急性上消化道出血诊疗指南（2025版）

急性上消化道出血诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学急性上消化道出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）指屈氏韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管、胰管及胃空肠吻合术后近端空肠病变引起的急性出血，是临床常见急危重症。根据出血病因可分为非静脉曲张性出血（NonvaricealUpperGastrointestinalBleeding,NVUGIB）和静脉曲张性出血（VaricealUpperGastrointestinalBleeding,VUGIB）两大类，其中NVUGIB占比70%~80%，VUGIB占20%~30%。近年全球范围内AUGIB年发病率为（48~160）/10万人群，我国年发病率约为103/10万，总体病死率为6.3%~10.4%，其中VUGIB病死率可达15%~20%，高龄、合并多器官功能不全、大出血患者病死率显著升高至20%~35%。随着质子泵抑制剂（PPI）广泛应用、幽门螺杆菌（Hp）根除率提升以及内镜诊疗技术普及，我国AUGIB病因谱逐渐变迁：消化性溃疡占比从2000年的63%降至2024年的45%，非甾体抗炎药（NSAID）/抗血小板药物相关出血占比升至18%，恶性肿瘤相关出血占比稳定在12%~15%，肝硬化食管胃静脉曲张出血占比维持在18%~20%。二、诊断与病情评估（一）出血诊断与严重程度分级1.出血识别：根据典型临床表现（呕血、黑便、血便，伴头晕、心悸、四肢湿冷、体位性低血压甚至休克）结合胃镜检查可明确诊断；出血量<5ml/d仅表现为粪便隐血试验阳性，出血量50~100ml/d可出现黑便，胃内积血250~300ml可引起呕血，一次出血量<400ml时多无全身症状，出血量>400ml可出现头晕、心悸等症状，短时间出血量>1000ml或占循环血容量20%以上可出现周围循环衰竭表现。需注意排除口咽部出血咽下、下消化道出血、进食铁剂/铋剂/动物血液导致的黑便假象。2.严重程度分级：根据循环状态、血红蛋白水平分为3级：①轻度出血：失血量占总血容量<15%（<750ml），血压基本正常，心率<100次/分，血红蛋白>100g/L，意识清楚，仅伴轻度头晕；②中度出血：失血量占总血容量15%~30%（750~1500ml），收缩压<90mmHg，脉压<30mmHg，心率100~120次/分，血红蛋白70~100g/L，伴晕厥、口渴、少尿等症状；③重度出血：失血量占总血容量>30%（>1500ml），收缩压<90mmHg，心率>120次/分，血红蛋白<70g/L，伴意识模糊、四肢湿冷、无尿等休克表现。（二）风险分层风险分层是指导临床治疗决策、判断预后的核心依据，推荐对所有AUGIB患者入院24小时内完成风险评分：1.NVUGIB推荐使用Blatchford评分（GBS）：评分0~1分再出血风险<1%，死亡风险<0.1%，可考虑门诊治疗；评分≥6分提示高风险，需住院紧急干预。GBS评分项目及赋值：收缩压>109mmHg（0分），100~109mmHg（1分），90~99mmHg（2分），<90mmHg（3分）；血尿素氮<6.5mmol/L（0分），6.5~7.9mmol/L（2分），8.0~9.9mmol/L（3分），10.0~24.9mmol/L（4分），≥25.0mmol/L（6分）；血红蛋白男性>129g/L（0分），100~129g/L（1分），<100g/L（6分）；女性>119g/L（0分），100~119g/L（1分），<100g/L（6分）；脉搏<100次/分（0分），≥100次/分（1分）；黑便（1分），晕厥（2分），肝病（2分），心力衰竭（2分）。2.VUGIB推荐使用Child-Pugh分级联合终末期肝病模型（MELD）评分：Child-PughA级出血死亡率<10%，B级15%~20%，C级>30%；MELD评分>18分提示死亡风险升高，MELD>25分死亡率超过50%。3.内镜后再出血风险分层：NVUGIB内镜检查后根据Forrest分级判断：ForrestIa（喷射样出血）、Ib（活动性渗血）、IIa（血管裸露）为高风险，再出血率超过40%；IIb（附着血凝块）再出血率15%~25%；IIc（黑色基底）、III（洁净基底）再出血率<5%。（三）辅助检查1.实验室检查：推荐完善血常规、凝血功能、血尿素氮、肝功能、电解质、血型、交叉配血检查。急性大出血早期血红蛋白可无明显下降，需动态监测；血尿素氮升高程度可辅助判断出血严重程度，出血后24~48小时血尿素氮达到峰值，持续升高提示出血未止。2.胃镜检查：是AUGIB诊断的首选检查，诊断准确率达90%~95%，可同时完成病因诊断和内镜下治疗。推荐对于高危出血患者在入院12~24小时内完成急诊胃镜，轻度稳定出血可在入院24~48小时完成；对于血流动力学不稳定的休克患者，需先纠正循环衰竭，血流动力学稳定后再行内镜检查。检查前建议予静脉PPI预处理，可降低病灶出血风险，提高内镜视野清晰度。3.影像学检查：①对于胃镜检查未明确出血灶、无法耐受内镜检查、内镜治疗后再出血的患者，推荐行CT血管造影（CTA）检查，对活动性出血（出血速率>0.5ml/min）诊断敏感度达85%以上，可明确出血部位及病因；②选择性血管造影：适用于活动性出血且内镜治疗失败患者，出血速率>1ml/min时可发现出血灶，同时可行栓塞治疗；③胶囊内镜：适用于病情稳定、疑诊小肠来源上消化道出血患者，诊断敏感度约70%~80%；④鼻胃管抽吸：仅用于怀疑活动性出血需评估出血量，不推荐作为常规诊断方法。三、一般处理与液体复苏（一）一般处理所有患者均需卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血误吸引起窒息，活动性出血期间禁食禁水；严密监测患者生命体征（体温、心率、血压、呼吸、尿量），观察呕血、黑便、血便情况，动态复查血常规、血尿素氮。对于高龄、合并心肺基础疾病患者建议行心电监护，必要时留置中心静脉导管监测血流动力学。（二）液体复苏液体复苏是AUGIB治疗的基础，应尽快建立1~2条大口径静脉通路，推荐条件允许时进行目标导向性液体复苏：1.复苏目标：收缩压维持在90~120mmHg，心率<100次/分，尿量>0.5ml/(kg·h)，神志清楚，肢端温暖，血乳酸<2mmol/L，中心静脉压5~10cmH₂O。避免过度补液，过度复苏会升高门静脉压力，增加VUGIB再出血风险，也会降低凝血因子浓度，加重出血。2.复苏液体选择：首选晶体液（等渗生理盐水或复方氯化钠），避免使用低渗葡萄糖液，后者会扩张细胞外液加重水肿；对于大量出血患者需联合输注胶体液（白蛋白或羟乙基淀粉），羟乙基淀粉单日用量不超过1000ml，避免影响凝血功能。3.输血指征：遵循限制性输血策略，推荐血红蛋白<70g/L时输注红细胞，纠正血红蛋白至70~90g/L即可；对于合并冠心病、严重脑缺血、老年高危患者可放宽至血红蛋白<90g/L输注，维持血红蛋白在80~100g/L；对于凝血功能障碍伴INR>1.5的患者，可输注新鲜冰冻血浆；血小板<50×10⁹/L的患者输注单采血小板；服用华法林合并活动性出血患者，若INR>3.0，可予凝血酶原复合物或维生素K拮抗。4.抗栓药物管理：对于正在服用NSAID的患者需立即停药，如需长期抗炎镇痛建议换用对乙酰氨基酚，必要时联合PPI预防再出血；对于抗血小板药物，需根据出血风险和血栓风险分层调整：①非急性冠状动脉综合征（ACS）、支架植入超过12个月的患者：可停用抗血小板药物5~7天，出血控制后重启；②ACS发作1个月内、支架植入6个月内的高血栓风险患者：不建议停用双联抗血小板，如必须停药需停药不超过24小时，同时请心血管科会诊评估风险；③服用华法林的患者，INR>2.0伴活动性出血可停用华法林，予凝血酶原复合物拮抗，出血控制后1~2天重启抗凝；服用新型口服抗凝药（NOAC）的患者，可停用NOAC，必要时予特异性拮抗剂（依达赛珠单抗逆转达比加群，andexanet逆转Xa因子抑制剂），出血控制后2~3天重启抗凝。四、非静脉曲张性上消化道出血的针对性治疗（一）药物治疗1.抑酸治疗：抑酸治疗可提高胃内pH值至>6，促进血小板聚集和血栓形成，是NVUGIB的基础治疗。推荐急诊内镜前常规给予PPI预处理：静脉给予艾司奥美拉唑或泮托拉唑80mg负荷剂量推注，之后以8mg/h持续静脉泵入，可降低高风险病灶的活动性出血率，提高内镜视野质量，减少内镜下治疗需求。内镜止血后，对于Forrest分级Ⅰ~Ⅱa级高风险患者，维持上述泵入剂量72小时，之后改为每日2次静脉给药，出血停止后可改为口服PPI，疗程4~8周，具体根据溃疡大小、愈合情况调整；对于低风险患者（ForrestⅡc~Ⅲ级），可直接改为口服标准剂量PPI每日1次。大样本随机对照研究显示，PPI持续泵入方案相较于间歇给药，可降低再出血率约15%，因此推荐高风险出血优先使用持续泵入方案。2.止血药物：氨甲环酸可通过抑制纤溶蛋白溶解减少出血，推荐对于高风险出血患者，除PPI外可联合使用氨甲环酸1g静脉滴注，每日2次，疗程3~5天，可降低再出血率，不增加血栓事件风险；去甲肾上腺素冰盐水局部灌注仅用于临时止血，不推荐作为常规治疗。（二）内镜治疗内镜治疗是NVUGIB活动性出血的一线治疗，止血成功率可达85%~95%。1.适应证：Forrest分级Ia~IIa级均需行内镜下止血，ForrestIIb级病灶建议清除血凝块后评估，若可见活动性出血或血管裸露，也需行内镜治疗。2.常用方法：①注射治疗：常用1:10000肾上腺素黏膜下注射，每点注射1~2ml，总量不超过15ml，可通过压迫止血、收缩血管起效，操作简单，多联合其他方法使用；②热凝治疗：包括氩离子凝固术（APC）、热探头凝固术，适用于渗血、血管显露及息肉切除术后出血，氩离子凝固术对组织损伤浅，适合直径<2mm的血管出血；③止血夹治疗：适用于直径<2mm的搏动性出血、血管裸露，止血效果确切，对组织损伤小，可保留局部组织用于病理活检，是溃疡出血、Dieulafoy病的首选治疗方法；④止血粉喷洒：适用于弥漫性渗血、肿瘤出血等无法行夹闭或热凝的病灶，止血成功率可达80%以上，新型可吸收止血粉安全性良好。高风险病灶推荐联合治疗，如肾上腺素注射联合止血夹或热凝，可降低再出血率约10%，优于单一治疗。内镜治疗后若发生再出血，可首选重复内镜治疗，失败后再行介入或外科手术。（三）介入治疗对于内镜治疗失败、无法耐受内镜检查的患者，可行选择性胃左动脉或相关靶动脉栓塞治疗，止血成功率可达75%~90%，对于高龄、合并严重基础疾病不能耐受手术的患者，介入栓塞可作为首选挽救性治疗。（四）外科手术随着内镜和介入技术发展，外科手术比例已降至<5%，仅用于内镜和介入治疗失败、持续性出血危及生命、合并穿孔或怀疑恶性肿瘤需手术探查的患者，术式根据病灶部位和性质选择。五、食管胃静脉曲张出血的针对性治疗VUGIB是肝硬化患者最常见的致死性并发症，治疗强调多学科联合，以止血、预防再出血、降低门静脉压力为核心。（一）一般处理与药物治疗1.血管活性药物：是VUGIB的一线基础治疗，推荐怀疑VUGIB时尽早使用，无需等待胃镜确诊，可提高止血成功率。常用药物：①特利加压素：首剂1~2mg静脉推注，之后每4小时1~2mg维持静脉滴注，出血控制后改为每日1~2mg维持，疗程2~5天，可有效降低门静脉压力20%~30%，止血成功率达70%~80%；②生长抑素：首剂250μg静脉推注，之后以250~500μg/h持续泵入，疗程3~5天，不良反应轻微，适合特利加压素禁忌患者；③奥曲肽：首剂100μg静脉推注，之后以25~50μg/h持续泵入，疗效与生长抑素相当。研究显示，血管活性药物联合内镜治疗，止血成功率高于单独内镜治疗，因此推荐内镜检查前常规使用血管活性药物。2.抗菌药物预防：肝硬化患者VUGIB后细菌感染发生率超过50%，感染会加重出血，升高死亡率，推荐所有肝硬化VUGIB患者常规使用预防性抗菌药物，首选第三代头孢菌素（如头孢曲松），每日1g静脉滴注，疗程5~7天；对于轻中度肝硬化无腹水患者，也可使用喹诺酮类（如左氧氟沙星）。3.抗菌药物使用可降低再出血率约20%，降低死亡率约15%，为A级推荐。（二）内镜治疗内镜治疗是VUGIB止血的一线方法，推荐在出血12~24小时内血流动力学稳定后进行，止血成功率达80%~90%。1.食管静脉曲张出血：首选内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL），对于急性活动性出血也可联合注射硬化剂（聚桂醇），止血效果确切，并发症发生率低于硬化剂注射；对于直径较大的食管静脉曲张，可多次内镜治疗序贯根除静脉曲张。2.胃静脉曲张出血：首选内镜下组织胶注射治疗，可有效闭塞胃静脉曲张，急性止血成功率达90%以上，对于合并食管静脉曲张的患者可联合EVL治疗；新型凝胶泡沫硬化剂注射也获得较好临床疗效，远期复发率与组织胶相当。3.补救内镜：对于药物止血后出血停止的患者，可待病情稳定后再行内镜治疗，不建议血流动力学不稳定时强行内镜操作。（三）三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血是药物和内镜治疗失败的过渡性挽救治疗，止血成功率可达50%~80%，但拔管后再出血率超过50%，且并发症（误吸、窒息、食管黏膜坏死）发生率较高，推荐仅用于等待进一步治疗（如介入TIPS、外科手术）的临时止血，压迫时间一般不超过24小时。（四）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）TIPS是VUGIB二线治疗的首选方法，对于药物联合内镜治疗失败的早期再出血（5天内）患者，TIPS止血成功率可达90%以上；对于高危患者（Child-PughB级伴活动性出血、Child-PughC级<14分），推荐72小时内行早期TIPS治疗，可降低再出血率和死亡率，改善患者预后，相较于保守治疗可将死亡率从25%降至10%以下。禁忌证为严重肝功能衰竭（Child-PughC级>14分）、难治性肝性脑病、严重感染。（五）外科手术外科手术仅用于上述治疗失败、肝功能Child-PughA/B级、可耐受手术的患者，止血效果确切，但手术死亡率较高，目前已很少作为首选。（六）二级预防VUGIB出血控制后，1年内再出血率超过60%，死亡率超过30%，因此需常规进行二级预防：①对于无禁忌的患者，首选非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔或卡维地洛）联合内镜序贯治疗，普萘洛尔起始剂量10mg每日2次，逐渐加量至静息心率降低20%作为目标剂量；卡维地洛起始剂量6.25mg每日1次，逐渐加量至12.5mg每日1次，降门静脉压力效果优于普萘洛尔；②对于药物不耐受或无效的患者，可行TIPS治疗；③对于合适的患者，可考虑肝移植，改善长期预后。六、特殊类型急性上消化道出血处理（一）NSAID/抗血小板药物相关出血NSAID相关出血多为胃十二指肠黏膜糜烂或溃疡，出血控制后如需继续使用NSAID，需长期维持口服PPI治疗，Hp阳性患者需根除Hp，可降低再出血率约30%；双联抗血小板治疗相关出血，出血控制后推荐尽早重启抗血小板治疗，一般停药不超过5~7天，同时长期联合PPI治疗，优先选择对氯吡格雷代谢影响小的PPI（如泮托拉唑、雷贝拉唑）。（二）Dieulafoy病Dieulafoy病是胃黏膜下恒径动脉破裂出血，出血凶猛，再出血风险高，首选内镜下止血夹止血，联合肾上腺素注射，止血成功率超过90%，内镜治疗失败可行介入栓塞或外科手术。（三）上消化道肿瘤出血肿瘤出血多为慢性持续出血或间断急性出血，止血难度大，对于活动性出血推荐内镜下止血粉喷洒或APC止血，也可联合动脉栓塞治疗，一般情况稳定后针对肿瘤行根治性或姑息性治疗。（四）吻合口出血胃大部切除术后或减重手术后吻合口出血，多数可通过内镜下止血夹或止血粉止血成功，对于弥漫性渗血可行介入栓塞，极少需要手术探查。（五）胆道出血胆道出血多为外伤、结石、介入操作或肿瘤导致，典型表现为腹痛、黄疸、呕血黑便三联征，诊断首选CTA，治疗首选选择性动脉栓塞止血，止血成功率超过85%，失败后可行外科手术。七、再出血预测与预后管理（一）再出血预测高风险再出血因素包括：①NVUGIB：年龄>65岁、合并严重心肺基础疾病、休克、血红蛋