癫痫诊疗指南（2024修订版）

癫痫诊疗指南（2024修订版）一、定义与分类（一）定义癫痫是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病，符合以下任意一项即可诊断：1.至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔24小时以上；2.一次非诱发（或反射性）发作，且未来10年内再次发作风险与两次非诱发发作后再发风险相当（至少60%）；3.诊断为癫痫综合征。2024年国际抗癫痫联盟（ILAE）最新流行病学数据显示，全球癫痫患病率为6.38‰，我国约有900万活动性癫痫患者，年新增病例40万~60万，其中30%左右为药物难治性癫痫。（二）分类体系本次指南采用2022年ILAE发布的分类框架，按层级依次分为发作类型分类、癫痫分类、癫痫综合征分类：1.发作类型分类：首先分为局灶性发作、全面性发作、不明起始发作三类。局灶性发作按意识状态分为意识清楚的局灶性发作、意识障碍的局灶性发作，再按运动/非运动症状细分：运动症状包括强直、阵挛、失张力、肌阵挛、自动症等；非运动症状包括感觉、认知、情绪、自主神经症状等，可继发全面性强直-阵挛发作。全面性发作按运动/非运动特征分为：运动型包括全面性强直-阵挛发作、强直发作、阵挛发作、肌阵挛发作、肌阵挛-强直-阵挛发作、失张力发作；非运动型（失神发作）包括典型失神、不典型失神、肌阵挛失神、眼睑肌阵挛伴失神等。不明起始发作指现有评估无法明确发作起源，同样按运动/非运动分类，后续可随评估深入重新归类。2.癫痫分类：按病因分为六大类，即结构性、遗传性、感染性、代谢性、免疫性、未知病因，同一患者可存在多种病因。3.常见癫痫综合征：明确列出不同年龄段特征性综合征，包括新生儿期的良性家族性新生儿惊厥、大田原综合征；婴儿期的婴儿痉挛症（West综合征）、Dravet综合征；儿童期的儿童良性中央颞区癫痫、儿童失神癫痫、Lennox-Gastaut综合征；青少年及成人期的青少年肌阵挛癫痫、全面性癫痫伴热性惊厥附加症、颞叶癫痫伴海马硬化等。二、诊断流程癫痫诊断需遵循“三步走”原则，所有步骤均需结合病史、辅助检查综合判断，避免漏诊、误诊。（一）第一步：确认是否为癫痫发作首先需与非癫痫性发作事件鉴别，2024年国内多中心数据显示，门诊初诊“癫痫”患者中约20%为非癫痫性发作，常见鉴别疾病如下：1.晕厥：多有明确诱因（久站、情绪激动、疼痛），发作前常伴头晕、黑蒙、心慌、出汗，发作时意识丧失时间短（多<1分钟），倒地后无强直-阵挛表现或仅偶有肢体轻微抽动，发作后无明显嗜睡、头痛，脑电图无痫样放电，直立倾斜试验、心电图可辅助鉴别。2.心因性非癫痫性发作（PNES）：发作常与情绪应激相关，发作形式多样且无规律，发作时意识可保留或呈“选择性无反应”，肢体抽动多为非同步、不规则，无舌咬伤、尿失禁，发作后可自行缓解，视频脑电图监测发作期无痫样放电，心理评估常伴焦虑、抑郁障碍，诊断需排除器质性病变。3.短暂性脑缺血发作（TIA）：多见于中老年，有脑血管病危险因素，症状以局灶性神经功能缺损（偏瘫、失语、偏盲）为主，无抽搐、意识丧失（椎-基底动脉TIA偶见意识障碍），发作持续数分钟至1小时，影像学可见脑血管狭窄或梗死灶，脑电图无痫样放电。4.睡眠障碍：包括夜惊、梦魇、睡行症、快速眼动睡眠行为障碍（RBD）等，均发生于睡眠期特定阶段，发作形式刻板但无痫样放电，多导睡眠监测可明确诊断。5.代谢性脑病：低血糖、低钠血症、高氨血症等代谢异常也可出现抽搐发作，纠正代谢异常后发作消失，无反复致痫倾向，不诊断为癫痫。病史采集是核心环节，需详细询问：发作前先兆（有无异常感觉、情绪改变）、发作时表现（目击者描述，包括意识状态、肢体运动形式、眼球位置、有无舌咬伤/尿失禁）、发作持续时间、发作后状态（有无嗜睡、头痛、肢体无力）、既往史（热性惊厥史、脑炎史、脑外伤史、围生期异常史）、家族史（癫痫家族史、遗传性疾病史）、用药史（有无使用喹诺酮、三环类抗抑郁药等可诱发痫性发作的药物）。（二）第二步：明确发作类型与癫痫/癫痫综合征分类辅助检查需按优先级开展，所有疑似癫痫患者均需完成以下核心检查：1.脑电图（EEG）：常规清醒脑电图作为首选，阳性率约30%~40%，阴性者需加做睡眠诱发、过度换气诱发、闪光刺激诱发试验，阳性率可提升至60%左右。视频脑电图（VEEG）是分类诊断的金标准，长程监测（24~72小时）可捕捉发作期症状学及同步脑电图改变，明确发作起源，疑似癫痫患者均推荐完成，术前评估患者监测时间需延长至捕捉到3~5次惯常发作为止。2024年新增共识：睡眠脑电图对局灶性癫痫、儿童癫痫综合征的诊断灵敏度较清醒脑电图高25%，常规脑电图阴性者优先选择睡眠VEEG。颅内脑电图（立体定向脑电图SEEG、硬膜下电极）仅用于术前评估无创检查无法明确致痫区的患者，属于有创检查，需严格掌握适应证。2.神经影像学：头颅3T-MRI（含T1、T2、FLAIR、冠状位海马相、弥散加权成像）为首选结构影像检查，可发现80%以上的结构性病因，包括海马硬化、局灶性皮质发育不良（FCD）、低级别胶质瘤、海绵状血管瘤、软化灶等。1.5TMRI阴性者需复查3TMRI，避免漏诊微小病变。功能影像学可选PET-CT（发作间期低代谢提示致痫区）、脑磁图（MEG，定位痫样放电起源的空间分辨率可达1mm），用于术前评估致痫区定位，以及MRI阴性患者的病因排查。成人新发癫痫患者、<2岁儿童癫痫患者、伴有局灶神经功能缺损、认知倒退、头颅影像学异常征象的患者，需常规行头颅MRI检查。3.病因学检查：所有病因未明的癫痫患者均需行血尿便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血氨、乳酸、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋、脑炎相关抗体）等基础检查。疑似遗传性癫痫患者（有家族史、智力低下、发育倒退、合并多系统受累），推荐行基因检测：优先选择全外显子组测序（WES）+拷贝数变异（CNV）检测，阳性率约40%~50%，Dravet综合征（SCN1A基因）、结节性硬化（TSC1/TSC2基因）等单基因遗传病可直接行靶向基因检测。疑似免疫性癫痫患者（急性或亚急性起病、伴有认知障碍、精神症状、既往自身免疫病史），需行血清及脑脊液自身免疫性脑炎抗体（抗NMDAR、抗LGI1、抗GABABR等）、炎性指标检测。疑似代谢性癫痫患者，可行血尿代谢筛查（遗传代谢病检测），明确苯丙酮尿症、吡哆醇依赖性癫痫等代谢病因。（三）第三步：评估共患病与再发风险癫痫患者常见共患病包括认知障碍、焦虑抑郁、睡眠障碍、偏头痛、注意缺陷多动障碍（ADHD，儿童多见），需在初诊时完成相应量表评估：蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、汉密尔顿焦虑/抑郁量表（HAMA/HAMD）、ADHD评定量表（儿童）、睡眠质量量表（PSQI）。再发风险评估：首次非诱发性发作患者，若存在以下任意一项，再发风险>60%，可直接诊断癫痫：1.神经影像学发现明确结构性异常；2.脑电图有明确痫样放电；3.合并认知功能障碍、神经发育异常；4.既往有热性惊厥史或癫痫家族史。无上述危险因素者，再发风险约30%~40%，可暂不启动抗癫痫药物治疗，随访观察。三、药物治疗（一）治疗原则1.个体化治疗：结合患者发作类型、癫痫综合征、年龄、性别、生育需求、共患病、经济情况选择药物，优先选择单药治疗，单药治疗无效时可考虑联合用药。2.起始治疗指征：符合癫痫诊断标准者，均需启动抗癫痫药物（ASMs）治疗；首次发作但再发风险>60%者，也建议启动治疗；首次发作、再发风险低者，可与患者及家属充分沟通后决定是否用药。3.缓慢加量、长期规律用药：从小剂量起始，逐步加至目标维持剂量，减少不良反应；多数患者需长期用药，避免自行减药、停药，以免诱发癫痫持续状态。4.定期随访：用药前及用药后每3~6个月监测血常规、肝肾功能、电解质，部分药物（苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、拉考沙胺等）需监测血药浓度，调整剂量。（二）按发作类型选药方案（2024年更新推荐）1.局灶性发作及局灶性继发全面性发作一线药物：1.拉莫三嗪：成人起始剂量25mg/d，每2周加量25mg，维持剂量100~200mg/d，分2次服用；儿童起始0.3mg/(kg·d)，逐步加至2~10mg/(kg·d)。优点是不良反应少，对认知影响小，适用于育龄期女性、儿童患者；缺点是易出现皮疹，与丙戊酸钠合用时需减半剂量，严重皮疹发生率约0.1%。2.左乙拉西坦：成人起始剂量500mg/d，每1~2周加量500mg，维持剂量1000~3000mg/d，分2次服用；儿童起始10mg/(kg·d)，维持20~60mg/(kg·d)。优点是无肝酶诱导作用，药物相互作用少，耐受性好；缺点是部分患者可出现情绪激动、易怒等精神不良反应，用药前需评估精神状态。3.奥卡西平：成人起始剂量300mg/d，每1周加量300mg，维持剂量600~2400mg/d，分2次服用；儿童起始8~10mg/(kg·d)，维持20~40mg/(kg·d)。优点是对部分性发作疗效好，不良反应较卡马西平轻；缺点是可出现低钠血症，用药前1个月需监测血钠，避免与利尿剂合用。二线药物：丙戊酸钠、托吡酯、拉考沙胺、吡仑帕奈、布瓦西坦，用于一线药物治疗无效的患者。特殊人群：>65岁老年患者优先选择拉莫三嗪、加巴喷丁，避免使用肝酶诱导作用强的药物（苯妥英钠、卡马西平），减少骨质疏松、药物相互作用风险。2.全面性发作全面性强直-阵挛发作：一线药物：丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦。丙戊酸钠成人起始400mg/d，维持剂量800~1800mg/d，分2~3次服用；儿童起始15mg/(kg·d)，维持20~30mg/(kg·d)。优点是广谱抗癫痫，对所有全面性发作类型均有效；缺点是育龄期女性可致多囊卵巢综合征、胎儿致畸率（约6%~10%），育龄期女性需充分告知风险，怀孕前需替换为拉莫三嗪或左乙拉西坦。二线药物：托吡酯、丙泊酚（用于发作急性期控制）。失神发作：一线药物：乙琥胺（国内暂无上市，可选丙戊酸钠、拉莫三嗪）。禁用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林，此类药物可加重失神发作。肌阵挛发作：一线药物：丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯。禁用卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠，以免加重肌阵挛发作。失张力发作：一线药物：丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦。3.癫痫综合征选药儿童良性中央颞区癫痫：首选拉莫三嗪、奥卡西平，多数患者青春期可自发缓解，用药2~4年后可逐步停药。Dravet综合征：首选丙戊酸钠、托吡酯、司替戊醇，禁用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪（可加重肌阵挛及失神发作）。Lennox-Gastaut综合征：首选丙戊酸钠、拉莫三嗪、非尔氨酯，必要时可联合生酮饮食治疗。婴儿痉挛症：首选促肾上腺皮质激素（ACTH）、氨己烯酸，合并结节性硬化患者优先选择氨己烯酸，无效者可加用托吡酯、左乙拉西坦。自身免疫性癫痫：除抗癫痫药物外，需联合免疫治疗（糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂），针对病因治疗。（三）联合用药原则1.单药治疗达到最大耐受剂量仍无法控制发作时，可加用第二种作用机制不同的抗癫痫药物，避免联合使用作用机制相同、不良反应叠加的药物。2.优先选择无药物相互作用的联合方案：如左乙拉西坦+拉莫三嗪、拉考沙胺+丙戊酸钠，避免肝酶诱导剂（卡马西平、苯妥英钠）与口服避孕药、抗凝药等合用，以免降低后者疗效。3.联合用药后若发作控制满意，可逐步尝试减掉第一种药物，若减药后复发，可长期联合两种药物治疗，不推荐常规使用3种及以上抗癫痫药物，仅用于多药耐药患者。（四）停药与减药原则1.患者持续无发作至少2~5年，可考虑减停抗癫痫药物，不同癫痫综合征停药时间不同：儿童良性癫痫2年无发作可停药，青少年肌阵挛癫痫需至少5年无发作，Lennox-Gastaut综合征、Dravet综合征可能需长期甚至终身用药。2.停药前需复查长程视频脑电图，若脑电图仍有明确痫样放电，停药后复发风险>70%，不建议减药。3.减药过程需缓慢，单药治疗者减药周期至少6~12个月，联合用药者每次只能减停一种药物，每种药物减停周期至少3~6个月，减药过程中若出现发作，需恢复至之前的有效剂量。4.育龄期女性计划怀孕前，需提前6个月逐步调整用药，替换为致畸风险低的药物（拉莫三嗪、左乙拉西坦），避免使用丙戊酸钠，用药期间每日补充叶酸0.4~4mg。（五）药物难治性癫痫判定经过至少两种一线抗癫痫药物（单药或联合）足量、足疗程治疗，每月发作仍≥4次，持续1年以上，且癫痫发作严重影响生活质量，即可诊断为药物难治性癫痫，此类患者占癫痫患者总数的30%左右，需尽早评估手术治疗可能性。四、外科治疗与神经调控治疗（一）术前评估流程所有药物难治性癫痫患者均需至癫痫中心完成多学科评估（神经内科、神经外科、神经电生理、神经影像、神经心理），明确致痫区位置及功能区边界，评估手术获益与风险：1.无创评估：结合发作症状学、长程视频脑电图、头颅MRI、PET-CT、脑磁图、神经心理评估结果，若多模态检查结果一致提示致痫区位于非功能区，可直接行切除性手术。2.有创评估：无创评估结果不一致、致痫区毗邻重要功能区、MRI阴性的患者，需植入颅内电极（SEEG）行有创监测，明确致痫区范围及功能区位置后，再制定手术方案。（二）手术治疗方式1.切除性手术：是目前唯一可根治癫痫的治疗方式，适应证为致痫区局限、位于非功能区，术后无严重神经功能缺损风险。包括：局灶性致痫区切除术：适用于局灶性皮质发育不良、海马硬化、肿瘤、海绵状血管瘤等局灶性病变患者，术后无发作率约70%~80%，其中颞叶癫痫伴海马硬化术后无发作率可达80%以上。脑叶切除术：适用于致痫区累及整个脑叶、无功能保留的患者（如一侧颞叶、额叶病变）。大脑半球切除术/离断术：适用于Rasmussen脑炎、Sturge-Weber综合征、一侧半球广泛病变伴对侧偏瘫的患者，术后无发作率约80%~90%。2.姑息性手术：适用于致痫区弥漫、无法行切除性手术的患者，目的是减少发作频率、减轻发作严重程度：胼胝体切开术：主要用于治疗失张力跌倒发作、全面性强直-阵挛发作，术后发作减少50%以上的比例约60%~70%，可有效降低跌倒外伤风险。多处软膜下横切术：适用于致痫区位于重要功能区（运动区、语言区）的患者，避免术后出现神经功能缺损，术后发作减少50%以上的比例约50%。（三）神经调控治疗2024年指南将神经调控治疗作为药物难治性癫痫、不适合手术或手术无效患者的重要推荐：1.迷走神经刺激术（VNS）：无需开颅，通过植入颈部迷走神经刺激器，间断刺激迷走神经降低大脑兴奋性。术后随访1年，约60%的患者发作减少50%以上，10%左右的患者可完全无发作，同时可改善患者认知、情绪状态，适用于儿童全面性癫痫、无法定位致痫区的药物难治性癫痫患者。2.脑深部电刺激术（DBS）：包括丘脑前核DBS、海马DBS，通过植入颅内电极刺激相关核团，控制癫痫发作。丘脑前核DBS对药物难治性局灶性癫痫的有效率约65%，发作减少50%以上的比例随时间延长逐步升高，长期随访5年有效率可达75%，适用于致痫区位于双侧或功能区、无法切除的患者。3.反应性神经电刺激术（RNS）：通过植入颅内电极，实时监测脑电活动，识别痫样放电后自动释放刺激终止发作，适用于致痫区明确但位于功能区、无法切除的局灶性癫痫患者，术后发作减少50%以上的比例约70%。（四）术后管理术后需继续服用抗癫痫药物至少2年，术后1年无发作、复查脑电图无痫样放电者，可逐步减停药物；术后仍有发作者，需调整药物治疗方案，长期随访。术后3个月、6个月、1年、2年需定期复查头颅MRI、长程视频脑电图，评估手术疗效及预后。五、生酮饮食与其他治疗生酮饮食是一种高脂肪、适量蛋白质、极低碳水化合物的饮食方案，通过模拟饥饿状态，使机体产生酮体，发挥抗癫痫作用，2024年指南将其作为除药物、手术外的第三大核心治疗方式：1.适应证：药物难治性癫痫、葡萄糖转运体1缺陷综合征、丙酮酸脱氢酶缺乏症、婴儿痉挛症、Dravet综合征、Lennox-Gastaut综合征患者，优先推荐使用。2.禁忌证：脂肪酸代谢障碍、严重肝功能不全、肾功能不全、严重胃肠道疾病、急性感染期患者禁用。3.方案选择：包括经典生酮饮食（脂肪：(蛋白质+碳水化合物)=4:1）、改良阿特金斯饮食、中链甘油三酯饮食、低血糖指数饮食，可根据患者年龄、耐受性选择。儿童患者优先选择经典生酮饮食，成人患者可选择耐受性更好的改良阿特金斯饮食。4.疗效：启动生酮饮食3个月后，约50%的患者发作减少50%以上，20%~30%的患者发作减少90%以上，有效者建议坚持治疗2~3年，逐步过渡到正常饮食。治疗期间需定期监测血酮、血糖、血脂、肝肾功能，避免出现高脂血症、肾结石、低血糖等不良反应，常规补充钙剂、维生素D、枸橼酸钾。其他治疗包括癫痫发作急性期处理：单次发作时需将患者侧卧，避免误吸，解开衣领，保持呼吸道通畅，不要强行按压肢体，避免骨折，多数发作可在5分钟内自行缓解；若发作持续超过5分钟，需按癫痫持续状态处理，立即静脉推注地西泮10mg（儿童0.3~0.5mg/kg），无效者10分钟后可重复