病案首页填写规范考试试题及答案

病案首页填写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《住院病案首页数据填写质量规范》，病案首页中“离院方式”不包括以下哪项？A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.自动离院答案：D2.病案首页中，患者入院途径不包括：A.急诊B.门诊C.其他医疗机构转入D.社区转诊答案：D3.主要诊断选择的总则是：A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长D.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长答案：D4.患者因“急性阑尾炎”入院，手术中发现并切除了“阑尾类癌”，术后病理证实。首页主要诊断应选择：A.急性阑尾炎B.阑尾类癌C.腹部肿物D.根据具体情况，若类癌是主要治疗对象则选B答案：B5.关于“入院病情”的填写，如果患者既往有“2型糖尿病”，本次住院期间发现血糖控制不佳，进行了强化治疗，其入院病情应填为：A.有B.临床未确定C.情况不明D.无答案：A6.患者因“重症肺炎、呼吸衰竭”入院，住院期间因“急性心肌梗死”死亡。死亡患者病案首页的主要诊断应选择：A.重症肺炎B.呼吸衰竭C.急性心肌梗死D.根据导致死亡的主要原因选择答案：D7.手术及操作名称的填写，主要手术的选择原则是：A.技术难度最大B.风险最高C.消耗资源最多D.与主要诊断相对应的、本次医疗过程中最重要的手术或操作答案：D8.病案首页中，诊断符合情况不包括：A.符合B.不符合C.不确定D.不肯定答案：D9.关于“病理诊断”的填写，正确的是：A.所有住院患者都必须有病理诊断B.只有恶性肿瘤才需要填写病理诊断C.凡有病理检查的病例，均应填写病理诊断D.病理诊断可填写在“出院诊断”中代替答案：C10.新生儿出生体重应精确到：A.10克B.50克C.100克D.500克答案：A11.“损伤、中毒的外部原因”的填写要求是：A.必须填写B.只有当损伤或中毒是主要诊断时才填写C.只有当损伤或中毒是次要诊断时才填写D.只有当损伤或中毒导致死亡时才填写答案：B12.患者住院期间进行了两次手术，一次是“腹腔镜下胆囊切除术”，一次是“腹腔粘连松解术”，后者是因前次手术发现粘连严重而进行的。主要手术应选择：A.腹腔镜下胆囊切除术B.腹腔粘连松解术C.两者并列D.按手术时间先后选择答案：A13.关于“住院费用”的构成，不包括以下哪项？A.综合医疗服务费B.诊断费C.治疗费D.个人生活消费费答案：D14.病案首页中“医院感染”是指：A.患者入院时已存在的感染B.患者入院时处于潜伏期的感染C.患者住院期间在医院内获得的感染D.包括社区获得性感染答案：C15.患者因“高血压病3级（极高危）”入院，住院期间检查发现“肾上腺腺瘤”，并进行了“腹腔镜下肾上腺腺瘤切除术”。首页主要诊断应选择：A.高血压病3级（极高危）B.肾上腺腺瘤C.腹腔镜下肾上腺腺瘤切除术D.继发性高血压答案：B16.下列哪项是病案首页中“其他诊断”的填写顺序？A.先填写严重的，后填写轻微的B.先填写内科的，后填写外科的C.先填写本科疾病，后填写他科疾病D.主要并发症在前，次要并发症和伴随症在后答案：D17.“药物过敏”栏，如患者无药物过敏史，应填写：A.无B.空白C.“未发现”D.“无过敏史”答案：C18.关于“血型”的填写，错误的是：A.当患者有输血治疗时，必须填写B.新生儿必须填写C.所有患者都应填写D.填写ABO和Rh血型答案：C19.患者因“脑梗死”入院，既往有“高血压、糖尿病”病史，住院期间血糖、血压均需药物控制。在“其他诊断”中，高血压和糖尿病的入院病情应填为：A.均为“有”B.均为“临床未确定”C.根据本次控制情况填写D.均为“无”答案：A20.病案首页数据填写质量的直接责任人是：A.科主任B.主治医师C.住院医师D.病案编码员答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据主要诊断选择原则，以下哪些情况应选择为主要诊断？A.患者因“重症肺炎、呼吸衰竭”入院，治疗过程中出现“急性上消化道出血”并因此延长住院时间，最终好转出院。B.患者因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后恢复良好。C.产妇因“妊娠合并糖尿病”入院，行“子宫下段剖宫产术”，分娩一活婴。D.患者因“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”入院，行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”，术后恢复良好。答案：B,D2.关于“入院病情”的填写，以下说法正确的有：A.“有”指入院前已明确诊断。B.“临床未确定”指入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。C.“情况不明”指入院时情况不明。D.“无”指在住院期间新发生或新发现的。答案：A,B,C,D3.病案首页中，下列哪些信息属于患者基本信息？A.医疗保险类别B.住院次数C.入院途径D.住院费用答案：A,B,C4.关于“手术及操作”的填写，正确的有：A.手术及操作名称应按照《手术操作分类代码国家临床版》的名称填写。B.手术及操作日期必须填写年月日。C.手术级别应根据手术难度和风险确定。D.所有在手术室、介入室、内镜室等完成的操作，无论大小，均应填写。答案：A,B,C,D5.主要诊断与主要手术不一致的情况可能出现在：A.患者因诊断目的入院，未进行手术治疗。B.急诊手术，术前诊断与术后诊断不一致。C.多个手术针对多个不同诊断。D.主要诊断是内科疾病，但住院期间因并发症进行了手术。答案：B,D6.关于“诊断符合情况”的填写，正确的有：A.包括“门诊与出院”、“入院与出院”、“术前与术后”、“临床与病理”等。B.“符合”指主要诊断完全相符或基本符合。C.“不符合”指主要诊断不相符。D.“不肯定”指疑诊或以症状、体征代替诊断时，填写“不肯定”。答案：A,B,C,D7.下列哪些情况属于“医院感染”？A.患者住院48小时后发生的肺部感染。B.患者入院时已存在的感染，住院期间出现新的部位感染。C.本次感染直接与上次住院有关。D.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。答案：A,B,C,D8.关于“离院方式”的填写，正确的有：A.“医嘱离院”指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院。B.“医嘱转院”指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构。C.“非医嘱离院”指患者未按照医嘱要求而自动离院。D.“死亡”指患者在住院期间死亡。答案：A,B,C,D9.影响病案首页数据质量的因素包括：A.临床医师对填写规范的理解和掌握程度。B.编码员对疾病和手术操作分类规则的掌握程度。C.医院信息系统的支持程度。D.医院质量管理部门的督查力度。答案：A,B,C,D10.关于住院费用分类，以下属于“治疗费”的有：A.注射费B.手术费C.监护费D.康复费答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病案首页是患者住院期间诊疗过程的总结，是病案信息的核心部分，也是医疗管理、临床研究、疾病分类、医疗保险付费和医疗纠纷处理的重要依据。2.主要诊断是指经综合分析确定的，导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。3.患者一次住院只能有一个主要诊断。4.手术及操作填写顺序应遵循“优先主要手术”的原则，即主要手术首先填写，然后按手术时间顺序填写其他手术和操作。5.入院前抢救次数和抢救成功次数：指患者本次住院前在急诊等场所接受的抢救次数及成功次数。6.住院病案首页中，入院时间和出院时间应精确到分钟。7.病理号：指病理标本编号，是建立病理诊断与患者信息关联的关键标识。8.诊断符合情况中，“临床与病理”符合，指出院主要诊断与病理诊断符合的情况。9.新生儿入院体重：指新生儿出生后第一次称得的体重，单位是克。10.过敏药物：填写患者既往发生过敏反应的药物名称，多种药物过敏时，用“、”分隔。11.病案首页的“出院诊断”部分包括：主要诊断、其他诊断、医院感染名称。12.住院费用总计包括：综合医疗服务费、诊断费、治疗费、康复费、中医治疗费、西药费、中药费、血液和血液制品费、耗材费、其他费。13.病案首页的填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确无误，签名齐全。14.对于肿瘤类疾病，主要诊断应选择病理诊断明确的肿瘤。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述主要诊断选择的一般原则。答案：主要诊断选择的一般原则是：对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病诊断，作为患者本次住院的主要诊断。具体需结合患者本次住院的具体情况，分析入院目的、诊疗过程及资源消耗等因素综合确定。2.列举至少四种“入院病情”为“无”的情况。答案：（1）患者因骨折入院，既往有高血压病史，但本次住院期间血压平稳，未使用降压药物，高血压的入院病情为“无”。（2）患者因肺炎入院，住院期间常规检查发现肝囊肿，肝囊肿的入院病情为“无”。（3）患者因急性胃肠炎入院，治疗过程中出现药物性皮疹，药物性皮疹的入院病情为“无”。（4）患者行剖宫产术，术后出现切口感染，切口感染的入院病情为“无”。3.简述“其他诊断”的定义及填写顺序要求。答案：其他诊断是指除主要诊断和医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和伴随症。填写顺序要求：先填写主要并发症，后填写次要并发症和伴随症；在并发症和伴随症中，先填写病情较重的，后填写病情较轻的；先填写已治疗的，后填写未治疗的。4.在什么情况下，手术操作名称可以填写“操作”而非“手术”？答案：当在住院期间进行的诊疗活动属于“操作”范畴时，应填写操作名称。例如：各种穿刺术（如胸腔穿刺、腰椎穿刺）、内镜检查与治疗（如胃镜检查、结肠息肉切除术）、介入诊疗（如冠状动脉造影、经皮冠状动脉成形术）、血液净化治疗（如血液透析）、呼吸机治疗、心脏电复律、除颤等。这些操作可能不在传统的手术室进行，但属于重要的诊疗行为，需在病案首页中体现。五、案例分析/应用题（每题10分，共20分）案例一：患者张某，男，68岁，因“反复胸闷、胸痛1周，加重2小时”由急诊以“急性冠脉综合征”收入心内科。既往有“高血压病”病史10年，“2型糖尿病”病史5年，均规律服药。入院后冠状动脉造影示：前降支近段狭窄95%，于次日行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+药物涂层支架植入术”，手术顺利。术后予抗血小板、降压、降糖等治疗。住院期间患者血压、血糖控制可，但出现一次“阵发性室上性心动过速”，经药物转复。患者于住院第8天病情稳定出院。请根据以上案例，回答以下问题：1.请列出该患者病案首页中“出院诊断”部分应包含的诊断（需注明主要诊断及其他诊断，并判断其“入院病情”）。2.请列出该患者病案首页“手术及操作”部分应填写的内容（需注明主要手术）。答案：1.出院诊断：主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征（入院病情：临床未确定/或根据急诊检查情况判断）其他诊断：（1）高血压病3级（很高危）（入院病情：有）（2）2型糖尿病（入院病情：有）（3）阵发性室上性心动过速（入院病情：无）2.手术及操作：主要手术：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）其他操作：冠状动脉造影术、药物涂层支架植入术（通常与PCI合并为一项完整操作，具体填写需遵循编码规则，可能作为PCI的附加操作或合并填写）案例二：产妇李某，女，32岁，因“停经39+2周，发现血糖升高1月”以“妊娠期糖尿病”收入院待产。孕期规范产检。入院后监测血糖，调整饮食。因“胎儿窘迫”于入院第3天在腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，娩出一活男婴，Apgar评分10分。术中见盆腔粘连，行“盆腔粘连松解术”。术后予抗感染、促宫缩、控制血糖等治疗。术后第3天，患者出现发热，切口红肿，有脓性分泌物，诊断为“剖宫产术后切口感染”，经换药、抗感染治疗后好转。产妇于术后第10天出院，新生儿情况良好同期出院。请根据以上案例，回答以下问题：1.请确定该产妇病案首页的主要诊断及主要手术。2