儿童脑卒中诊疗指南2023

儿童脑卒中诊疗指南20231定义与流行病学儿童脑卒中指18岁以下儿童发生的急性脑血管损伤事件，分为缺血性和出血性两大类，可导致脑组织急性缺血或出血性坏死，进而出现相应神经功能缺损。2023年全球疾病负担研究数据显示，18岁以下儿童脑卒中的年发病率为（2.5~13.5）/10万人口，其中缺血性脑卒中（arterialischemicstroke,AIS）年发病率为（2.1~8.2）/10万，出血性脑卒中（hemorrhagicstroke,HS）年发病率为（1.2~5.5）/10万；我国18岁以下儿童人口约2.5亿，据此估算每年新发儿童脑卒中病例超过2.5万例。新生儿期脑卒中病死率可达15%~20%，1岁以上儿童脑卒中总体病死率为10%~25%，存活者中致残率高达50%~70%，可遗留运动障碍、认知障碍、语言障碍、癫痫等后遗症，10年复发率为10%~20%，远高于成人脑卒中复发率，已成为儿童致死致残的重要神经系统疾病之一。2分类与病因2.1分类根据病变性质分为四类：①动脉缺血性脑卒中（AIS）：占儿童脑卒中的约55%，指脑动脉供血区缺血导致的脑梗死；②脑实质出血（ICH）：占儿童脑卒中的约30%；③蛛网膜下腔出血（SAH）：占儿童脑卒中的约5%；④脑静脉血栓形成（CVT）：占儿童脑卒中的约10%，指颅内静脉窦或脑静脉血栓形成引发的病变。2.2病因学特征儿童脑卒中病因与成人存在显著差异，需按年龄分层分析：（1）动脉缺血性脑卒中（AIS）：①新生儿期（出生~28天）：最常见病因为围生期相关危险因素，占比约60%，包括母亲子痫前期、绒毛膜羊膜炎、妊娠期糖尿病、胎儿宫内生长受限、分娩窒息、脐带异常等，其次为先天性心脏病、遗传性易栓症，产伤相关颈动脉夹层较为罕见；②婴儿期（1~12月龄）：首位病因是先天性心脏病，占比约30%，其次为感染相关高凝状态、遗传性易栓症、脑血管发育异常；③儿童期（1~12岁）：首位病因为脑血管结构异常，占比约35%，包括烟雾病、脑动脉炎、动脉发育不良，其次为先天性心脏病、感染、自身免疫性疾病、血液病；④青少年期（13~18岁）：首位病因是颈动脉/椎动脉夹层，占比约28%，多与颈部创伤、过度转头、颈部按摩、剧烈运动损伤相关，其次为烟雾病、高血压性血管损伤、自身免疫性疾病、心源性栓塞。近年研究证实，新冠病毒感染、甲型流感病毒感染后，儿童AIS发病率可升高2~4倍，机制为病毒感染诱发血管炎症、全身高凝状态；川崎病合并冠状动脉血栓脱落，也是儿童心源性栓塞的少见病因。（2）出血性脑卒中（HS）：儿童HS的首位病因为脑血管结构异常，占比超过60%，包括脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、烟雾病、颅内动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘；其次为血液系统疾病，占比约15%，包括血友病、特发性血小板减少性紫癜、白血病、凝血因子缺乏、抗凝/溶栓治疗相关医源性出血；第三位病因为颅内肿瘤出血，占比约10%，包括胶质瘤、髓母细胞瘤、颅咽管瘤瘤卒中，其他病因包括高血压脑病、血管炎、感染性心内膜炎合并脓栓出血。（3）脑静脉血栓形成（CVT）：最常见病因为感染，占比约35%，包括头面部皮肤感染、鼻窦炎、中耳炎、化脓性脑膜炎，其次为脱水、高凝状态（遗传性易栓症、肾病综合征、肿瘤化疗后）、先天性心脏病、颅脑创伤，青少年女性CVT的病因还包括口服避孕药。3临床表现儿童脑卒中临床表现因发病年龄、病变类型、病变部位不同存在较大差异，小年龄儿童无法自主描述症状，易漏诊误诊：（1）新生儿AIS：约70%以惊厥起病，多为局灶性惊厥，可伴随嗜睡、肌张力减低、反应差、呼吸暂停，临床表现缺乏特异性，极易被误诊为新生儿缺氧缺血性脑病、低血糖脑病，约15%的新生儿AIS无明显急性期症状，至婴儿期因发育落后、偏侧肢体运动障碍才被发现。（2）婴幼儿AIS：急性起病，最常见症状为惊厥（约60%），其次为偏瘫、口角歪斜、失语、视力障碍、意识改变。（3）年长儿童AIS：可明确描述头痛、偏身麻木、眩晕、视力下降，局灶性神经功能缺损表现典型。（4）出血性脑卒中：多为突发起病，表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、不同程度意识障碍，可出现偏瘫、失语、惊厥，SAH可出现典型的颈强直、克氏征阳性，严重者可突发脑疝死亡。（5）CVT：临床表现缺乏特异性，婴幼儿多以惊厥、进行性颅高压为主要表现，年长儿童多表现为持续不缓解的头痛、呕吐、视力模糊，约40%的儿童CVT合并颅内出血，极易误诊为原发性脑出血。4辅助检查4.1神经影像学检查神经影像学是儿童脑卒中诊断的核心，推荐遵循以下流程：①所有疑似急性脑卒中的儿童，首选头颅非增强CT检查，要求1小时内出具结果，快速排除颅内出血，同时可观察到大血管闭塞的间接征象（如大脑中动脉高密度征）；②怀疑AIS或CVT，尽早完善头颅MRI+DWI+MRV检查，DWI可在发病30分钟内显示缺血病灶，是超早期AIS诊断的金标准，MRV可清晰显示静脉窦血栓形成；③怀疑大血管闭塞、脑血管畸形、烟雾病、动脉夹层，完善头颅+颈部CTA检查，解剖清晰度优于MRA，可为介入治疗或手术方案制定提供依据；④数字减影血管造影（DSA）是脑血管病变诊断的金标准，推荐计划进行介入或手术治疗、病因不明的疑难脑血管病变患者进行检查。4.2实验室检查所有患者均需完善血常规、凝血功能+D-二聚体、血生化、血糖、电解质检查；怀疑心源性栓塞需完善心肌损伤标志物、BNP检查；怀疑自身免疫性脑血管炎需完善抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体检查；怀疑遗传性易栓症需完善蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ活性、凝血因子VLeiden、凝血酶原G20210A突变检测；怀疑感染诱发者完善病毒学、细菌学相关检查明确病因。4.3心脏与血管超声检查所有儿童脑卒中患者均需完善经胸超声心动图检查，明确有无心腔内血栓、心脏结构异常、赘生物，排查心源性栓子；怀疑心源性栓子经胸超声无法明确者，完善经食道超声心动图检查；怀疑动脉夹层者完善颈部血管超声，作为初步筛查手段。5诊断与鉴别诊断5.1诊断流程①第一步：识别疑似脑卒中：急性起病，出现局灶性神经功能缺损（偏瘫、失语、偏身感觉障碍、视力缺损、意识障碍），排除其他疾病后首先考虑脑卒中，经影像学检查证实即可确诊；②第二步：分型：明确为AIS、ICH、SAH还是CVT；③第三步：病因学诊断：结合年龄、危险因素、辅助检查明确具体病因，为后续治疗和二级预防提供依据。5.2鉴别诊断①Todd麻痹：癫痫发作后出现一过性偏瘫，多在24小时内完全恢复，DWI无异常缺血信号可鉴别；②中枢神经系统感染：脑炎、脑膜炎多有发热、前驱感染史，脑脊液检查可见炎症改变，可与脑卒中鉴别；③颅内肿瘤：多为亚急性起病，呈进行性加重的颅高压，影像学可见占位性病变，可鉴别；④儿童偏头痛：多有家族史，表现为发作性头痛，可伴随一过性视觉先兆，无持续存在的局灶性神经功能缺损，影像学正常；⑤功能性神经功能缺损（转换障碍）：多有心理诱因，临床表现不符合神经解剖分布，影像学无异常病灶，可鉴别；⑥低血糖脑病：新生儿和婴幼儿常见，快速血糖检测即可明确鉴别。6治疗6.1急性缺血性脑卒中（AIS）治疗6.1.1一般处理①气道与呼吸管理：维持血氧饱和度在94%~98%，有意识障碍、呼吸衰竭的患者尽早气管插管机械通气；②血压管理：儿童AIS不推荐常规降压，避免降压导致脑灌注不足，仅在两种情况下降压：一是收缩压超过同年龄、同性别、同身高儿童第99百分位+5mmHg（重度高血压）合并高血压脑病，二是准备静脉溶栓患者收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg，推荐选择拉贝洛尔或尼卡地平静脉缓慢降压，2~6小时内将血压降低不超过基础血压的15%~20%，避免快速降压；③血糖管理：维持血糖在4.0~10.0mmol/L，避免高血糖加重脑损伤、低血糖加重脑缺血；④体温管理：体温超过38℃给予退热治疗，维持核心体温在36~37.5℃；⑤脑水肿与颅高压管理：大面积脑梗死脑水肿高峰期为发病2~5天，推荐给予20%甘露醇（0.25~0.5g/kg/次，q6~q8h）或3%高渗氯化钠（2.5~5ml/kg/次，q6~q8h）降颅压；对于占位效应明显、中线移位超过5mm、意识进行性下降、出现脑疝征象的大面积脑梗死，推荐尽早行去骨瓣减压术，可降低病死率约50%，改善长期预后，不推荐单纯依靠药物治疗延误手术时机。6.1.2特异性治疗①静脉溶栓：2023年AHA/AAN及我国《儿童急性缺血性脑卒中诊疗专家共识2023》推荐：发病4.5小时以内的儿童AIS，无溶栓禁忌症者，推荐给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，其中10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%剂量在60分钟内匀速静脉滴注；新生儿AIS发病4.5小时以内，无禁忌症者可调整剂量为0.8mg/kg；发病4.5~9小时的儿童AIS，经影像学筛选（DWI显示梗死体积小于同侧大脑半球1/3，无大面积核心坏死），可考虑静脉溶栓。溶栓禁忌症包括：活动性出血、3个月内颅脑手术或重大创伤、颅内肿瘤、动静脉畸形、凝血功能异常（INR>1.7，血小板计数<100×10^9/L）、收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg经降压无法达标、发病前3个月内有颅内出血史。②机械取栓：对于影像学证实的前循环大血管闭塞（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段闭塞）或后循环大血管闭塞（椎动脉颅内段、基底动脉闭塞）的儿童AIS，推荐：发病6小时以内，无论是否接受静脉溶栓，均可行机械取栓；发病6~24小时，经影像学筛选（核心梗死体积<50ml，侧支循环良好），可进行机械取栓，多项回顾性研究证实儿童机械取栓的安全性和有效性，可显著改善大血管闭塞患者的预后。③抗血小板治疗：不符合溶栓或取栓指征的非心源性AIS，推荐在发病24小时排除出血后，给予阿司匹林口服，剂量为3~5mg/(kg·d)，长期维持；对阿司匹林不耐受或存在抵抗的患者，给予氯吡格雷口服，剂量为1mg/(kg·d)，最大剂量不超过75mg/d；不推荐常规双重抗血小板治疗，仅对症状性动脉夹层、烟雾病术前可短期给予双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷），疗程不超过3个月。④抗凝治疗：不推荐未溶栓的AIS常规抗凝治疗，对于心源性栓塞（人工瓣膜、先天性心脏病术后、心腔内血栓形成）、症状性动脉夹层、遗传性易栓症合并高凝状态，推荐在发病24小时排除出血后给予低分子肝素抗凝，剂量为1mg/kg/次，每12小时1次皮下注射，疗程根据病因决定，抗凝治疗后可转换为口服华法林或新型口服抗凝药（青少年可使用），INR维持在2.0~3.0。6.1.3病因治疗烟雾病导致的AIS，推荐病情稳定后尽早行颅内外血管重建手术，降低复发风险；动脉夹层多数患者经抗凝治疗可获得血管再通，严重狭窄、闭塞、夹层进展者可考虑介入支架置入；先天性心脏病合并心腔内血栓者，推荐尽早行心脏手术矫正畸形、清除血栓；自身免疫性脑血管炎推荐给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗；感染诱发的脑卒中给予足量足疗程抗感染治疗。6.2出血性脑卒中（HS）治疗①一般处理：维持气道通畅，稳定血流动力学，重度高血压者缓慢降压，维持血压在同年龄正常范围；凝血功能异常者积极纠正：血小板计数<50×10^9/L者输注单采血小板，血友病甲患者输注Ⅷ因子，血友病乙输注Ⅸ因子，维生素K缺乏者给予维生素K1静脉注射，凝血功能纠正后再进行有创操作。②颅高压管理：同AIS，严重颅高压药物治疗无效者尽早行去骨瓣减压术。③外科与介入治疗：脑实质出血量超过30ml、占位效应明显、中线移位、意识障碍者，推荐行血肿清除术，可根据患者情况选择开颅血肿清除或微创血肿引流；脑动静脉畸形可根据部位、大小选择介入栓塞、手术切除或立体定向放射治疗，海绵状血管瘤反复出血者推荐手术切除；颅内动脉瘤导致SAH，推荐尽早行介入栓塞或手术夹闭防治再出血，SAH后推荐给予尼莫地平防治脑血管痉挛，合并脑积水者给予脑室外引流或脑室腹腔分流术；烟雾病合并出血，推荐病情稳定后行颅内外血管重建手术，降低再出血风险。6.3脑静脉血栓形成（CVT）治疗推荐无论是否合并颅内出血，只要无抗凝禁忌症，均尽早给予足量低分子肝素抗凝，起始剂量1mg/kg/次，每12小时1次皮下注射，抗凝治疗可降低血栓进展风险，促进血管再通，降低病死率；对于病情进展、抗凝治疗无效的CVT，可考虑接触性静脉窦溶栓或机械取栓；颅高压严重者给予降颅压治疗，合并脑积水者行分流手术；病因治疗如感染给予足量抗感染，硬脑膜动静脉瘘给予介入或手术治疗。口服抗凝疗程：继发性CVT诱因去除后抗凝3~6个月，遗传性易栓症、复发性CVT、静脉窦狭窄持续存在者，推荐长期抗凝治疗。6.4并发症防治①脑水肿与脑疝：早期识别，积极降颅压，必要时手术减压；②癫痫：发病早期出现惊厥发作给予抗癫痫药物控制发作，不推荐常规预防性使用抗癫痫药物，晚期癫痫（发病超过1个月）反复发作需长期规范抗癫痫治疗；③出血转化：无症状出血转化无需停用抗血小板或抗凝，继续观察，症状性出血转化停用抗凝抗血小板，按脑出血处理，必要时手术清除血肿；④肺部感染：卧床患者定期翻身拍背，合并感染给予敏感抗生素治疗；⑤深静脉血栓：卧床患者可给予间歇充气加压泵预防，高危患者可给予低分子肝素预防。7二级预防针对明确病因进行干预是降低复发风险的核心：先天性心脏病合并血栓高危者尽早手术矫正，烟雾病尽早行血管重建，自身免疫性疾病控制疾病活动，遗传性易栓症根据血栓风险分层制定预防方案，血液系统疾病针对性治疗原发病；危险因素控制方面，需控制体重避免肥胖，积极控制血压、血糖、血脂，儿童高血压诊断标准为非同日3次血压超过同年龄同性别同身高第95百分位，需积