医疗机构病历书写规范与管理规定考试试卷及答案

医疗机构病历书写规范与管理规定考试试卷及答案第一部分：单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历若由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B2.关于病历书写的基本要求，以下哪项描述是错误的？A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。B.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当在需要修改的部分直接改写，并注明修改日期及签名。答案：D3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B5.下列哪项不属于病历书写中应记录的“患者一般情况”？A.姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况B.出生地、职业、入院时间、记录时间C.病史陈述者及可靠程度D.主诉与现病史答案：D6.主诉的书写要求是（）。A.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.患者就诊的主要症状、体征及发病时间C.患者就诊的主要症状、体征及严重程度D.患者就诊的主要原因及持续时间答案：A7.关于“现病史”的书写，以下哪项是正确的？A.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。B.发病以来的一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等无需记录。C.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史中另起一段予以记录。D.现病史中必须包含中医的“望闻问切”内容。答案：A8.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C9.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A10.关于会诊记录，以下说法正确的是（）。A.会诊记录应另页书写，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。B.申请会诊的医师无需在病程记录中记录会诊意见执行情况。C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。D.急会诊时，会诊医师可以不在会诊申请发出后10分钟内到场，但需在会诊结束后即刻完成会诊记录。答案：A11.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C12.下列哪项不是手术记录必须包含的内容？A.手术者姓名B.麻醉方式C.手术经过D.手术费用答案：D13.关于“出院记录”的书写，错误的是（）。A.出院记录在患者出院后24小时内完成。B.内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。C.诊疗经过应简明扼要，重点总结住院期间病情演变及诊治过程。D.出院医嘱应包括出院后患者在用药、饮食、康复等方面的注意事项及建议。答案：A14.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B15.关于病历的复制与封存，以下哪项符合规定？A.患者本人无权复制其客观性病历资料。B.发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观性病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封。C.封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管。D.医疗机构可以为申请人复制的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录等。答案：B16.住院病历的保存期限是（）。A.自患者最后一次住院出院之日起不少于20年B.自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.自患者死亡之日起不少于20年D.永久保存答案：B17.关于医嘱书写，以下哪项是错误的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。B.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。答案：B18.下列哪类人员可以书写入院记录？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.获得执业资格并在本医疗机构注册的执业医师D.进修医务人员，但需经接收进修的医疗机构批准答案：C19.关于“知情同意书”的签署，以下哪项是正确的？A.为患者实施医疗行为前，必须取得其书面同意。不宜向患者说明的，应当取得其近亲属书面同意。B.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。C.知情同意书必须由患者本人签字，他人不得代签。D.知情同意书只需在手术前签署一次即可。答案：B20.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，不包括（）。A.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。B.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。C.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。D.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。答案：D（缺少“合同双方的协议书或者合同”这一材料）第二部分：多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应遵循以下哪些原则？（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF2.下列哪些属于病历的主观部分？（）A.体温单B.病程记录C.会诊记录D.医学影像检查报告E.术前讨论记录F.医嘱单答案：BCE3.关于“既往史”的书写，应包括下列哪些内容？（）A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.预防接种史E.手术外伤史F.输血史、食物或药物过敏史答案：ABCDEF4.下列哪些情况必须书写“疑难病例讨论记录”？（）A.确诊困难B.疗效不佳C.病情危重D.所有手术病例E.出现严重并发症答案：ABCE5.关于“上级医师查房记录”的书写，以下哪些是正确的？（）A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。B.内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。C.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应体现当前国内外医学进展。D.上级医师查房记录可以替代日常病程记录。答案：AB6.下列哪些是手术安全核查记录必须包含的项目？（）A.患者姓名、性别、年龄、病案号B.手术方式、知情同意情况C.手术部位与标识D.麻醉安全检查情况E.皮肤是否完整、术野皮肤准备情况F.静脉通道建立情况G.患者过敏史、抗菌药物皮试结果H.术前备血情况I.假体、体内植入物、影像学资料答案：ABCDEFGHI7.关于“病重（病危）患者护理记录”，以下哪些描述是正确的？（）A.记录时间应当具体到分钟。B.根据相应专科的护理特点，记录患者生命体征、出入液量、病情变化、护理措施及效果等。C.护士签名栏必须由执行护士亲笔签名。D.记录频次可根据医嘱和病情变化随时记录。答案：ABCD8.发生医疗事故争议时，下列哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？（）A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.病程记录F.体温单、医嘱单答案：ABCDE9.医疗机构可以为申请人复制或复印的病历资料包括（）。A.门（急）诊病历B.住院志（入院记录）C.体温单、医嘱单D.化验单（检验报告）、医学影像检查资料E.特殊检查（治疗）同意书、手术同意书F.手术及麻醉记录单、病理资料G.护理记录、出院记录H.病程记录、会诊记录答案：ABCDEFG10.关于电子病历的管理，以下哪些说法符合相关规定？（）A.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。B.实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。C.医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。D.电子病历可以随意复制和粘贴，以提高书写效率。E.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。答案：ABCE第三部分：填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用____色或____色的钢笔或签字笔，需复写的病历资料可以使用____色油水的圆珠笔。答案：蓝黑、碳素、蓝或黑2.病历书写过程中出现错别字时，应当用____划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明____，____签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线、修改时间、修改人3.主诉应简明扼要，一般不超过____个字。答案：204.入院记录中的“体格检查”应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。其中，____、____、____、____为生命体征，是必须书写的项目。答案：体温、脉搏、呼吸、血压5.首次病程记录的内容包括病例特点、____、____。答案：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划6.常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后____小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后____分钟内到场。答案：24、107.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的____、____、____、____等，并由患者签署是否同意手术的医学文书。答案：相关情况、手术风险、替代治疗方案、术后注意事项8.医疗机构受理复制病历资料申请后，由____或者____通知负责保管门（急）诊病历保管的部门（人员）或者病区，将需要复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制。答案：医务部门、专（兼）职人员9.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于____年。答案：15第四部分：简答题（每题5分，共20分）1.简述“现病史”书写的主要内容。答案：现病史应围绕主诉进行书写，主要内容包括：①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的相互关系。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。2.简述“抢救记录”的书写内容和要求。答案：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.医疗机构哪些人员和机构负责病历的管理工作？答案：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。4.患者有权复印或复制哪些病历资料？申请时需提供哪些证明材料？（请分别说明患者本人、代理人、死亡患者近亲属、保险机构申请时的情况）**答案：患者有权复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等客观性病历资料。申请时需提供的证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。**第五部分：案例分析/应用题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。入院诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院后病情危重，立即送入导管室行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。手术于16:00开始，17:30结束。术后患者安返心脏重症监护室（CCU）。术后6小时（23:30），患者突发意识丧失，心电监护示心室颤动，立即予以心肺复苏、电除颤等抢救，于23:55恢复自主心律，但意识未恢复。次日（10月27日）凌晨3:00，患者再次出现室颤，抢救无效，于3:20宣告临床死亡。问题：请根据上述案例，列出该患者住院期间，按照《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，必须完成的与病历书写和管理相关的关键文书及时间节点要求（至少列出8项）。答案：①急诊入院记录/住院志：应在患者入院后24小时内（即10月27日14:30前）完成。②首次病程记录：应在患者入院后8小时内（即10月26日22:30前）完成。③手术同意书：应在急诊PCI手术前签署完成。④手术记录：应在手术后24小时内（即10月27日17:30前）完成。⑤术后首次病程记录：应在手术结束后即刻或回到病房后及时书写。⑥抢救记录（第一次，10月26日23:30-23:55）：应在抢救结束后6小时内（即10月27日5:55前）据实补记。⑦抢救记录（第二次，10月27日3:00-3:20）：应在抢救结束后6小时内（即10月27日9:20前）据实补记。⑧死亡记录：应在患者死亡后24小时内（即10月28日3:20前）完成。⑨死亡病例讨论记录：应在患者死亡后一周内（即11月3日前）完成。⑩病危（重）通知书：入院后应根据病情及时下达并签署。⑪医嘱单：所有诊疗措施均应及时、准确开具医嘱。⑫体温单、护理记录：特别是CCU的危重护理记录，应随时记录。（答出其中任意8项即可）2.案例：李女士因医疗纠纷向某医院提出封存其父亲（已故）住院病历的申请。医院医务科工作人员小王的处理如下：①要求李女士提供其本人身份证、父亲死亡证明、户口本（证明父女关系）。②