急性化脓性胆管炎诊疗指南（2024版）

急性化脓性胆管炎诊疗指南（2024版）一、概述急性化脓性胆管炎（AcutePurulentCholangitis,APC）又名急性梗阻性化脓性胆管炎（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC），是胆道梗阻基础上发生的胆道系统急性化脓性细菌感染，属于腹部外科常见急危重症，具有起病急骤、进展迅速、并发症发生率高的特点。据国内外多中心大样本流行病学统计，我国APC总体病死率约为3.2%~11.5%，合并感染性休克患者病死率可达28%~41%，早期规范诊疗是降低病死率的核心关键。本指南基于近年国内外循证医学证据、临床研究成果及我国临床实践制定，旨在为各级医疗机构临床医师提供规范化诊疗参考。（一）病因与发病机制1.胆道梗阻：约90%以上的APC由胆管结石梗阻所致，其次为胆道良性狭窄（约3%~5%）、胆道肿瘤（约2%~4%）、医源性胆道损伤（约1%~2%）、寄生虫感染（中华支睾吸虫、蛔虫，多见于华南地区，占比约1%），近年来经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后胆道引流不畅所致医源性梗阻占比逐渐上升至2%~3%。梗阻导致胆道内压力持续升高，当胆管内压力超过15cmH₂O时，胆汁中的细菌及毒素可突破胆道黏膜屏障进入肝窦，经肝静脉进入体循环引发脓毒症、感染性休克。2.细菌感染：致病菌多为肠道来源的革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌占比40%~60%，肺炎克雷伯菌占15%~25%；革兰阳性球菌以肠球菌为主，占比10%~20%；约25%~40%患者合并厌氧菌感染，多重耐药菌感染占比近年来上升至28%~35%，其中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）占耐药菌株的12%~18%。（二）分型与严重程度分级本指南推荐采用结合临床特征与器官功能受累的分级系统，将APC分为3级：1.轻度（Ⅰ级）：病变局限于胆道，无器官功能障碍，患者生命体征平稳，仅表现为胆道局部症状，血清降钙素原（PCT）<0.5ng/ml，急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）<8分，Charlson合并症指数（CCI）<3分。2.中度（Ⅱ级）：存在轻度器官功能异常或合并基础疾病，但未达到器官衰竭标准，APACHEⅡ评分8~15分，CCI评分3~5分，PCT0.5~2ng/ml，可出现心动过速、白细胞计数显著升高，但无持续低血压。3.重度（Ⅲ级）：合并一个及以上器官功能衰竭，APACHEⅡ评分>15分，PCT>2ng/ml，符合脓毒症或脓毒性休克诊断标准，可出现呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂<300mmHg）、循环衰竭（需要血管活性药物维持血压）、急性肾损伤（血肌酐≥1.5倍基线值）、凝血功能异常（血小板<100×10⁹/L，INR>1.5）。该分级与患者预后直接相关，重度APC的30天病死率是轻度的12~15倍。二、临床表现APC典型临床表现为雷诺尔德五联征（Reynoldspentad）：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制表现，但仅约25%~30%的患者会出现完整五联征，临床需警惕不典型表现。1.腹痛：约90%以上患者出现右上腹或剑突下持续性疼痛，可阵发性加重，向右肩背部放射，合并胆管完全梗阻者疼痛更为剧烈；老年体弱、免疫功能低下患者可仅表现为轻微腹痛或无腹痛，仅表现为不明原因发热，极易漏诊。2.寒战高热：超过80%患者体温可达39℃~41℃，呈弛张热型，每日波动幅度可达2℃~3℃，伴随出汗、全身乏力等毒血症状；部分严重免疫抑制患者可表现为体温不升（<36℃），提示预后不良。3.黄疸：约80%~90%患者出现不同程度的皮肤、巩膜黄染，梗阻位置越低，黄疸越明显；单侧肝内胆管梗阻患者可无明显黄疸，仅表现为发热、肝区叩痛，临床易误诊为肝脓肿。4.休克与中枢神经系统表现：重度APC患者常在发病24~48小时内出现脉搏细速（>120次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg）、尿量减少（<0.5ml/kg/h）等休克表现，同时伴随烦躁不安、嗜睡、谵妄甚至昏迷等中枢神经系统抑制表现。5.体征：多数患者有右上腹或剑突下压痛、肌紧张，肝区叩击痛阳性，可触及肿大的胆囊，墨菲征可呈阳性；合并胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎者可出现全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。三、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数（WBC）升高多在10×10⁹/L~20×10⁹/L，中性粒细胞比例多超过90%，可见核左移及中毒颗粒；WBC<4×10⁹/L多提示病情危重，预后差；约50%~60%患者可出现红细胞比容降低、血红蛋白下降，与感染导致的溶血、毛细血管渗漏有关。2.肝功能：血清总胆红素、直接胆红素升高，以直接胆红素升高为主，总胆红素多>34.2μmol/L，梗阻越完全升高越显著；丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，提示肝细胞损伤；碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）升高是胆道梗阻的典型生化表现；约30%~40%患者可出现白蛋白降低，与感染消耗、血管渗漏有关，白蛋白<30g/L提示病情危重。3.凝血功能：约15%~25%重度患者可出现凝血酶原时间延长（PT>16s）、INR>1.5、血小板计数进行性下降，提示合并弥散性血管内凝血（DIC）倾向，病死率升高超过3倍。4.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）多显著升高，超过100mg/L，动态监测可评估治疗反应；降钙素原（PCT）对APC严重程度及预后评估价值优于CRP，PCT>2ng/ml提示重度感染，>10ng/ml提示病死率超过30%；血培养在重度APC中阳性率约为20%~40%，建议在抗菌药物使用前采集2~3套外周血培养，可明确致病菌，指导抗菌药物调整。5.肾功能：可出现血肌酐、尿素氮升高，尿量减少，提示感染导致的急性肾损伤，是预后不良的独立危险因素。（二）影像学检查影像学检查的核心目的是明确胆道梗阻的病因、部位、程度以及是否合并胆道积气、肝脓肿等并发症，为胆道引流方案制定提供依据。1.腹部超声：作为APC首选筛查方法，敏感度约为85%~95%，特异度约为80%~85%。典型表现为：肝内外胆管扩张，胆管内径≥8mm提示存在梗阻；可发现胆管内结石强回声伴声影，部分患者可观察到胆管内絮状脓性回声。优势为操作简便、无需搬动患者、无辐射、可床旁完成；劣势为受肠道气体干扰，对胆总管下段病变诊断准确率较低，仅约60%~70%。2.腹部CT：敏感度约为90%~95%，特异度约为85%~90%，对胆道梗阻病因诊断准确率优于超声，可清晰显示胆管扩张程度、梗阻部位，同时可发现是否合并肝脓肿、胆囊穿孔、胰腺炎等并发症，对胆道恶性肿瘤、胆道狭窄的诊断价值更高。增强CT还可评估肝脏血运情况，排除肝坏死。3.磁共振胰胆管造影（MRCP）：敏感度约为95%~98%，特异度约为90%~95%，是诊断胆道疾病无创检查的金标准，可清晰显示完整胆道树结构，准确判断梗阻部位、病因，对于胆管微小结石、阴性结石的诊断价值优于CT，适合病情稳定的患者术前评估。劣势为检查时间长，不适合血流动力学不稳定的危重患者，体内有金属植入物者禁忌。4.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、ERCP：属于有创检查，目前已较少单纯用于诊断，多在诊断同时进行胆道引流减压治疗，仅在无创检查无法明确病因时作为诊断手段。四、诊断APC的诊断需结合病史、临床表现、实验室及影像学检查，诊断标准如下：1.可疑诊断：存在胆道疾病病史（如胆管结石、胆道手术史），出现腹痛、寒战高热、黄疸三项中两项及以上，伴炎症标志物（CRP、PCT）升高，即可临床可疑诊断。2.明确诊断：符合可疑诊断标准，同时影像学检查证实存在胆道梗阻、胆道扩张，即可明确诊断；胆道穿刺抽出脓性胆汁可确诊。3.严重程度分级诊断：按照本指南前述分级标准，明确轻、中、重度分级，其中重度APC需同时符合脓毒症/脓毒性休克诊断（参照2021年国际脓毒症与脓毒性休克管理指南）：脓毒症为感染引起的序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分；脓毒性休克为经容量复苏后仍需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血乳酸>2mmol/L。鉴别诊断需与急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性肝脓肿、右下肺肺炎、急性心肌梗死、肝癌破裂出血等疾病相鉴别。五、治疗APC治疗的核心原则：尽早解除胆道梗阻、降低胆管内压力、通畅引流胆道，同时予以抗感染、器官功能支持等综合治疗，根据严重程度分级制定分层治疗方案。（一）一般治疗与支持治疗所有患者确诊后立即收入院，重度患者需收入重症监护病房（ICU）治疗。1.液体复苏：合并脓毒症/脓毒性休克患者按照1小时集束化治疗方案执行：确诊后1小时内启动液体复苏，前3小时输注晶体液30ml/kg，优先使用晶体液（等渗生理盐水、林格液），避免使用低分子右旋糖酐等影响凝血功能的胶体；对于接受大量晶体液复苏后仍无法维持血流动力学稳定的患者，可加用白蛋白（10~20g/d）。复苏过程中动态监测血流动力学指标，包括心率、血压、尿量、中心静脉压（CVP）、血乳酸、混合静脉血氧饱和度等，评估复苏效果，目标为MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，血乳酸降至正常范围，避免过度补液导致的肺水肿、腹腔间隔室综合征。2.血管活性药物：经液体复苏后血压仍不恢复者，首选去甲肾上腺素作为一线血管活性药物，起始剂量0.05~0.1μg/(kg·min)，根据血压调整剂量；不推荐常规使用多巴胺，仅当合并心动过缓时可考虑作为替代。3.器官功能支持：合并急性呼吸衰竭患者及时予以氧疗，不能维持氧合者尽早行气管插管机械通气；合并急性肾损伤、严重高钾血症、酸中毒患者及时予以连续性肾脏替代治疗（CRRT）；合并凝血功能异常、出血倾向者予以补充凝血因子、血小板，必要时予以低分子肝素预防深静脉血栓。4.对症支持治疗：禁食、胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，控制血糖（维持在7.8~10.0mmol/L），予以营养支持，血流动力学稳定者尽早启动肠内营养。（二）抗菌药物治疗抗菌药物是APC基础治疗，需尽早启动，根据病情严重程度、当地耐药流行病学、肝肾功能调整方案。1.启动时机：确诊后1小时内予以经验性抗菌药物治疗，重度APC合并休克患者必须在复苏同时给药，延迟给药每延长1小时，病死率增加7%~10%。2.经验性用药方案：轻度APC、未合并基础疾病、近3个月未使用抗菌药物：首选第三代头孢菌素（头孢曲松1~2gqd、头孢噻肟2gq8h）联合甲硝唑（0.5gq8h），或哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h静脉滴注。中度APC、合并基础疾病、近3个月使用过抗菌药物、医疗保健相关感染：首选碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁0.5gq6h、美罗培南1gq8h），或哌拉西林他唑巴坦联合氨曲南，覆盖革兰阴性杆菌、阳性球菌及厌氧菌。重度APC、合并脓毒性休克、多重耐药菌高危因素：直接使用碳青霉烯类联合万古霉素（15mg/kgq12h）或利奈唑胺（600mgq12h），覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及肠球菌，同时覆盖厌氧菌，若所在医院CRE流行率>5%，可联合多粘菌素B或替加环素。3.目标性治疗：获得血培养及胆汁细菌药敏结果后，尽早降阶梯治疗，缩窄抗菌谱，减少耐药产生，疗程根据引流是否通畅、临床缓解情况决定：轻度APC胆道引流通畅者，疗程为5~7天；中度APC为7~10天；重度APC合并脓毒症、肝脓肿者，疗程为10~14天，合并感染性心内膜炎等迁移性脓肿者疗程延长至4~6周。4.注意事项：大部分抗菌药物可经胆汁排泄，胆道引流通畅时胆汁中药物浓度可达有效治疗浓度，胆道梗阻引流不畅者需根据肝肾功能调整剂量，避免药物蓄积不良反应。（三）胆道引流减压胆道引流减压是治疗APC的关键措施，延迟引流会导致脓毒症进展，器官功能恶化，显著升高病死率。现有研究显示，确诊后12小时内急诊引流可将重度APC病死率降至10%以下，超过24小时引流病死率升高至20%~25%，本指南推荐对于轻中度APC建议24小时内引流，重度APC合并休克经初始复苏血流动力学初步稳定后立即（12小时内）引流，不推荐先保守治疗待感染控制后再择期引流。目前常用的胆道引流方式包括经内镜胆道引流（ERBD）、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、外科手术引流三种，根据患者病情、梗阻部位、医疗机构技术条件选择：1.经内镜逆行性胰胆管造影+胆道引流（ERCP+ERBD）：对于胆总管下段梗阻所致APC，ERCP是一线引流方式，总体引流成功率可达90%~95%，病死率低于PTCD和开放手术，具有创伤小、恢复快的优势，适合大多数无ERCP禁忌的APC患者。ERCP可同时完成胆道造影明确病因，予以网篮取石、鼻胆管引流（ENBD）或支架内引流，对于结石较大无法一期取出者，可先放置鼻胆管引流控制感染，待病情稳定后2~4周再二期取石，避免一期操作时间过长加重感染。优势：经消化道操作，创伤小，不损伤肝实质，适合胆总管下段梗阻、凝血功能轻度异常的患者。禁忌证：严重呼吸循环衰竭无法耐受内镜操作、低位肠梗阻、造影剂过敏。并发症发生率约为3%~8%，主要为术后胰腺炎、出血、穿孔，术后胰腺炎发生率约为2%~5%，高风险患者推荐术后予以非甾体类抗炎药（NSAIDs）直肠给药预防。2.经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）：是高位胆管梗阻、肝内胆管扩张、无法耐受ERCP操作患者的一线引流方式，引流成功率可达90%以上，操作可在床旁超声引导下完成，无需麻醉，适合血流动力学不稳定的危重患者。对于ERCP失败、ERCP术后引流不畅、存在ERCP禁忌的患者，PTCD是首选替代方案。优势：操作简便，可床旁完成，对高位胆管梗阻、肝内胆管扩张引流效果确切。并发症发生率约为5%~10%，主要为出血、胆漏、气胸，凝血功能障碍（INR>1.5、血小板<50×10⁹/L）者出血风险升高，需术前纠正凝血功能。3.外科手术引流：随着内镜和介入技术的发展，开放手术引流作为二线方案，仅用于内镜/介入引流失败、合并胆道穿孔、弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿需要同时处理的患者。开放手术的原则以简单有效减压引流为主，不强求一期切除病灶、取出结石，避免手术创伤过大加重感染，仅做胆总管切开减压、T管引流，待感染控制、患者病情稳定后再二期处理病因。对于合并胆囊结石胆囊炎患者，如果病情允许可同时切除胆囊，否则仅做胆总管引流。腹腔镜手术仅适合部分全身情况较好、轻中度APC患者，危重患者不推荐。不同引流方式的选择总结：梗阻类型首选引流方式备选引流方式胆总管下段梗阻ERCP+ERBDPTCD肝门部胆管梗阻/高位梗阻PTCDERCP血流动力学不稳定危重患者PTCD（床旁）ERCP合并穿孔/腹膜炎/腹腔脓肿开放手术—胆道引流控制感染后，需根据梗阻病因进行后续病因治疗，降低复发风险：1.胆管结石：APC控制后4~6周，根据结石大小、数量、位置选择ERCP取石、腹腔镜或开放手术切开取石，对于无法耐受手术的老年患者可放置塑料或金属支架保持胆道通畅，定期更换支架。2.胆道良性狭窄：可选择ERCP球囊扩张+支架置入，或手术胆道重建。3.胆道恶性肿瘤：根据肿瘤分期、患者身体状况选择根治性切除或姑息性引流+放化疗、靶向治疗等综合治疗。六、并发症的防治APC常见并发症包括脓毒症、感染性休克、急性胆源性胰腺炎、肝脓肿、胆汁性腹膜炎