腹股沟疝诊疗指南（2024版）

腹股沟疝诊疗指南（2024版）一、定义与分类腹股沟疝是指腹腔内脏器或组织通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的包块，是外科最常见的腹外疝类型，占所有腹外疝的75%~90%，其中男性发病率约为女性的12~15倍，60岁以上人群患病率约为1.0%~5.0%，我国年新发腹股沟疝病例超过100万。根据疝环与腹壁下动脉的解剖关系，腹股沟疝分为两类：1.腹股沟斜疝：疝环位于腹壁下动脉外侧，占腹股沟疝的85%~95%，可进入阴囊，分为先天性斜疝（因鞘状突未闭导致）和后天性斜疝（因腹股沟管内环松弛、腹压增高导致）；2.腹股沟直疝：疝环位于腹壁下动脉内侧，经直疝三角突出，不进入阴囊，占腹股沟疝的5%~15%，多见于老年男性，极少发生嵌顿。按疝内容物的病理状态和临床表现进一步分为：1.易复性疝：疝内容物可自行回纳或经手法回纳入腹腔，站立、活动、腹压增高时突出，平卧后消失；2.难复性疝：疝内容物不能完全回纳，但无严重临床症状，多因疝内容物反复突出导致疝囊颈粘连，或滑动性疝（盲肠、乙状结肠、膀胱等成为疝囊壁的一部分）；3.嵌顿性疝：疝环较小，腹压突然增高时疝内容物强行进入疝囊，随后疝环弹性回缩卡压疝内容物，导致疝内容物无法回纳；4.绞窄性疝：嵌顿未及时解除导致疝内容物发生血运障碍，严重者可出现肠坏死、肠穿孔、感染性休克，死亡率约为2.5%~5.0%。二、病因与发病机制腹股沟疝的发病是先天因素与后天因素共同作用的结果：1.先天因素：主要为腹股沟区解剖结构发育异常，最常见的是鞘状突未闭，婴幼儿斜疝90%以上与此相关；腹股沟管发育薄弱、腹横筋膜胶原代谢异常（胶原纤维含量下降、排列紊乱）也会增加发病风险，研究显示腹股沟疝患者腹横筋膜Ⅰ型胶原含量较正常人降低约30%。2.后天因素：①腹压增高：慢性咳嗽（慢性支气管炎、肺气肿，患病率升高2~3倍）、便秘、前列腺增生引起的排尿困难、慢性腹水、妊娠、重体力劳动、腹腔肿瘤等长期持续腹压增高，是后天获得性腹股沟疝的主要诱因；②组织退变：老年人群肌肉筋膜萎缩、弹性降低，腹股沟区强度下降，60岁以上人群发病率是青年人的6倍；③手术或创伤：既往腹股沟区手术、盆腔手术导致局部组织损伤，切口感染后瘢痕形成，增加疝的发生风险；④吸烟：研究证实长期吸烟可抑制成纤维细胞合成胶原，使腹横筋膜强度下降，吸烟者腹股沟疝发病率是不吸烟者的2~3倍，复发风险升高约40%。三、临床表现与诊断（一）临床表现1.典型表现：腹股沟区出现可复性肿块，站立位、行走、咳嗽或用力排便时肿块突出或增大，平卧位后肿块缩小或消失。肿块突出时可伴局部坠胀感、轻微酸痛，部分患者可放射至同侧下腰部。2.不同类型特点：①易复性疝：症状轻微，偶有坠胀不适，回纳后可触及腹股沟区缺损；②难复性疝：坠胀感明显，肿块不能完全消失，多伴消化不良、便秘等症状，滑动性疝可出现排便不尽感；③嵌顿性疝：突发局部剧烈疼痛，肿块变硬、张力增高、触痛明显，嵌顿内容物为肠管时可出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等机械性肠梗阻表现；④绞窄性疝：疼痛持续且进行性加重，可出现发热、寒战、乏力等全身感染症状，若肠管坏死穿孔可出现急性腹膜炎、感染性休克表现，少数病例可因疝内容物坏死破溃形成皮肤窦道。发病年龄儿童、青壮年多见老年多见突出路径经腹股沟管突出，可进入阴囊经直疝三角突出，不进入阴囊疝块外形椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳后压迫内环疝块不再突出疝块仍可突出与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿概率较高极少对于临床表现不典型的隐匿性腹股沟疝，需结合辅助检查明确诊断：1.超声检查：为首选影像学检查，诊断准确率可达90%~95%，可清晰显示腹股沟区解剖结构、疝环缺损大小、疝内容物性质，还可评估是否存在积液、感染。诊断标准：嘱患者做Valsalva动作时，腹腔内容物经腹股沟区缺损向体表突出，静息时回纳即可确诊，对隐匿性疝的敏感度优于CT。2.CT检查：诊断准确率约95%~98%，适用于肥胖患者、症状不典型者、复发疝，可清晰显示疝环位置、大小，区分斜疝与直疝，明确疝内容物性质，还可发现少见的闭孔疝、股疝等合并病变。测量疝环缺损直径是制定手术方案的重要依据，缺损>3cm为大缺损，>5cm为巨大缺损。3.MRI检查：诊断准确率与CT相当，对软组织分辨率更高，无辐射，适用于孕妇、怀疑合并腹股沟区其他病变（如韧带损伤、肿瘤）的患者，但检查费用较高，不作为常规推荐。4.疝囊造影：为有创检查，仅用于高度怀疑隐匿性疝、其他影像学检查不能确诊的特殊病例，目前临床已极少应用。（三）鉴别诊断腹股沟疝需与以下疾病鉴别：1.腹股沟淋巴结肿大：淋巴结炎多伴疼痛、发热，质地偏硬，无回纳性，可找到原发感染灶；恶性淋巴瘤、转移淋巴结为多发质硬肿块，无回纳特点，影像学检查可鉴别；2.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区精索内，边界清晰，透光试验阳性，牵拉精索时肿块随之移动，不进入腹腔，超声可鉴别；3.睾丸鞘膜积液：肿块位于阴囊内，透光试验阳性，睾丸被包埋不能触及，超声可明确；4.隐睾：肿块位于腹股沟管，体积较小，同侧阴囊内睾丸缺如，影像学可鉴别；5.髂腰部寒性脓肿：多继发于脊柱结核，脓肿位于腹股沟外侧，有波动感，伴低热、盗汗等结核中毒症状，影像学可见脊柱骨质破坏，可鉴别；6.腹股沟区脂肪瘤：肿块位于腹壁皮下，无回纳性，边界清晰，超声可区分脂肪瘤与疝内容物。四、治疗原则腹股沟疝无法自愈，除极少数禁忌证外，确诊后均应尽早手术治疗。保守治疗仅适用于存在绝对手术禁忌的高危患者。1.保守治疗：适应证为①年龄<1岁的婴幼儿，部分鞘状突未闭可自行闭合，可暂观察；②合并严重心肺功能不全、晚期恶性肿瘤、凝血功能障碍等不能耐受手术的患者；③绞窄性疝合并严重感染，无法行一期修补者。常用方法为疝带压迫，佩戴疝带时需将疝内容物完全回纳后压住内环口，阻止疝块突出，长期佩戴可增加局部粘连、嵌顿风险，不推荐长期使用。婴幼儿可采用棉束带压迫，避免过早手术。硬化剂注射治疗因复发率高达40%以上，且易导致局部组织粘连、纤维化，增加后续手术难度，已被彻底淘汰，禁止临床应用。2.手术治疗：是目前治愈腹股沟疝的唯一方法，手术原则为关闭腹股沟区缺损，加强或修补腹股沟管后壁。手术方式分为传统组织缝合修补术、开放无张力疝修补术、腹腔镜腹股沟疝修补术三大类。五、手术治疗规范（一）术前评估与准备1.术前评估：全面评估患者的心、肺、肝、肾等重要脏器功能，合并糖尿病者术前将空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，高血压者将收缩压控制在140~160mmHg之间，长期服用阿司匹林等抗血小板药物者，若为低出血风险手术可继续服用，高出血风险者需停药5~7天，服用华法林者需根据血栓风险评估，采用桥接抗凝或调整为低分子肝素；慢性咳嗽、便秘者术前需先对症处理，改善症状，降低术后复发风险；吸烟患者术前至少戒烟2周，可降低术后切口感染风险。2.疝缺损分型：目前临床通用中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组（2014年）分型，对手术方案选择具有指导意义：Ⅰ型：疝环缺损≤1.5cm（约1指），内环、腹股沟管后壁完整；Ⅱ型：疝环缺损1.5~3.0cm（约1~2指），腹股沟管后壁缺损，腹横筋膜松弛；Ⅲ型：疝环缺损>3.0cm（约2指以上），腹横筋膜明显松弛，腹股沟管后壁严重缺损；Ⅳ型：复发疝。（二）不同手术方式适应证与操作要点1.传统组织缝合修补术：该术式将不同解剖层次的强行缝合，张力大，术后疼痛明显，复发率约为10%~15%，目前仅适用于小儿童腹股沟疝（<4岁，未发育完全，不推荐放置补片）、嵌顿疝合并严重感染无法放置补片的患者。常用术式为Bassini法（加强腹股沟管后壁，适用于后壁薄弱的斜疝）、Shouldice法（重叠缝合腹横筋膜，再加强后壁，复发率低于其他传统修补术，约为3%~5%），因张力性修补缺陷，不推荐常规应用于成人。2.开放无张力疝修补术：是目前成人腹股沟疝的主流术式之一，复发率低于1%~2%，术后疼痛轻、恢复快，可在局部麻醉下完成，适用于绝大多数腹股沟疝患者，尤其适合老年高危不能耐受全身麻醉的患者。常用术式：①Lichtenstein平片修补术：适用于Ⅰ~Ⅱ型腹股沟疝，将聚丙烯平片放置于腹横筋膜前方、腹外斜肌腱膜后方，加强腹股沟管后壁，操作简单，学习曲线短，局部麻醉下即可完成，总费用低，适合基层医院开展，术后复发率约1%；②疝环充填式无张力修补术（Rutkow术式）：适用于Ⅱ~Ⅲ型腹股沟疝，将圆锥型网塞填充入疝环，腹横筋膜前方放置平片加强后壁，适合内环缺损较大的病例，复发率约1.5%；③腹膜前间隙修补术（Kugel术式）：将补片放置于腹膜前间隙，覆盖整个肌耻骨孔，符合力学原理，适用于Ⅱ~Ⅳ型腹股沟疝，复发率低于1%，尤其适合复发疝、巨大疝。3.腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）：是微创化主流术式，分为经腹腹膜前修补术（TAPP）和完全腹膜外修补术（TEP）两种，核心原理均是在腹膜前间隙放置补片覆盖整个肌耻骨孔，修补所有可能发生疝的缺损区域。适应证：①双侧腹股沟疝，可同时完成双侧手术，无需增加切口；②复发疝，可避开原手术区域，减少神经、精索损伤风险；③年轻患者，对外观要求高，术后疼痛轻、恢复快。禁忌证：合并严重腹腔粘连（既往腹腔大手术）、绞窄性疝合并肠坏死、不能耐受全身麻醉、凝血功能障碍。腹腔镜手术治疗腹股沟疝的复发率约0.5%~1%，术后慢性疼痛发生率低于开放手术，患者术后1~3天即可恢复日常活动，目前对于适合的患者优先推荐腹腔镜手术。操作要点：补片大小需足够覆盖肌耻骨孔，至少要求10cm×15cm，补片需充分展平，避免卷曲，缺损过大者可适当固定补片，降低移位风险，固定可采用钉枪、缝线或生物胶，生物胶固定可减少术后神经损伤疼痛的风险。（三）补片选择规范无张力修补术需使用修补材料，目前临床常用补片分为以下类型，需根据患者情况个体化选择：1.不可吸收合成补片：以聚丙烯补片、聚酯补片为代表，是目前最常用的补片，价格低廉，相容性好，永久存留，适用于绝大多数原发性腹股沟疝，感染率低于1%；其中大孔径网片（孔径>75μm）利于组织长入，抗感染能力更强，优先推荐。2.可吸收补片：分为部分可吸收和完全可吸收，补片材料可逐渐被自身组织替代，适用于污染切口、嵌顿疝可疑肠坏死的病例，可降低补片感染后取出的风险。3.生物补片：来源于动物真皮脱细胞基质，可被自身组织重塑吸收，适用于感染创面、青少年患者、对合成补片有排异反应的患者，价格较高，复发率略高于合成补片，不作为常规首选。4.轻量补片：聚丙烯含量少，网孔大，术后局部异物感轻，更适合年轻患者、对舒适度要求高的患者，临床应用逐渐增加。（四）特殊类型腹股沟疝的处理1.婴幼儿腹股沟疝：1岁以下可暂观察，超过1岁仍未自愈者应手术治疗，单纯行疝囊高位结扎即可，无需修补，优先采用腹腔镜疝囊高位结扎，创伤小、恢复快，复发率低于1%，不常规放置补片，避免影响精索发育。2.老年腹股沟疝：老年患者多合并慢性疾病，优先选择局部麻醉下开放无张力修补或全身麻醉下腹腔镜修补，术中注意保护精索，避免损伤，补片选择需足够大，覆盖缺损充分，降低复发风险，术后注意预防心脑血管并发症。3.双侧腹股沟疝：优先选择腹腔镜手术，一次完成双侧修补，创伤小、恢复快，避免两个开放切口，美容效果好。4.复发腹股沟疝：开放手术后复发优先选择腹腔镜修补，可避开原手术瘢痕区域，减少神经损伤风险，复发疝缺损多较大，需采用腹膜前修补，放置足够大的补片，完整覆盖肌耻骨孔。5.滑动性疝：属于难复性疝，手术中需注意避免损伤滑入疝囊的脏器（盲肠、膀胱、乙状结肠），不要误将脏器当做疝囊切开，完整游离疝囊后将脏器还纳回腹腔，再行缺损修补，若疝囊后壁无法游离，可将残留疝囊后壁留在脏器外壁，无需强行切除。6.嵌顿性/绞窄性腹股沟疝：属于外科急症，确诊后需急诊手术，解除嵌顿，判断疝内容物活力：①嵌顿时间<6小时，内容物无坏死表现，可一期行无张力修补；②嵌顿时间长，肠管可疑坏死，局部污染重，建议先还纳活力正常的肠管，切除坏死肠管，一期缝合组织，不放置补片，3~6个月后再行二期修补；若局部污染轻，也可选择性放置可吸收补片或生物补片，避免二次手术。7.股疝：股疝位于腹股沟韧带下方，容易发生嵌顿绞窄，确诊后应尽早手术，优先采用腹膜前修补，可完整关闭股环，复发率低。六、术后并发症防治（一）早期并发症1.切口出血/血肿：发生率约2%~5%，多因术中止血不彻底、术后抗凝导致，小血肿可局部压迫、理疗，待其自然吸收，大血肿需切开引流，清除积血，避免继发感染。2.切口感染：发生率约1%~3%，浅表感染需定期换药，应用抗生素，多可愈合；补片感染若控制不佳，需完整取出补片，清创引流，待感染控制后3~6个月再行修补。术前半小时预防性应用抗生素可降低感染风险，糖尿病患者需严格控制血糖。3.尿潴留：多见于老年前列腺增生患者，发生率约10%~15%，术后可诱导排尿，必要时留置导尿管1~2天，多可恢复。4.脏器损伤：少见，术中可能损伤精索、血管、肠管、膀胱，腹腔镜手术损伤风险略高于开放手术，术中需仔细解剖，若发生损伤需及时修补，术后密切观察。（二）远期并发症1.慢性腹股沟疼痛：是最常见的远期并发症，发生率约3%~10%，多因手术损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经，或补片移位、粘连卡压神经导致。轻度疼痛可采用非甾体类抗炎药、局部理疗、神经阻滞治疗，严重疼痛经保守治疗3个月无效者，需手术探查，松解卡压的神经，必要切除受累神经。2.疝复发：总体复发率约1%~2%，复发与手术操作不当、补片选择不当、术后腹压增高控制不佳、感染等因素有关，复发后需再次手术治疗，优先选择腹腔镜经腹膜