、过度检查，造成医保基金浪费的，属于违反医保基金监管条例的行为。答案：√解析：条例明确禁止过度诊疗过度检查，因此说法正确。6.医疗保障基金是全体参保人的公共资金，任何单位和个人都不得侵占、挪用、骗取。答案：√解析：该表述符合条例的立法宗旨，因此正确。7.规培医师的核心任务是学习临床技术，不需要学习掌握医保基金监管知识。答案：×解析：规培医师直接参与临床医保服务，必须掌握医保监管相关规定，才能合规执业，因此说法错误。8.分解住院是指医疗机构为了多获取医保基金，将本应当一次结算的住院人为拆分为多次住院，属于欺诈骗保行为。答案：√解析：分解住院是条例明确禁止的违规行为，因此说法正确。9.任何单位和个人举报欺诈骗保行为，经查证属实的，举报人可以获得相应奖励。答案：√解析：条例明确规定了举报奖励制度，因此说法正确。10.违规使用医保基金情节严重，构成犯罪的，会被依法追究刑事责任。答案：√解析：欺诈骗保金额较大的，构成诈骗罪，应当追究刑事责任，因此说法正确。四、案例分析题（每题20分）1.案例：某社区教学医院内科规培医师赵某，门诊接诊时遇到患者刘某，刘某持其父亲的职工医保卡在门诊就诊，要求开具三个月量的高血压、糖尿病药物，刘某称父亲瘫痪在床无法前来，赵某联系带教医师未联系上，刘某劝说赵某，称只是代开常规药，不会有问题，还给了赵某一百元“辛苦费”，赵某便为刘某刷卡开具了合计1200余元的医保目录内降压降糖药物，后医保部门飞行检查时通过人脸识别发现该次就诊人卡不一致，查实了该问题。问题：（1）赵某的行为违反了医保基金监管条例的哪些规定？（2）赵某可能面临什么处理？（3）如果您是接诊的规培医师，遇到这种情况正确的处理方式是什么？参考答案：（1）赵某的行为违反了多项条例规定：第一，违反了定点医疗机构工作人员必须核验参保人身份、确认人证一致才能提供医保结算的规定，未履行身份核验义务，容许多人冒用他人医保凭证刷卡结算；第二，违规为冒名就医提供医保结算服务，帮助他人骗取医保基金，属于参与欺诈骗保行为；第三，收受患者好处费违规操作，违反了医师执业规范和医保基金使用管理规定。（2）赵某可能面临的处理包括：第一，医疗保障部门可以没收其违法所得，也就是收受的100元好处费，对其处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，本案骗取金额1200元，因此罚款金额在2400元到6000元之间；第二，情节严重的，可以责令医疗机构暂停赵某六个月以上一年以下的医保服务，也就是暂停赵某开展医保医疗服务的资格；第三，如果赵某多次参与此类行为，骗取金额较大构成犯罪的，会被移送司法机关追究诈骗罪的刑事责任；第四，卫生健康部门和所在医院、规培基地也会按照规定给予赵某相应的行业处分和规培考核处理。（3）正确处理方式：首先，明确告知刘某，根据医保规定，人证不一致不得刷卡结算，拒绝为刘某使用他人医保卡刷卡；其次，如果患者确实