痔诊疗指南专家共识

痔诊疗指南专家共识一、痔的流行病学与疾病负担痔是临床最常见的肛肠良性疾病，国内流行病学调查数据显示，18岁以上人群痔的总体患病率达51.14%，其中35~59岁年龄段患病率最高，为64.39%，男性患病率（52.78%）略高于女性（49.79%），但女性妊娠、分娩期间患病率可升至76.21%，且产后12个月仍有42.8%的患者存在症状反复。约39.3%的痔患者存在不同程度的临床症状，以便血、脱出、肛周瘙痒、疼痛最为常见，其中因症状严重需门诊干预的患者占比14.7%，需手术治疗的患者占比4.4%。痔的疾病负担不容忽视，2023年国家卫生健康委卫生发展研究中心数据显示，我国每年因痔就诊的患者超过1亿人次，门诊次均诊疗费用为386元，住院手术次均费用为8230元，年总诊疗支出超过600亿元；同时，重度痔患者术后平均误工时间为12.7天，显著影响工作效率与生活质量。近年来随着居民饮食结构改变、久坐行为增加，痔的患病率呈逐年上升趋势，较10年前增长了18.6%，规范痔的诊疗流程、提升诊疗同质化水平已成为肛肠外科领域的重要公共卫生需求。二、痔的病因与发病机制目前痔的发病机制已形成多因素共识，核心机制包括以下4类：1.肛垫下移学说：为当前主流发病机制，肛垫是肛管齿状线上方1.5~2cm范围内的正常解剖结构，由静脉丛、平滑肌、弹性纤维和结缔组织构成，具有精细控便、缓冲肛管压力的生理功能。长期腹压增高（便秘、妊娠、慢性咳嗽、前列腺增生）、排便习惯不良（久蹲、用力排便）、年龄增长导致的支持组织退行性变等因素，会引起肛垫内弹性纤维断裂、平滑肌松弛，肛垫向下移位脱出，同时伴随静脉回流障碍、充血扩张，最终形成痔。2.静脉曲张学说：肛管直肠静脉丛无静脉瓣，长期久坐、久站、饮酒、辛辣饮食刺激等，会导致静脉丛充血、静脉壁纤维化增厚、血液淤滞，进而形成静脉曲张团块，是痔出血、肿胀的重要病理基础。3.慢性炎症学说：肛周细菌感染、粪便刺激、痔黏膜反复损伤等会引发局部慢性炎症反应，炎症介质持续释放会破坏痔周围支持组织，同时诱导血管通透性增加、组织水肿，加重痔的脱出与出血症状。4.遗传与先天性因素：约22.3%的痔患者存在家族聚集性，先天性静脉壁薄弱、肛管发育异常的人群痔的发病风险较普通人群高2.4倍。三、痔的分类与分度（一）分类根据痔核发生的解剖位置，分为三类：1.内痔：位于齿状线以上，表面覆以直肠黏膜，好发于截石位3、7、11点（即母痔区）；2.外痔：位于齿状线以下，表面覆以肛管皮肤，进一步分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔4个亚型；3.混合痔：内痔与外痔静脉丛相互融合，齿状线沟消失，同时具备内痔、外痔的临床特征，若内痔部分脱出、外痔部分水肿呈环状分布于肛周，则称为环状混合痔，属于重度痔范畴。（二）分度内痔根据症状严重程度分为4度：Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出；Ⅱ度：常有便血，排便时有痔核脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手辅助还纳；Ⅳ度：偶有便血，痔核持续脱出不能还纳或还纳后立即脱出，可伴随嵌顿、绞窄、坏死。四、痔的诊断流程与评估要点痔的诊断需结合病史采集、体格检查、辅助检查综合判断，同时需注意与其他肛肠疾病鉴别，避免漏诊、误诊。（一）病史采集需重点询问以下内容：①症状特点：便血的频率、出血量、颜色（是否为鲜红色、是否与粪便混合），痔核脱出的诱因、能否自行还纳，是否伴随肛周疼痛、瘙痒、溢液等；②诱发因素：排便习惯（排便时长、频率、粪便性状）、饮食偏好（辛辣食物、酒精摄入频率）、职业特点（久坐/久站时长）、基础疾病（便秘、慢性腹泻、妊娠史、盆腔肿瘤、肝硬化门脉高压等）；③既往诊疗史：是否接受过药物、手术治疗，治疗效果及不良反应情况。（二）体格检查1.肛门视诊：患者取左侧卧位或截石位，观察肛周是否有痔核脱出、外痔的大小与分布、肛周皮肤是否存在湿疹、破损、红肿，对于Ⅰ、Ⅱ度内痔无脱出者，可嘱患者做排便动作评估是否有痔核下移。2.直肠指诊：是痔诊断的必备检查，可排除大部分肛管直肠恶性肿瘤、息肉、肛瘘等疾病；痔核质地通常柔软，若存在血栓形成或纤维化可触及硬结，同时需评估肛门括约肌张力、是否存在直肠黏膜脱垂。3.肛门镜检查：可直接观察内痔的部位、大小、数目、黏膜表面是否有糜烂、出血点，明确痔核与齿状线的关系，是分度评估的核心依据。检查时需注意避免强行插入造成黏膜损伤，若患者存在肛门狭窄、急性嵌顿痔伴剧烈疼痛，可待水肿缓解后再行检查。（三）辅助检查1.粪便常规+隐血试验：所有便血患者均需完善，用于初步筛查消化道出血、肠道感染性疾病，若隐血试验阳性且出血为暗红色、与粪便混合，需进一步排查下消化道疾病。2.结肠镜检查：存在以下情况之一者需行结肠镜检查：①年龄≥40岁且首次出现便血症状；②便血颜色暗红、伴随黏液便、排便习惯改变、体重下降；③有结直肠癌家族史、结直肠息肉病史；④直肠指诊或肛门镜检查怀疑存在其他病变。2022年国内多中心研究数据显示，约7.2%的以便血为主诉就诊的患者合并结直肠息肉，1.1%合并结直肠癌，规范结肠镜检查可有效避免漏诊。3.其他检查：对于存在排便困难的患者，可行肛管直肠压力测定、排粪造影，评估是否合并盆底功能障碍、直肠前突等疾病；怀疑肛周脓肿、肛瘘者可行肛周超声或盆腔磁共振检查。（四）鉴别诊断需重点与以下疾病鉴别：1.结直肠癌：多伴随暗红色血便、黏液便、排便习惯改变、体重下降，直肠指诊可触及菜花样肿物，质硬、活动度差、易出血，结肠镜+病理活检可明确诊断。2.直肠息肉：多见于儿童与青年，便血多为粪便表面带血，无脱出症状，直肠指诊可触及质软、带蒂的肿物，病理活检可鉴别。3.直肠脱垂：脱出物为环状直肠黏膜，表面光滑，有放射状纵沟，括约肌松弛，而痔脱出多为分颗状痔核，严重时呈梅花瓣样。4.肛裂：便血伴随周期性肛门疼痛，排便时疼痛加剧，便后缓解数分钟后再次出现剧烈疼痛，视诊可见肛管皮肤裂口、前哨痔。5.肛周湿疹：以肛周瘙痒、皮疹为主要表现，无便血、痔核脱出症状，需与痔溢液刺激导致的肛周瘙痒鉴别。五、痔的治疗原则痔的治疗需遵循三大原则：①无症状的痔无需治疗，仅需调整生活方式避免症状发作；②有症状的痔以消除、减轻症状为首要目标，而非追求根治性切除痔核；③优先选择非手术治疗，手术治疗仅用于非手术治疗无效、症状严重的患者。治疗方案的选择需根据痔的分度、患者症状严重程度、基础疾病、个人意愿综合决策，避免过度治疗。六、非手术治疗方案非手术治疗适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔，以及Ⅲ、Ⅳ度内痔的术前基础治疗，有效率可达75%以上。（一）生活方式调整是所有痔患者的基础治疗措施，贯穿治疗全程：1.饮食调整：增加膳食纤维摄入，每日摄入25~35g膳食纤维（相当于每日食用500g新鲜蔬菜、200g水果、100g全谷物），每日饮水1500~2000ml，避免过量摄入辛辣刺激性食物、酒精，减少高脂肪、精加工食物摄入。2023年Cochrane系统评价显示，高膳食纤维饮食可使痔出血症状的发作风险降低47%，脱出症状缓解率提升32%。2.排便习惯优化：养成规律排便的习惯，晨起或餐后1小时内结肠蠕动活跃，为最佳排便时间；避免久蹲，排便时长控制在5分钟以内，避免排便时看手机、看书；存在便秘症状者，可短期使用容积性泻药（如聚卡波非钙）、渗透性泻药（如聚乙二醇、乳果糖），避免长期使用刺激性泻药（如蒽醌类、酚酞类），防止加重肠黏膜损伤与肛垫下移。3.行为干预：避免久坐、久站，每1~2小时起身活动5分钟，每日可进行3~4组提肛运动，每组收缩肛门5~10秒后放松，重复10~15次，可增强肛周括约肌张力，改善局部静脉回流；发作期避免剧烈运动、重体力劳动，避免熬夜。（二）药物治疗根据症状选择局部或全身用药，联合用药效果优于单一用药。1.局部外用药物：栓剂：常用药物包括马应龙麝香痔疮栓、复方角菜酸酯栓、太宁栓等，每日1~2次，每次1枚纳入肛门，可在直肠黏膜表面形成保护膜，减轻黏膜炎症、缓解出血与疼痛症状，适用于内痔为主的患者。膏剂：常用药物包括痔疮膏、复方角菜酸酯乳膏、利多卡因凝胶等，外痔水肿、疼痛、瘙痒患者可直接涂抹于肛周，内痔患者可借助注入器纳入肛内，每日2~3次，具有消肿、止痛、止痒的作用。坐浴药物：发作期可用1:5000高锰酸钾溶液、温盐水（浓度0.9%）或清热解毒类中药坐浴，水温控制在40~42℃，每次10~15分钟，每日1~2次，可改善局部血液循环，缓解括约肌痉挛，减轻水肿与疼痛症状。注意水温过高会加重黏膜损伤，女性经期、妊娠晚期避免坐浴。2.全身用药：静脉活性药物：为一线口服用药，常用包括地奥司明、柑橘黄酮片、迈之灵等，可增强静脉壁张力、改善淋巴回流、减轻局部水肿。急性期用法：地奥司明前4天每日1200mg，分2次服用，后3天每日600mg；柑橘黄酮片前3天每日3000mg，分2次服用，之后每日1000mg维持，疗程2~4周。循证医学证据显示，静脉活性药物可使痔出血症状缓解率提升62%，水肿消退时间缩短40%。止痛药物：疼痛症状明显者可口服非甾体类抗炎药（如对乙酰氨基酚、布洛芬），但需避免长期使用，防止消化道不良反应。止血药物：对于出血量较大、频繁出血的患者，可短期口服肾上腺色腙片、云南白药等止血药物，若连续用药3天出血无缓解，需及时更换治疗方案。（三）门诊微创治疗适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔，非手术治疗效果不佳者，门诊即可完成，无需住院或仅需短期观察，术后恢复快，并发症少。1.硬化剂注射治疗：将硬化剂（如5%苯酚植物油、聚桂醇、消痔灵注射液）注射于内痔黏膜下层，引起痔核内血管闭塞、纤维组织增生，固定肛垫，缓解出血与脱出症状。单次注射总量不超过15ml，每个痔核注射2~3ml，避免注射入肌层或黏膜表层，防止引起肌肉坏死、黏膜溃疡。有效率可达85%以上，术后复发率约15%，2次注射可提升疗效。禁忌证：外痔、合并感染的内痔、嵌顿痔急性期。2.胶圈套扎疗法（RBL）：是目前循证医学证据等级最高的门诊微创治疗方法，通过自动套扎器将特制橡胶圈套扎于内痔基底部，阻断痔核血供，使痔核缺血坏死脱落，同时固定肛垫。适用于Ⅰ~Ⅲ度内痔，一次可套扎1~3个痔核，术后1~2周痔核脱落。有效率达90%以上，术后复发率约10%，不良反应轻微，多为轻度坠胀感、少量出血，罕见大量出血。禁忌证：合并凝血功能障碍、正在服用抗凝药物、肛周急性感染期患者。3.物理治疗：包括红外凝固治疗、冷冻治疗、激光治疗等，通过热效应或冷冻效应使痔核组织凝固坏死、脱落，适用于Ⅰ~Ⅱ度内痔，疗效略低于胶圈套扎与硬化剂注射，术后疼痛发生率较高，目前临床已较少作为首选。七、手术治疗方案手术治疗适用于：①Ⅲ、Ⅳ度内痔，非手术治疗无效；②急性嵌顿痔、绞窄性痔；③重度环状混合痔；④外痔症状严重，反复出现疼痛、血栓形成，影响生活质量。术前需完善凝血功能、肝肾功能、心电图等常规检查，评估手术耐受度，对于合并未控制的高血压、糖尿病、凝血功能障碍的患者，需待基础疾病控制后再行手术。（一）常用手术方式1.外剥内扎术（Milligan-Morgan术）：是痔手术的经典术式，适用于单发或多发混合痔。手术要点为剥离外痔部分至齿状线附近，结扎内痔基底部，切除多余的痔核组织，保留足够的肛管皮桥与黏膜桥，避免术后肛门狭窄。该术式疗效确切，复发率低于5%，但术后疼痛明显，平均愈合时间为3~4周。近年来通过改良切口设计、联合术中肛周神经阻滞、术后镇痛方案优化，可使术后疼痛评分降低40%以上。2.吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：适用于Ⅱ~Ⅳ度内痔、环状混合痔、以内痔为主的混合痔。手术通过圆形吻合器环形切除齿状线上方2~4cm的直肠黏膜与黏膜下层组织，同时完成吻合，将下移的肛垫向上悬吊固定，阻断痔上动脉的血供，使痔核萎缩。该术式手术时间短（平均15~20分钟），术后疼痛轻，恢复快，术后2~3天即可出院，1~2周可恢复正常工作。但存在吻合口出血、吻合口狭窄、直肠阴道瘘（女性）等罕见并发症，禁忌证为外痔为主的混合痔、肛周感染、肛门狭窄患者。3.选择性痔上黏膜切除术（TST）：是PPH的改良术式，根据痔核的分布与大小，选择切除对应部位的黏膜，而非环形全周切除，可减少正常黏膜的损伤，降低术后肛门坠胀、吻合口狭窄的发生率，更适用于非环状的混合痔，疗效与PPH相当，并发症发生率降低30%。4.痔动脉结扎术（HAL）：通过超声多普勒定位痔上动脉分支，予以结扎，阻断痔核血供，使痔核萎缩，适用于Ⅰ~Ⅲ度内痔，尤其是合并出血的患者。该术式为微创手术，无切口，术后疼痛极轻，恢复快，但复发率略高，约为15%，不适用于外痔为主的患者。5.外痔切除术：适用于结缔组织性外痔、血栓性外痔、反复肿痛的炎性外痔。血栓性外痔发作48小时内疼痛剧烈者，可行血栓剥离术，取出血栓，缓解疼痛，术后愈合时间为1~2周。（二）围手术期管理1.术前准备：术前1天予以流质饮食，术前晚或术晨行清洁灌肠，肛周备皮，合并便秘者术前3天予以缓泻药物调整肠道功能。2.术后镇痛：采用多模式镇痛方案，包括术中肛周局部注射长效镇痛药物（如亚甲蓝+罗哌卡因混合液）、术后口服非甾体类抗炎药、外用止痛凝胶、坐浴缓解括约肌痉挛等，将术后疼痛评分控制在3分以下。3.创面护理：术后每日用温盐水或碘伏坐浴，保持肛周清洁，创面涂抹促进愈合的药膏（如重组人表皮生长因子凝胶、复方角菜酸酯乳膏），避免粪便残留刺激创面。4.排便管理：术后当日即可进食流质饮食，第2天恢复正常饮食，保持大便通畅，避免便秘，若出现排便困难，可口服乳果糖等缓泻药物，避免用力排便引起创面出血。5.并发症处理：①术后出血：少量渗血为正常现象，若出现大量鲜红色血液、血凝块，需及时探查止血，多为结扎线脱落、吻合口出血导致；②尿潴留：术后麻醉、肛门疼痛刺激膀胱括约肌痉挛导致，可予以热敷、诱导排尿，必要时导尿；③肛门狭窄：多见于环状混合痔术后，皮桥保留不足导致，术后需定期指诊扩张肛门，严重者需行瘢痕松解术；④肛门失禁：罕见，多为手术损伤括约肌导致，术中需注意避免过度切除括约肌组织。八、特殊人群痔的诊疗规范（一）妊娠与产褥期痔妊娠期间痔的治疗以保守治疗为绝对首选，禁止使用含麝香、冰片的中成药，避免使用刺激性泻药，禁止行手术与门诊微创治疗。轻度症状者予以调整饮食、排便习惯，温水坐浴，症状严重者可使用复方角菜酸酯栓/膏、口服柑橘黄酮片（妊娠中晚期），安全性已得到循证医学证实。产褥期痔若出