儿童注意力缺陷多动障碍诊疗指南2025

儿童注意力缺陷多动障碍诊疗指南20251适用范围本指南针对6～18岁儿童注意力缺陷多动障碍（AttentionDeficitHyperactivityDisorder，以下简称ADHD）的诊疗与管理制定，适用于各级医疗机构儿科、儿童保健科、精神科、神经内科、康复科医师，以及社区儿童保健人员、学校卫生工作者临床参考，旨在规范ADHD临床诊疗行为，提高识别、诊断与治疗水平，改善患儿预后。2术语与定义ADHD是起病于儿童期的常见神经发育障碍，以与发育水平不相符的注意力不集中、多动/冲动为核心症状，常伴随学习困难、情绪调节异常、社交功能损害，症状持续存在并影响多个生活场景。根据国际疾病分类第11版（ICD-11）与美国精神障碍诊断与统计手册第五版修订版（DSM-5-TR），ADHD分为三个临床亚型：①注意缺陷主导型：核心症状以注意力缺陷为主；②多动冲动主导型：核心症状以多动、冲动为主；③混合型：同时满足注意缺陷与多动冲动的诊断标准。本病属于慢性神经发育障碍，症状可延续至青少年期乃至成年期。3流行病学与疾病负担全球范围内6～18岁儿童青少年ADHD患病率为5.7%～7.1%，2022年我国全国性儿童青少年精神障碍流行病学调查显示，我国6～16岁儿童ADHD患病率为6.4%，男女性别比约为(2.5～4):1；女性患儿多表现为注意缺陷主导型，症状隐蔽，漏诊率可达60%以上，显著高于男性。目前我国ADHD整体就诊率不足10%，规范治疗率不足30%，疾病负担突出：ADHD患儿学业失败风险是健康儿童的3倍，辍学风险升高2.5倍，青少年期发生焦虑抑郁、品行障碍、物质滥用的风险分别升高4.2倍、5.8倍、3.1倍，对患儿个人发展、家庭及社会均造成沉重负担。4病因与发病机制目前公认ADHD是遗传与环境多因素共同作用导致的神经发育异常疾病：①遗传因素：ADHD遗传度约为0.7～0.8，多个候选基因（如多巴胺转运体基因、多巴胺受体基因、5-羟色胺转运体基因等）与发病相关，具有多基因遗传特点；②环境危险因素：早产、低出生体重、孕期母亲吸烟饮酒、围产期缺氧、儿童期铅暴露、家庭环境不良等均可增加发病风险，其中低出生体重使ADHD发病风险升高2～3倍；③神经病理机制：核心病理改变为前额叶-纹状体-顶叶神经环路发育异常，多巴胺、去甲肾上腺素神经递质调节紊乱，导致执行功能、注意力控制、行为抑制能力损害。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准本指南采用ICD-11与DSM-5-TR结合的诊断标准，满足以下所有条件方可确诊：（1）起病：核心症状出现在12岁之前，且持续存在至少6个月；（2）症状数量：①6～11岁儿童：满足注意缺陷症状至少6条，或满足多动冲动症状至少6条；②12～18岁青少年：满足注意缺陷或多动冲动症状至少5条；具体核心症状条目：注意缺陷症状：1）常常无法关注细节，在学业、日常活动中频繁出现粗心导致的错误；2）常常难以在任务或游戏中维持持续注意力；3）他人面对面说话时，常常看似没有在听，不受外界明显干扰也会出现注意力分散；4）常常无法遵从指令完成学业、家务或任务，排除对抗行为、不理解指令导致的未完成；5）常常难以组织安排任务与活动，缺乏条理性，时间管理能力差；6）常常逃避、排斥需要持续脑力投入的任务（如写作业、整理资料）；7）常常丢失日常活动必需的物品，如文具、课本、水杯、钥匙等；8）常常容易被无关外界刺激吸引分心，难以维持目标定向注意力；9）日常活动中经常忘事，遗忘约定、日常事务等。多动冲动症状：1）常常在座位上扭来扭去，坐不住，无法保持安静坐姿；2）在需要保持坐姿的场景（如课堂、会议）常常擅自离开座位；3）在不适合跑动攀爬的场合常常跑来跑去、乱动，青少年可仅表现为主观的坐立不安；4）常常无法安静参与休闲活动或游戏；5）常常处于“不停动”的状态，像被“发动机驱动”，无法长时间安静下来；6）说话过多，常常不分场合过度发言；7）常常在问题未表述完成时就抢先说出答案；8）难以按顺序等待轮换，排队等待时常常不耐烦；9）常常打断或打扰他人的活动，未经允许使用他人物品，打断他人对话。（3）场景要求：症状出现在至少2个及以上不同场景（如家庭、学校、公共场所、社交场合），仅在单一场景出现症状不能确诊；（4）功能损害：症状已经导致明确的功能损害，包括学业成绩下降、社交关系不良、家庭冲突、日常生活能力受损等；（5）排除其他疾病或生理因素导致的症状。5.2鉴别诊断（1）正常儿童活泼好动：3～6岁儿童天性活泼，注意力持续时间短于年长儿童，症状符合年龄发育水平，无明确功能损害，可排除；（2）智力障碍：整体智力发育水平低于同龄儿童，除注意力不集中外，存在全面发育落后，ADHD可与智力障碍共病，需分别诊断；（3）学习障碍：以特定阅读、计算、书写技能损害为核心，无持续的注意力缺陷、多动冲动核心症状，可共病，需分别诊断；（4）孤独症谱系障碍：核心损害为社交沟通障碍、重复刻板行为与狭窄兴趣，多数ADHD无社交沟通本质损害，可共病；（5）情绪障碍（焦虑、抑郁）：焦虑抑郁可出现注意力不集中、坐立不安症状，症状继发于情绪障碍，情绪缓解后症状消失，可共病；（6）抽动障碍：以不自主、突发、无节律的肌肉抽动为核心表现，多动是目的性的不停活动，与抽动不同，ADHD共病抽动障碍比例可达10%～15%，需同时诊断；（7）器质性脑疾病：癫痫、颅内肿瘤、中枢神经系统感染等可出现注意力不集中、多动症状，通过体格检查、脑电图、头颅影像学检查可鉴别；（8）睡眠障碍、过敏性疾病等慢性疾病：慢性疾病导致的躯体不适可引起注意力不集中，原发疾病控制后症状缓解，可鉴别。6临床评估规范的临床评估是确诊、制定治疗方案的基础，评估流程如下：6.1多源信息采集必须收集至少两个不同场景的信息，不能仅依靠患儿或单一来源信息：①家长提供：出生史、发育史、疾病史、家族史、家庭环境、症状在家庭中的表现、功能损害程度；②学校/老师提供：症状在课堂、校园活动中的表现、学业情况、同伴关系，推荐使用标准化量表由老师填写；③患儿自评：青少年需采集自我感受、情绪状态、社交困扰等信息。6.2体格检查与辅助检查常规进行生长发育测量（身高、体重、头围）、全身体格检查、神经系统检查，排除器质性疾病；根据临床指征选择辅助检查：①常规脑电图：排除癫痫发作，尤其是不典型失神发作导致的注意力不集中；②头颅磁共振成像（MRI）：怀疑存在颅内器质性病变、神经系统发育异常时完善；③铅含量检测：对于有铅暴露史的患儿完善，排除高铅血症导致的症状。6.3标准化心理与行为评估推荐使用以下评估工具：（1）筛查与症状评估：SNAP-IV量表（Swanson,Nolan,andPelhamRatingScaleIV）是目前临床最常用的评估工具，包含注意缺陷、多动冲动两个维度，适合家长、老师分别填写；Conners儿童行为量表、VanderbiltADHD评定量表也可用于筛查。（2）智力与发育评估：采用韦氏儿童智力量表第四版（WISC-IV）评估整体智力水平，明确是否存在智力障碍，同时可评估工作记忆、加工速度等ADHD相关认知维度。（3）学习成就评估：采用广泛性成就测验第三版（WIAT-III）或中文学习成就测验，评估阅读、计算、书写等学习技能，明确是否合并学习障碍。（4）认知与执行功能评估：采用Stroop测验、连线测验、威斯康星卡片分类测验评估注意力抑制、认知灵活性、工作记忆等执行功能，辅助诊断。（5）共病评估：采用Rutter儿童行为量表、儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）、儿童抑郁量表（CDI）评估情绪与行为问题，早期识别共病。6.4共病评估ADHD共病率高达70%，约30%患儿合并2种及以上共病，诊断时必须常规筛查常见共病：①行为发育共病：对立违抗障碍（30%～50%）、品行障碍（10%～20%）、学习障碍（20%～30%）、抽动障碍（10%～15%）、孤独症谱系障碍（10%～15%）；②情绪心理共病：焦虑障碍（25%～40%）、抑郁障碍（10%～20%）。7治疗7.1治疗原则ADHD的治疗遵循个体化综合治疗原则，根据患儿年龄、症状严重程度、功能损害程度、共病情况制定个性化方案，治疗目标为：完全缓解核心症状，改善认知与社会功能，提高学业成绩与生活质量，减少远期不良预后。具体分层治疗原则：①轻度ADHD：优先启动非药物干预，干预3个月症状无改善或功能损害持续加重，加用药物治疗；②中重度ADHD：推荐药物治疗联合非药物干预的综合治疗方案。不同年龄阶段治疗推荐：6～11岁儿童：中重度ADHD以药物治疗为基础联合行为干预；12～18岁青少年：推荐药物治疗联合认知行为治疗等心理干预。7.2非药物治疗非药物治疗是ADHD治疗的核心组成部分，所有患儿均需接受非药物干预：（1）家长行为管理培训：是证据等级最高的非药物干预方式，推荐所有ADHD患儿家长接受规范培训，内容包括：正确认识ADHD疾病性质，纠正“孩子故意调皮”“家长教养失败”的错误认知，学习阳性强化法、消退法、行为契约等行为管理技术，建立清晰的家庭规则，改善亲子沟通，减少家庭冲突。推荐培训疗程为8～12周，可采用团体或个体培训形式，研究显示规范家长培训可使ADHD症状改善率达到40%～50%。（2）教师培训与学校干预：教师对患儿在校行为管理直接影响干预效果，推荐对患儿所在班级教师进行ADHD知识培训，指导教师实施课堂调整：如将患儿座位安排在教师视线范围内的前排，分段布置任务减少注意力负担，采用清晰的指令提醒，对恰当行为进行阳性强化，减少批评惩罚。对于存在明确学业损害的患儿，学校应为其制定个性化教育计划（IEP），提供合理的便利支持，如延长考试时间、提供安静的考试环境、允许短暂休息活动等。（3）认知行为治疗（CBT）：推荐用于10岁以上儿童及青少年ADHD，尤其是合并情绪问题、执行功能损害的患儿。CBT通过引导患儿识别自身注意力与行为问题，学习注意力管理、情绪调节、问题解决的技能，改善自我管理能力，减少继发的焦虑抑郁情绪，研究显示CBT可显著提高患儿的社会功能与长期预后。（4）辅助干预：①有氧运动：推荐每周3次以上，每次30～45分钟的中等强度有氧运动，如跑步、游泳、球类运动等，可改善注意力、多动症状，同时调节情绪，作为常规治疗的辅助；②计算机化认知训练：针对注意力、执行功能的计算机化训练可作为辅助干预，改善认知功能；③感觉统合训练：合并感觉统合失调的患儿可选择，改善多动、注意力不集中症状。7.3药物治疗药物治疗是中重度ADHD的核心治疗手段，规范用药可快速改善核心症状，有效率可达70%～80%：（1）一线用药：①中枢兴奋剂：代表药物为哌甲酯，是ADHD治疗的首选一线用药，有效率70%～80%，适用于6岁以上患儿。目前国内常用剂型为哌甲酯控释片，长效剂型每日一次给药，依从性好，初始剂量为18mg/日，晨起口服，根据症状反应每周调整剂量，最大剂量不超过54mg/日。常见不良反应：食欲下降、失眠、头痛、腹痛，多为轻度一过性，用药1～2个月后逐渐缓解；少见不良反应为一过性抽动加重、血压轻度升高。长期用药需定期监测身高、体重、血压，目前大样本研究显示，规范使用中枢兴奋剂不会影响患儿长期生长发育，仅部分患儿可出现短期轻度生长速度减慢，规律监测即可。②非中枢兴奋剂：代表药物为托莫西汀，也是一线用药，有效率60%～70%，尤其适用于合并抽动障碍、焦虑障碍、物质滥用风险的青少年，以及不能耐受中枢兴奋剂不良反应的患儿。剂量方案：体重＜70kg者，初始剂量0.5mg/kg/日，晨起口服，1周后加至1.2mg/kg/日，最大剂量不超过1.4mg/kg/日；体重≥70kg者，初始剂量40mg/日，1周后加至80mg/日，最大剂量不超过100mg/日。常见不良反应：恶心、呕吐、头痛、嗜睡，多发生于用药初期，随用药时间延长逐渐缓解；少见严重不良反应为肝损伤，用药期间需定期监测肝功能，初始用药1个月内需监测患儿情绪变化，少数患儿可出现一过性自杀意念，需及时干预。（2）二线用药：①可乐定透皮贴：α2肾上腺素受体激动剂，适用于合并抽动障碍、睡眠问题、不能耐受一线药物的ADHD患儿，一周给药一次，依从性好，初始剂量1mg/周，根据症状调整，最大剂量不超过4mg/周，常见不良反应为口干、嗜睡、低血压，需定期监测血压。②安非他酮：适用于合并抑郁情绪、尼古丁依赖的青少年ADHD，作为二线用药，初始剂量150mg/日，最大剂量不超过300mg/日，需监测情绪与血压。（3）药物治疗规范：①个体化滴定：从小剂量开始逐渐滴定至有效剂量，避免一次性大剂量给药；②持续用药原则：ADHD是慢性疾病，症状持续存在，无需常规假期停药，仅当患儿出现严重生长发育减慢、明显不能耐受的不良反应时，可尝试短期停药观察；③停药指征：症状持续缓解1年以上，功能恢复良好，可尝试逐渐减量停药，停药后定期随访，若症状复发重新启动治疗；④禁忌：6岁以下儿童不推荐使用ADHD治疗药物，严重心脏病、青光眼、甲状腺功能亢进、精神分裂症患儿禁用中枢兴奋剂。7.4共病治疗原则（1）ADHD共病抽动障碍：优先选择托莫西汀或可乐定治疗，低剂量哌甲酯也可安全使用，ADHD症状控制后可减少抽动的诱发加重，无需禁用中枢兴奋剂；（2）ADHD共病对立违抗障碍/品行障碍：药物治疗改善核心症状同时，必须联合家长行为管理培训与认知行为治疗，严重攻击行为者可短期联合情绪稳定剂治疗；（3）ADHD共病焦虑抑郁障碍：若ADHD症状为主要损害，优先治疗ADHD，联合认知行为治疗；若情绪症状为主要损害，优先控制情绪症状，必要时联合抗抑郁药物治疗；（4）ADHD共病学习障碍：药物治疗改善注意力后，需进行针对性的学习技能训练，学校提供个性化支持，弥补学习缺陷