慢性肾脏病诊疗指南（2024版）

慢性肾脏病诊疗指南（2024版）一、定义与分期慢性肾脏病（CKD）定义为各种原因引起的肾脏结构或功能异常持续超过3个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，具体诊断标准符合以下任意一条即可确诊：1.肾脏损伤标志（1项或以上）持续≥3个月：蛋白尿（尿白蛋白肌酐比值UACR≥30mg/g，尿蛋白定量≥0.15g/24h）、尿沉渣异常、肾小管相关病变（如肾小管酸中毒、尿电解质重吸收障碍）、肾组织病理学异常、影像学检查提示肾脏结构异常（如肾脏缩小、肾囊肿、多囊肾改变）、肾脏移植病史；2.GFR＜60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹持续≥3个月，无论是否存在肾脏损伤标志。2024版指南仍沿用KDIGO2012年分期框架，并结合临床预后数据补充风险分层，具体分期见表1：CKD分期GFR范围[ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹]描述风险分层（基于进展风险）G1≥90肾功能正常或升高低危（尿白蛋白阴性UACR<30mg/g）/中危（UACR≥30mg/g）G260~89肾功能轻度下降低危（UACR<30mg/g）/中危（UACR≥30mg/g）G3a45~59肾功能轻-中度下降中危（UACR<30mg/g）/高危（30≤UACR<300mg/g）/极高危（UACR≥300mg/g）G3b30~44肾功能中-重度下降高危（UACR<30mg/g）/极高危（UACR≥30mg/g）G415~29肾功能重度下降极高危G5<15终末期肾病（ESRD）极高危二、筛查与评估（一）筛查人群指南推荐对以下高危人群每年进行1次CKD筛查：1.糖尿病、高血压、肥胖（BMI≥28kg/m²）、高脂血症、高尿酸血症（血尿酸>420μmol/L男性，>360μmol/L女性）；2.有CKD家族史、遗传性肾病家族史（如常染色体显性多囊肾病）；3.年龄≥65岁；4.长期使用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸类植物药、免疫抑制剂、抗肿瘤靶向药如免疫检查点抑制剂）；5.自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征）、心血管疾病、慢性肝病；6.出生低体重（出生体重<2500g）。（二）筛查与评估指标1.基础筛查指标尿白蛋白肌酐比值（UACR）：为首选筛查指标，随机尿即可检测，重复检测2~3次取平均值，排除运动、感染、发热等干扰因素后判定结果；UACR<30mg/g为正常，30~299mg/g为微量白蛋白尿，≥300mg/g为大量白蛋白尿。血清肌酐（Scr）：用于估算GFR（eGFR），推荐采用基于中国人群校正的CKD-EPI公式计算eGFR，公式为：eGFR[ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹]=141×min(Scr/κ,1)^α×max(Scr/κ,1)^-1.209×0.993^年龄×1.018(女性)×1.159(黑人)，其中κ女性为0.7，男性为0.9；α女性为-0.329，男性为-0.411。肾脏超声：评估肾脏大小、结构、有无结石、梗阻、囊肿等病变，鉴别急性肾损伤与慢性肾脏病，CKD晚期多表现为双肾缩小（长径<9cm，除外糖尿病肾病、多囊肾、淀粉样变肾病等可无缩小）。2.全面评估指标确诊CKD后需完成以下评估，明确病因、分期、合并症与并发症：病因学评估：血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、自身抗体（抗核抗体、抗双链DNA抗体、ANCA、抗磷脂抗体）、血清免疫固定电泳、血尿蛋白电泳、肾静脉超声排查肾静脉血栓，怀疑遗传性肾病需行基因检测；并发症评估：血红蛋白、血清钾、钠、钙、磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、碱性磷酸酶、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、心电图、超声心动图、骨密度检测；进展风险评估：eGFR下降速率是核心预测指标，eGFR年下降速率≥3ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹判定为快速进展，UACR≥300mg/g者进展风险较正常者升高4.8倍，需每3个月监测1次肾功能与尿蛋白。三、病因诊断与鉴别诊断（一）常见病因我国CKD病因谱依次为：原发性肾小球肾炎（占27.8%）、糖尿病肾病（占26.8%）、高血压肾损害（占17.9%）、慢性间质性肾炎（占9.5%）、遗传性肾病（占4.2%）、继发性肾小球疾病（狼疮性肾炎、血管炎肾损害等，占3.9%）、梗阻性肾病（占3.1%），近年糖尿病肾病占比持续上升，已成为新发ESRD的首位病因，占比达36.5%。（二）鉴别诊断要点1.急性肾损伤与CKD鉴别：急性肾损伤病程<3个月，既往肾功能正常，超声多提示肾脏体积正常或增大，贫血、甲状旁腺功能亢进少见；CKD病程>3个月，多存在慢性并发症，晚期多伴肾脏缩小；2.原发性与继发性肾病鉴别：年轻女性合并皮疹、关节痛需首先排查狼疮性肾炎，老年患者合并单克隆球蛋白升高需排查淀粉样变肾病、多发性骨髓瘤肾损害，长期高血压病史后出现蛋白尿，多为良性小动脉肾硬化，蛋白尿多<1g/24h；3.肾前性氮质血症与CKD急性加重鉴别：肾前性氮质血症多存在容量不足诱因，尿素氮/肌酐比值（mg/dl单位）>20:1，补充容量后肾功能可快速恢复。四、一般治疗（一）生活方式干预1.蛋白质摄入：推荐根据CKD分期调整蛋白质摄入量：CKD1~2期（eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）：推荐蛋白质摄入量0.8~1.0g·kg⁻¹·d⁻¹，合并糖尿病者不超过0.8g·kg⁻¹·d⁻¹；CKD3~5非透析期：推荐蛋白质摄入量0.6~0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，优先选择优质蛋白质（奶、蛋、瘦肉、大豆蛋白，占总蛋白50%以上），可配合补充α-酮酸0.12g·kg⁻¹·d⁻¹，减少营养不良风险；透析患者：推荐蛋白质摄入量1.0~1.2g·kg⁻¹·d⁻¹，合并高分解状态者可增加至1.2~1.4g·kg⁻¹·d⁻¹。2.热量摄入：推荐每天热量摄入30~35kcal/kg，60岁以上老年人可调整为30kcal/kg，维持体重稳定，避免营养不良。3.钠摄入：推荐所有CKD患者钠摄入量<2000mg/d（即食盐<5g/d），合并高血压、水肿者需严格控制，避免腌制食品、加工食品隐形钠摄入。4.运动与体重管理：推荐每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次30分钟，每周5次；维持BMI在18.5~24.9kg/m²，肥胖患者需逐步减重，目标为3~6个月减重5%~10%。5.戒烟限酒：完全戒烟，避免被动吸烟；男性每天酒精摄入量<25g，女性<15g，推荐尽量戒酒。（二）危险因素控制1.血压控制指南推荐个体化血压控制目标：一般CKD患者（无白蛋白尿）：血压控制目标<140/90mmHg；CKD合并白蛋白尿（UACR≥30mg/g）、糖尿病患者：血压控制目标<130/80mmHg；老年（≥80岁）患者：可放宽至<150/90mmHg，能耐受者再降至<140/90mmHg。降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：UACR≥30mg/g的CKD患者，无论是否合并高血压，均推荐起始ACEI/ARB治疗；eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者起始治疗需密切监测Scr与血钾，用药后2周内Scr升高幅度<30%可继续用药，升高>50%需停药排查病因。ACEI/ARB不耐受者可换用肾素抑制剂，不推荐ACEI联合ARB或肾素抑制剂联合治疗，增加高钾血症与肾损伤风险。血压不达标者可加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂（eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）或袢利尿剂（eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）。2.血糖控制CKD合并糖尿病患者推荐HbA1c控制目标7.0%~7.5%，老年、合并严重心血管疾病、频发低血糖者可放宽至7.5%~8.5%。降糖药物优先选择有肾脏获益证据的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即可起始达格列净治疗，eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即可起始恩格列净治疗，无需减量，可降低CKD进展至终末期肾病风险达30%，降低心血管事件风险20%；胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）为二线选择，可带来额外心血管与肾脏获益。胰岛素优先选择短效、速效类似物，根据eGFR调整口服降糖药物剂量，避免使用完全经肾脏排泄的药物（如二甲双胍eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用）。3.血脂管理推荐所有CKD患者控制LDL-C，极高危患者（合并动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病）LDL-C控制目标<1.4mmol/L，高危患者<1.8mmol/L，中低危患者<2.6mmol/L。首选他汀类药物，单用他汀不达标者可联合依折麦布，仍不达标者可加用PCSK9抑制剂，高甘油三酯血症≥5.6mmol/L者优先加用贝特类或高纯度Omega-3脂肪酸降低急性胰腺炎风险。4.高尿酸管理推荐CKD合并血尿酸>480μmol/L，或合并痛风、肾结石者起始降尿酸治疗，控制目标血尿酸<360μmol/L，合并痛风者<300μmol/L；优先选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇需提前检测HLA-B*5801基因，避免严重超敏反应，非布司他对肾功能影响更小），促进尿酸排泄药物苯溴马隆禁用于eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、肾结石患者。五、并发症防治（一）肾性贫血肾性贫血定义为：男性血红蛋白（Hb）<120g/L，非妊娠女性<110g/L，妊娠女性<100g/L，CKD3~5期患者需每3个月检测Hb，透析患者每个月检测1次。1.治疗目标：Hb110~130g/L，避免超过130g/L；2.病因处理：补充铁剂，非透析患者首选口服铁剂（元素铁100~200mg/d），口服不耐受或吸收差者可选择静脉铁剂，透析患者首选静脉铁剂，维持转铁蛋白饱和度≥20%，血清铁蛋白≥100ng/ml（透析患者≥200ng/ml）；3.红细胞生成刺激剂（ESA）：Hb<100g/L起始治疗，根据Hb浓度调整剂量；低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）为首选口服药物，无论透析与否均可使用，不受炎症状态影响，可改善铁代谢，不良反应低于ESA。（二）慢性肾脏病-矿物质骨异常（CKD-MBD）CKD3~5期患者需每1~6个月检测血钙、磷、iPTH，根据结果调整治疗：1.控制目标：血钙维持在正常范围（2.10~2.50mmol/L），血磷1.13~1.78mmol/L，iPTH维持在正常范围上限的2~9倍（CKD3~5期），透析患者维持在150~300pg/ml；2.高血磷治疗：首先限制磷摄入（800~1000mg/d），高磷血症降磷治疗首选含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙），高钙血症、血管钙化患者优先选择非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆）；3.继发性甲状旁腺功能亢进治疗：活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）用于iPTH升高患者，治疗中需监测血钙血磷，避免升高；拟钙剂西那卡塞用于中重度继发性甲状旁腺功能亢进，可降低iPTH、血钙、血磷水平；药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进（iPTH持续>800pg/ml）可考虑甲状旁腺切除术。（三）代谢性酸中毒血清HCO₃⁻<22mmol/L为代谢性酸中毒，CKD3~5期患者需纠正HCO₃⁻至正常范围（≥22mmol/L），推荐口服碳酸氢钠1.0~4.0g/d，分多次服用，避免钠负荷过多。（四）心血管并发症CKD患者心血管疾病风险较普通人群升高2~10倍，为首位死亡原因，需常规筛查心血管疾病，控制血压、血糖、血脂达标，戒烟减重，合并心衰者需控制水钠摄入，合理使用利尿剂，必要时肾脏替代治疗纠正容量负荷过多。（五）高钾血症高钾血症（血钾>5.5mmol/L）是CKD患者常见严重并发症，可诱发猝死，预防：减少高钾食物摄入（深色蔬菜、水果、坚果、菌类），避免ACEI/ARB/螺内酯等药物过量，规律监测血钾；急性高钾血症处理：血钾>6.5mmol/L需紧急处理：①静脉应用钙剂稳定心肌细胞膜；②胰岛素+葡萄糖、β2受体激动剂促进钾离子向细胞内转移；③利尿剂（eGFR尚可者）、阳离子交换树脂、透析促进钾排出。新型钾离子结合剂环硅酸锆钠可长期维持血钾稳定，用于慢性高钾血症的长期管理。六、肾脏替代治疗（一）替代治疗时机CKD5期患者当eGFR<10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，出现尿毒症症状（如恶心呕吐、营养不良、容量负荷过重、顽固性高钾血症、代谢性酸中毒）、药物无法控制时，需起始肾脏替代治疗；糖尿病肾病患者可适当提前，eGFR10~15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹有症状时即可起始治疗。推荐患者在替代治疗前3~6个月建立血管通路（血液透析首选自体动静脉内瘘，无法建立者选择人工血管内瘘或中心静脉长期导管），腹膜透析患者提前置入腹膜透析导管。（二）替代治疗方式选择1.血液透析：推荐每周透析3次，每次4小时，总透析时间每周不低于12小时，目标达到充分透析：尿素清除指数Kt/V≥1.2；适用于绝大多数ESRD患者，残余肾功能较差、腹腔粘连、严重腹膜缺损者首选。2.腹膜透析：推荐持续性不卧床腹膜透析（CAPD）每天交换3~4次，每次1.5~2L，目标Kt/V≥1.7；保护残余肾功能效果优于血液透析，对心血管影响小，适合老年、心血管功能不稳定、糖尿病肾病患者，居家治疗方便。3.肾移植：为ESRD患者最佳肾脏替代治疗方式，可显著提高患者生活质量与长期生存率，5年生存率可达85%以上，符合条件者优先等待肾移植。七、特殊人群诊疗要点（一）糖尿病肾病指南推荐1型糖尿病病程5年以上、所有