基层老年综合评估诊疗指南2025

基层老年综合评估诊疗指南2025一、评估对象与适用范围本指南适用于基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站）对辖区内60周岁及以上常住老年人群开展的老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA），重点针对以下高风险人群优先开展：①80周岁及以上高龄老年人；②独居、空巢、失能半失能老年人；③患有2种及以上慢性疾病（高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、脑卒中、骨关节病等）的老年人；④近1年内发生过跌倒、谵妄、压疮等不良事件的老年人；⑤存在认知下降、情绪异常或社会支持不足的老年人；⑥长期服用5种及以上药物的老年人。二、评估频次与时机1.常规评估：辖区内65周岁及以上常住老年人每年在国家基本公共卫生服务老年人健康管理项目中同步开展1次CGA；60-64周岁老年人每2年开展1次常规评估。2.重点评估：存在上述高风险特征的老年人，每6个月开展1次复评；发生急性疾病、手术创伤、家庭照护环境变更后1个月内，开展针对性专项评估。三、核心评估模块与操作规范（一）一般健康状况评估1.基本健康史采集：准确记录慢性病病史（患病时长、确诊机构、当前治疗方案）、手术外伤史、食物药物过敏史、预防接种史（特别是流感、肺炎球菌、带状疱疹疫苗接种情况），要求准确率≥90%；采用《中华人民共和国膳食指南（2022）》老年膳食评价标准，结合近1周进食情况，评价膳食结构合理性：日均摄入谷薯类200-300g（全谷物占1/3以上）、蔬菜水果300-500g、优质蛋白类120-200g（奶及奶制品300-500ml）、烹调用油25-30g、食盐<5g为合理，否则为不合理。2.体格测量：要求使用经过校准的计量工具，操作规范符合要求：①身高体重：清晨空腹脱鞋脱帽去除厚重衣物测量，计算体重指数（BMI），分级：低体重<18.5kg/m²，正常18.5-23.9kg/m²，超重24.0-27.9kg/m²，肥胖≥28.0kg/m²；②腰围：站立位脐上1cm水平测量，男性≥90cm、女性≥85cm为腹型肥胖；③血压：坐位休息5分钟后测量右上臂血压，非同日3次收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mgHg诊断高血压；④脉搏：计数1分钟脉搏，<60次/分为心动过缓，>100次/分为心动过速，节律不齐提示心律失常。3.功能状态自评：采用老年人健康自测量表（Self-RatedHealthMeasurementScalefortheElderly,SRHMS-E），得分<60分提示健康状态差，60-79分提示中等，≥80分提示良好。（二）日常生活活动能力评估日常生活活动能力（ADL）分为基础性日常生活活动能力（BADL）和工具性日常生活活动能力（IADL），是评估老年失能的核心指标。1.BADL评估：采用巴氏指数（BarthelIndex,BI），内容包括进食、穿衣、洗澡、转移、平地行走45米、上下楼梯、如厕、控制大小便共10项，总分100分：①≥90分：生活完全自理；②60-89分：生活轻度依赖，可完成大部分日常活动，仅少数需要协助；③40-59分：生活中度依赖，大部分日常活动需要协助；④20-39分：生活重度依赖，全部日常活动需要协助；⑤<20分：完全依赖，生活完全不能自理。基层判断标准：BI<60分纳入失能老年人健康管理，BI60-89分纳入半失能管理，≥90分为自理。2.IADL评估：采用Lawton-BrodyIADL量表，内容包括使用电话、购物、做饭、做家务、洗衣、乘坐公共交通工具、服药、管理财物共8项，总分8分：≥7分为独立，3-6分为部分依赖，≤2分为完全依赖。IADL下降是早期认知功能减退和失能的预测指标，对于IADL评分下降但BI正常的老年人，需重点随访监测。（三）认知功能评估我国60岁及以上人群痴呆患病率约为6.0%，轻度认知障碍患病率约为15.5%，基层筛查可早期识别认知损害，干预延缓进展。1.初筛：采用简易智力状态检查量表（Mini-MentalStateExamination,MMSE），总分30分：文盲≤17分、小学≤20分、初中及以上≤24分提示认知功能损害，需要进一步复评；对于受教育程度较低的老年人，可采用画钟试验（ClockDrawingTest,CDT）：要求画出闭合的钟，标出12个数字位置，将指针指向11点10分，总分3分，<3分提示认知损害。2.复评：初筛阳性者采用蒙特利尔认知评估（MontrealCognitiveAssessment,MoCA）北京版，总分30分，≥26分为正常，<26分提示认知损害，受教育年限≤12年总分加1分校正。3.分层管理：①认知正常：每年复评1次；②轻度认知障碍：每3个月随访1次，开展认知训练；③高度怀疑痴呆：转诊上级医院神经内科或老年医学科明确诊断，确诊后转回基层纳入长期管理。（四）情绪与精神状态评估我国老年抑郁患病率约为14.8%，其中社区老年人抑郁症状检出率约23.6%，自杀风险是普通人群的3倍，需常规筛查。1.筛查工具：采用9条目患者健康问卷（PatientHealthQuestionnaire-9,PHQ-9），总分27分：0-4分无抑郁，5-9分轻度抑郁，10-14分中度抑郁，15-19分中重度抑郁，20-27分重度抑郁。对于识字困难的老年人，采用2条目简易筛查：①过去一个月，你是否经常感到闷闷不乐、情绪低落？②过去一个月，你是否对做事和活动兴趣下降？两个问题任意一个回答“是”即为筛查阳性，需要进一步用PHQ-9复评。2.管理原则：PHQ-9<10分者给予心理疏导，每3个月复评；PHQ-9≥10分或存在自杀意念者，立即转诊上级精神卫生机构，明确诊断后转回基层随访管理。焦虑筛查采用7条目广泛性焦虑障碍量表（GeneralizedAnxietyDisorder-7,GAD-7），总分0-21分，≥10分转诊上级机构。（五）营养风险评估我国社区老年人营养不良发生率约为12.5%，住院老年人可达45%以上，营养不良显著增加跌倒、感染、压疮、死亡风险。1.筛查工具：采用微型营养评估短量表（ShortFormMiniNutritionalAssessment,MNA-SF），内容包括近3个月体重变化、近一周饮食摄入变化、活动能力、急性疾病/应激情况、BMI、神经心理问题共6项，总分14分：①≥12分：营养正常，每年筛查1次；②8-11分：存在营养不良风险，每3个月复评，给予营养干预；③≤7分：明确营养不良，转诊上级医院排查肿瘤、慢性消耗性疾病，转回基层开展营养管理。对于无法测量身高体重的卧床老年人，用小腿围替代：男性<34cm、女性<33cm提示营养不良，直接评1分（低分组）。2.基层干预要点：对于营养不良风险及营养不良老年人，推荐每日能量摄入达到30-35kcal/kg，蛋白质摄入达到1.2-1.5g/kg体重，合并慢性肾功能不全非透析者蛋白质摄入维持在0.8-1.0g/kg，鼓励经口进食，必要时补充肠内营养制剂。（六）跌倒风险评估我国65岁及以上老年人跌倒发生率约为30.2%，跌倒致伤率约为40%，是老年人伤害死亡的首位原因，需常规筛查。1.筛查工具：采用简易跌倒风险筛查量表：①近1年是否发生过跌倒？（是=1分，否=0分）②是否存在步态不稳？（是=1分，否=0分）③是否存在平衡功能下降？（是=1分，否=0分）④是否服用镇静催眠药、降压药、降糖药、抗组胺药等易致跌倒药物？（是=1分，否=0分）⑤是否存在体位性低血压？（是=1分，否=0分）总分≥2分提示跌倒高风险。进一步评估平衡功能采用计时起立行走试验（TimedUpandGoTest,TUGT）：老年人从坐椅站起，向前走3米，转身走回来坐下，计时<10秒为正常，10-19秒为轻度异常，≥20秒为显著异常，提示跌倒高风险。2.分层干预：低风险者每年复评，开展跌倒预防健康教育；高风险者每3个月复评，干预措施包括：①调整致跌倒药物，减少不必要的镇静催眠药使用；②纠正体位性低血压，指导起身“三步法”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒再行走）；③改造居家环境，去除地面障碍物、安装扶手、增加照明；④开展平衡训练，推荐每日进行15-30分钟太极拳、八段锦训练，每周不少于5次；⑤佩戴合适的助行器，必要时配置髋部保护垫。（七）尿失禁评估我国60岁及以上女性尿失禁患病率约为30.9%，男性约为12.1%，严重影响老年人生活质量，易诱发会阴部湿疹、泌尿系统感染、抑郁等问题。1.筛查方法：采用国际尿失禁咨询委员会问卷短表（ICIQ-SF），核心问题：你是否经常有漏尿？回答“是”即为尿失禁，进一步记录漏尿频率、漏尿量、对生活质量的影响程度。临床分型：①压力性尿失禁：咳嗽、大笑、行走时漏尿，多见于老年女性；②急迫性尿失禁：尿急忍不住漏尿，多见于膀胱过度活动症、脑卒中后；③混合性尿失禁：同时存在上述两种情况。2.基层管理：轻中度压力性尿失禁指导进行凯格尔运动，每次收缩肛门及尿道括约肌3-5秒，放松3-5秒，每次10-15分钟，每日2-3次，坚持至少3个月；重度尿失禁、药物治疗无效的急迫性尿失禁转诊上级泌尿外科或妇科评估手术指征，术后转回基层随访。（八）用药评估我国65岁及以上老年人平均服用5.2种药物，多重用药（服用≥5种药物）比例约为41.2%，发生药物不良反应的风险是年轻人的2-3倍，需常规开展用药重整。1.评估方法：采用Beers标准（2023版）和中国老年人潜在不适当用药判断标准（2018版），对所有服用≥5种药物的老年人逐一审核：①是否存在不必要的用药；②是否存在老年人应避免使用的高风险药物（如苯二氮䓬类镇静药、非甾体类解热镇痛药长期使用、第一代抗组胺药、格列本脲等）；③是否存在相同作用机制的重复用药；④药物剂量是否符合老年人肝肾功能调整要求。2.注意事项：询问用药史时需要同时核对老年人正在服用的处方药、非处方药、中药、保健品，避免遗漏隐形多重用药；对于肾功能不全老年人，计算估算肾小球滤过率（eGFR），根据eGFR调整经肾脏排泄药物的剂量：eGFR<60ml/min/1.73m²时，避免使用氨基糖苷类、万古霉素等肾毒性药物，二甲双胍eGFR<30ml/min/1.73m²停用。3.管理原则：整理用药清单，建立用药档案，指导老年人分药盒管理药物，每6个月重整一次用药，去除不必要用药，减少不适当用药，降低药物不良反应风险。（九）社会支持与环境评估社会支持不足是老年人出现抑郁、失能、死亡的独立危险因素，重点评估内容：①居住状态：独居、空巢、与子女同住，是否有固定照护者；照护者能力：是否具备基本照护技能，是否存在照护负担，采用Zarit照护负担量表，得分≥21分提示重度照护负担，需要转介社区心理支持或喘息服务；②经济状况：是否能够负担基本医疗和照护费用；③社会参与：是否每周参与至少1次社交活动（下棋、广场舞、社区活动等）；④居家环境：是否存在地面湿滑、光线不足、没有扶手等安全隐患；对于农村老年人还需要评估住所距离医疗卫生机构的距离，评估就医可及性。四、风险分层与干预策略根据CGA结果，将老年人分为低风险、中风险、高风险三层，实施差异化管理：1.低风险组：评估结果提示各项功能基本正常，仅存在1项轻度风险（如轻度超重、轻度高血压控制稳定），BI≥90分，无严重慢性疾病。干预策略：每年开展1次健康随访，开展健康生活方式指导（合理膳食、规律运动、戒烟限酒、预防跌倒），纳入常规基本公共卫生管理。2.中风险组：存在2-3项中度功能损害（如轻度认知下降、轻度抑郁、营养不良风险、跌倒高风险、BI60-89分），慢性疾病控制基本稳定，未出现严重并发症。干预策略：每3-6个月随访1次，针对单个或多个风险问题开展非药物干预和药物调整：比如对轻度认知障碍开展认知训练，对营养不良风险给予膳食指导，对跌倒高风险开展平衡训练，协助慢性病患者控制血压血糖，每半年复评CGA，评估干预效果，调整干预方案。3.高风险组：存在≥4项功能损害，或1项及以上严重功能损害（如痴呆、中重度抑郁、明确营养不良、BI<60分、失能、多重用药存在严重不适当用药），慢性疾病控制不稳定，存在急性加重风险。干预策略：①建立专项健康管理档案，每1个月随访1次，每3个月复评CGA；②针对具体问题制定个体化干预方案，比如失能老年人定期开展压疮、深静脉血栓预防指导，尿失禁老年人指导皮肤护理，多重用药开展药物重整；③对于诊断明确的严重疾病，如晚期痴呆、严重抑郁、恶性肿瘤晚期，联合上级医院老年医学科、肿瘤科、全科开展多学科会诊，制定姑息治疗和舒缓医疗方案，缓解老年人痛苦，提高生活质量；④符合条件的老年人，转介社区日间照料中心、长期护理保险机构，提供相应的照护支持和喘息服务，减轻照护者负担；⑤对于存在生命末期问题的老年人，充分沟通意愿，开展生前预嘱推广，尊重老年人的医疗选择。五、双向转诊指征（一）紧急转诊指征1.评估发现重度抑郁，存在明确自杀意念或自杀倾向；2.严重药物不良反应，明确为药物中毒或严重过敏反应；3.跌倒后怀疑骨折、颅脑损伤；4.急性尿潴留、严重泌尿系统感染伴发热；5.其他急性疾病发作需要上级医院处理的情况。（二）择期转诊指征1.初筛高度怀疑痴呆、抑郁、焦虑等精神神经疾病，基层无法明确诊断；2.持续性营养不良，无法明确病因，需要进一步排查恶性肿瘤、慢性消耗性疾病；3.反复跌倒，需要进一步排查前庭功能异常、神经系统疾病；4.中重度尿失禁，保守治疗无效，需要评估手术治疗指征；5.多重用药存在严重潜在不适当用药，基层无法调整治疗方案；6.慢性疾病控制不佳，需要上级医师调整诊疗方案；7.需要多学科干预的复杂老年综合征，基层不具备干预条件。六、质量控制与信息化管理1.人员培训：基层开展CGA的医师、护士、公卫医师均需要接受不少于16学时的专项培训，考核合格后方可开展评估工作，每年开展不少于4学时的知识更新培训，掌握最新评估工