中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南2025一、筛查与诊断1.1高危人群筛查乳腺癌高危人群定义符合以下任一特征：有明确乳腺癌或卵巢癌家族遗传倾向，或携带BRCA1/2、PALB2、ATM等致病性/可能致病性胚系突变；既往有乳腺导管/小叶不典型增生、小叶原位癌（LCIS）病史；30岁前接受过胸部放射治疗；满足以下任意2项及以上：月经初潮≤12岁、绝经年龄≥55岁、未生育或首次足月生育年龄≥35岁、生育后未哺乳或哺乳时间<12个月、绝经后体重指数（BMI）≥28kg/m²、长期服用外源性雌激素≥5年。高危人群筛查推荐每年1次乳腺钼靶联合乳腺超声检查，BRCA突变携带者每6个月增加1次乳腺磁共振成像（MRI）检查，筛查起始年龄提前至40岁，BRCA突变人群可提前至35岁。普通人群推荐40-70岁每1-2年1次乳腺超声联合钼靶筛查，70岁以上每2年1次乳腺超声检查，可根据个体耐受情况调整频率。1.2病理学诊断规范1.2.1组织标本处理穿刺活检或手术切除标本需在离体后30分钟内放入10%中性福尔马林固定液，固定液体积为标本体积的10-20倍，穿刺标本固定时间6-12小时，手术标本固定时间12-72小时。所有浸润性乳腺癌标本需常规检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）、Ki-67增殖指数，其中ER、PR阳性判定标准为≥1%的肿瘤细胞核染色，HER2检测遵循“免疫组化（IHC）-原位杂交（ISH）”两步法：IHC3+判定为HER2阳性，IHC0/1+判定为HER2阴性，IHC2+需进一步行ISH检测，双探针ISH中HER2/CEP17比值≥2.0或平均HER2拷贝数≥6.0判定为阳性，比值<2.0且平均拷贝数<4.0判定为阴性，介于二者之间需重复检测或行二代测序（NGS）验证。Ki-67计数需选取肿瘤细胞增殖热点区域，至少计数1000个肿瘤细胞，以阳性细胞占比报告，以15%为临界值划分为低增殖（<15%）和高增殖（≥15%），10%-30%区间需结合临床特征综合判断分子亚型归属。1.2.2分子亚型分型2025版指南明确4种临床分子亚型：1.LuminalA型：ER/PR阳性，HER2阴性，Ki-67<15%，PR≥20%；2.LuminalB型：分为HER2阴性亚型（ER阳性、HER2阴性，Ki-67≥15%或PR<20%）和HER2阳性亚型（ER/PR任意、HER2阳性，Ki-67任意）；3.HER2过表达型：ER/PR阴性，HER2阳性；4.三阴性乳腺癌（TNBC）：ER<1%、PR<1%、HER2阴性。对于ER低表达（1%-10%）的患者，指南新增“ER弱阳性”分类，治疗策略参考三阴性乳腺癌，可根据临床情况联合内分泌治疗。HER2低表达（IHC1+或IHC2+且ISH阴性）人群单独列为预后亚组，晚期阶段推荐纳入抗HER2抗体药物偶联物（ADC）适用人群。1.3分期检查所有初诊患者需完善基线检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、血糖、肿瘤标志物（CA153、CEA、CA125）、双侧乳腺+腋窝超声、胸部CT、腹部超声/CT、心电图。临床分期≥II期、三阴性/HER2阳性患者需常规行骨扫描检查，III期及以上患者推荐行头颅增强MRI排除脑转移。对于怀疑存在远处转移但常规影像学无法确诊的患者，可行全身正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查，但不推荐作为常规分期手段。二、原发性乳腺癌的综合治疗2.1外科治疗2.1.1手术方式选择保乳手术适应证：临床I/II期、肿瘤体积与乳房体积比例适宜、能够获得阴性切缘、无放疗禁忌证的患者。切缘评估遵循“无瘤ink”原则，浸润性癌切缘阴性定义为肿瘤边缘无墨水染色，导管原位癌（DCIS）保乳手术推荐切缘≥2mm。年龄<35岁、三阴型、组织学分级3级的保乳患者，切缘距离<2mm时可考虑再次扩大切除，无法获得足够切缘者建议行全乳切除。全乳切除适应证：不满足保乳条件、多中心多灶性肿瘤、既往乳腺区域放疗史、患者主动要求全乳切除的患者。对于临床I/II期、无胸大肌侵犯、无腋窝淋巴结广泛转移的患者，可行保留皮肤/乳头乳晕复合体的全乳切除联合即刻乳房重建，重建方式包括假体植入、自体组织移植、假体联合自体组织补片，术前需充分评估肿瘤复发风险及患者美学需求。2.1.2腋窝淋巴结处理前哨淋巴结活检（SLNB）适应证：临床腋窝淋巴结阴性的早期浸润性乳腺癌患者、临床淋巴结阳性经新辅助治疗后转阴的患者。SLNB检出≥3枚阳性淋巴结需常规行腋窝淋巴结清扫（ALND）；SLNB检出1-2枚阳性、拟行保乳手术且计划接受全乳放疗的患者，可豁免ALND；SLNB1-2枚阳性拟行全乳切除的患者，若腋窝复发风险低（如肿瘤大小≤2cm、无脉管侵犯、组织学分级1-2级），可豁免ALND，术后补充腋窝区域放疗。新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴的患者，推荐采用双示踪剂（染料+核素）引导SLNB，检出≥3枚阴性淋巴结可豁免ALND；若SLNB检出阳性淋巴结，需行ALND。2.1.3DCIS的外科处理低级别、病灶范围<2cm的DCIS可行保乳手术+全乳放疗，切缘要求≥2mm；高级别、范围>4cm的DCIS推荐全乳切除，可根据患者意愿行乳房重建，不常规推荐SLNB，仅当全乳切除时可同期行SLNB明确分期。2.2放射治疗2.2.1保乳术后放疗所有接受保乳手术的患者均需行全乳放疗，常规分割方案为50Gy/25次，瘤床补量10-16Gy/5-8次。符合以下全部低危特征的≥60岁患者，可考虑行部分乳腺照射（PBI）：肿瘤大小≤2cm、切缘阴性≥2mm、无脉管侵犯、LuminalA型、腋窝淋巴结阴性、无广泛DCIS成分，PBI推荐剂量为38.5Gy/10次，每日2次，间隔≥6小时，治疗在1周内完成。腋窝淋巴结阳性≥4枚的患者，放疗范围需涵盖同侧锁骨上下区+内乳区；1-3枚淋巴结阳性且伴有高危因素（年龄<50岁、组织学分级3级、脉管侵犯、ER阴性）的患者，推荐行区域淋巴结照射。2.2.2全乳切除术后放疗具有以下任一高危因素的患者需行术后胸壁+区域淋巴结放疗：腋窝淋巴结阳性≥4枚、原发肿瘤≥5cm、切缘阳性、术前T4期肿瘤。1-3枚淋巴结阳性且伴有至少1项高危因素（年龄<40岁、三阴性/HER2阳性、脉管侵犯、淋巴结包膜外侵犯）的患者，推荐行术后放疗。放疗常规剂量为胸壁50Gy/25次，区域淋巴结50Gy/25次，切缘阳性者局部补量10-16Gy。2.3新辅助治疗2.3.1新辅助治疗适应证满足以下任一情况可推荐新辅助治疗：肿块≥5cm、腋窝淋巴结阳性、HER2阳性、三阴性、有保乳意愿但肿瘤体积与乳房比例较大难以直接保乳。2.3.2新辅助治疗方案1.LuminalB型（HER2阴性）：首选蒽环联合紫杉类方案（AC-T：多柔比星+环磷酰胺4周期，序贯多西他赛4周期）；绝经前高增殖患者可联合卵巢功能抑制（OFS），绝经后患者可联合芳香化酶抑制剂（AI），ER高表达、Ki-67<30%且无淋巴结转移的患者，可先行新辅助内分泌治疗4-6个月，评估疗效后决定后续手术时机。2.HER2阳性：首选紫杉类+铂类+双靶治疗（TCbHP：多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）6周期，肿瘤负荷较低（T1N0）的患者可选择THP方案（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）6周期；曲妥珠单抗生物类似药在新辅助阶段推荐作为I级推荐使用，疗效与原研药等效。3.三阴性乳腺癌：首选紫杉类+铂类+蒽环联合方案（TP-AC：白蛋白结合型紫杉醇+顺铂4周期，序贯多柔比星+环磷酰胺4周期），PD-L1CPS≥10的患者可联合PD-1抑制剂新辅助治疗，I级推荐为帕博利珠单抗联合化疗，病理完全缓解（pCR）率较单纯化疗提升15%-20%。2.3.3新辅助治疗后疗效评估每2周期行1次影像学评估，包括乳腺超声、钼靶，必要时行乳腺MRI，评估疗效为完全缓解（CR）/部分缓解（PR）的患者按计划完成全部新辅助治疗后手术；评估为疾病进展（PD）的患者更换治疗方案或直接手术。术后根据是否达到pCR制定辅助治疗策略：HER2阳性患者未达pCR，推荐术后辅助T-DM1治疗14周期；三阴性患者未达pCR，推荐术后卡培他滨节拍化疗6-8个周期，PD-L1阳性患者辅助阶段继续使用PD-1抑制剂满1年。2.4辅助治疗2.4.1辅助化疗化疗适应证：腋窝淋巴结阳性、三阴性/HER2阳性、Luminal型Ki-67≥30%、组织学分级3级、肿瘤≥2cm的患者。低危Luminal型患者可通过21基因复发评分（RS）评估化疗获益：RS<11分无需化疗，仅行内分泌治疗；RS11-25分，<50岁患者可考虑化疗联合内分泌治疗，≥50岁患者无需化疗；RS≥26分推荐化疗联合内分泌治疗。标准辅助化疗方案：Luminal型HER2阴性首选AC-T8周期，低危患者可选择TC方案（多西他赛+环磷酰胺）4周期；三阴性患者首选剂量密集AC-T方案（每2周1次），联合铂类可进一步降低复发风险；HER2阳性患者化疗联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗满1年，T1a/bN0的HER2阳性低危患者可选择TC+H方案（多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗）4周期，后续曲妥珠单抗单靶治疗满1年，无需使用帕妥珠单抗。2.4.2辅助内分泌治疗1.绝经前患者：低危（淋巴结阴性、肿瘤<2cm、Ki-67<15%）首选他莫昔芬治疗5年，5年后未绝经可延长治疗至10年；中高危（淋巴结阳性、Ki-67≥30%）首选OFS联合他莫昔芬或AI治疗5年，5年后绝经者可继续AI治疗至满10年，未绝经者可继续他莫昔芬至10年。OFS推荐药物为亮丙瑞林/戈舍瑞林，每28天皮下注射1次，治疗期间每6个月监测激素水平确认绝经状态。2.绝经后患者：首选AI治疗5年，完成5年治疗后若耐受良好、伴有高危因素（淋巴结阳性、组织学3级）可延长AI治疗至10年，或换用氟维司群治疗3-5年；不能耐受AI的患者可选择他莫昔芬治疗5-10年。3.辅助内分泌治疗强化：2025版指南新增CDK4/6抑制剂辅助强化推荐，淋巴结阳性、Ki-67≥20%的高危Luminal型患者，内分泌治疗基础上联合阿贝西利治疗2年，可降低30%的远端复发风险；伴有PIK3CA突变的患者，可根据复发风险选择阿培利司联合内分泌治疗作为II级推荐。2.4.3辅助抗HER2治疗所有HER2阳性患者均需接受至少1年的抗HER2治疗，淋巴结阳性患者首选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗，淋巴结阴性患者可选择单靶治疗。对于新辅助治疗后达到pCR的患者，术后抗HER2治疗满1年即可；未达pCR的患者，优先选择T-DM1辅助治疗14周期，无法耐受T-DM1者可继续双靶治疗满1年。心功能不全（LVEF<50%）无法耐受曲妥珠单抗的患者，可选择吡咯替尼联合卡培他滨作为替代方案。2.5原位癌的辅助治疗DCIS保乳术后无需化疗，ER阳性DCIS患者推荐口服他莫昔芬5年，绝经后患者可选择AI治疗，可降低同侧及对侧乳腺癌复发风险。全乳切除术后的DCIS患者无需辅助治疗。三、复发转移性乳腺癌的治疗3.1总体原则复发转移性乳腺癌（MBC）治疗以延长生存期、改善生活质量为目标，所有复发转移患者建议优先行转移灶活检，重新确认ER、PR、HER2表达状态，首次复发患者常规行NGS检测，明确基因突变特征（如PIK3CA、ESR1、BRCA1/2、NTRK融合等）指导精准治疗。3.2Luminal型HER2阴性晚期乳腺癌3.2.1内分泌治疗敏感人群定义为完成辅助内分泌治疗>12个月复发，或初诊IV期无内脏危象的患者。一线治疗首选内分泌联合靶向治疗：无CDK4/6抑制剂治疗史：AI联合CDK4/6抑制剂（阿贝西利、哌柏西利、达尔西利）作为I级推荐，中位无进展生存期（PFS）可达24-28个月，CDK4/6抑制剂治疗进展后，根据突变状态选择后续方案：PIK3CA突变者选择AI联合阿培利司，ESR1突变者选择氟维司群联合艾拉司群，无上述突变者选择氟维司群联合依维莫司，或换用新型口服SERD药物。存在BRCA1/2胚系突变：可选择PARP抑制剂（奥拉帕利、talazoparib）单药治疗，中位PFS较化疗提升7-10个月，优先于化疗使用。骨转移患者：每月使用地舒单抗或唑来膦酸预防骨相关事件，持续至少2年，2年后可每3个月给药1次。3.2.2内分泌治疗耐药人群定义为辅助内分泌治疗期间或结束后12个月内复发，或内分泌治疗后进展、存在内脏危象的患者。首选化疗联合或单药治疗，常用药物包括卡培他滨、白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨、长春瑞滨、顺铂/卡铂，联合化疗中位PFS为8-10个月，身体耐受差的患者可选择单药卡培他滨节拍化疗。三线及以上治疗可选择ADC药物戈沙妥珠单抗（SG），无论TROP-2表达状态均可使用，中位PFS可达5.6个月，总生存期（OS）较化疗延长4.6个月。3.3HER2阳性晚期乳腺癌3.3.1一线治疗首选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合多西他赛/白蛋白结合型紫杉醇，中位PFS可达18.7个月，OS可达57.1个月；不能耐受化疗的患者可选择双靶联合内分泌治疗（ER阳性患者），或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶无化疗方案。曲妥珠单抗生物类似药在晚期一线治疗中为I级推荐，可替代原研药使用。3.3.2二线治疗首选T-DXd（德曲妥珠单抗），无论既往是否接受过曲妥珠单抗治疗均可使用，中位PFS可达28.8个月，OS较T-DM1延长12.4个月；无法获得T-DXd者可选择T-DM1，中位PFS为9.6个月。伴有脑转移的患者，优先选择T-DXd或吡咯替尼联合卡培他滨，颅内客观缓解率（ORR）可达70%以上。3.3.3三线及以上治疗可选择吡咯替尼联合卡培他滨、伊尼妥单抗联合长春瑞滨、RC48-ADC（维迪西妥单抗），或HER2双靶点抑制剂马吉妥昔单抗联合化疗。对于HER2低表达患者，三线及以上治疗优先选择T-DXd，中位PFS可达9.9个月，OS较化疗延长6.6个月，显著优于传统化疗方案。3.4三阴性晚期乳腺癌3.4.1一线治疗PD-L1CPS≥10的患者，首选PD-1抑制剂（帕博利珠单抗）联合白蛋白结合型紫杉醇/吉西他滨+顺铂，中位PFS可达9.7个月，OS可达23.0个月；PD-L1CPS<10的患者，首选化疗联合方案（如吉西他滨+顺铂、白蛋白结合型紫杉醇+卡铂），中位PFS为6-8个月。存在BRCA1/2胚系突变的患者，可选择PARP抑制剂单药治疗，优于传统化疗。3.4.2二线及以上治疗首选戈沙妥珠单抗（SG），中位PFS可达5.6个月，OS较化疗延长4.6个月，无论TROP-2表达水平均可使用；存在NTRK融合突变的患者，可选择拉罗替尼/恩曲替尼治疗，ORR可达75%以上；PD-L1阳性患者一线未使用免疫检查点抑制剂的，二线可选择PD-1抑制剂联合化疗；伴有雄激素受体（AR）阳性的患者，可选择恩扎卢胺联合CDK4/6抑制剂作为II级推荐。3.4.3脑转移治疗无症状脑转移患者可先行系统治疗，选择T-DXd、SG、吡咯替尼等颅内通透性好的药物；有症状脑转移患者优先行局部治疗（立体定向放射治疗/全脑放疗），后续联合系统治疗。脑膜转移患者推荐鞘内注射化疗（甲氨蝶呤/阿糖胞苷）联合全身PD-1抑制剂+抗血管生成药物治疗。四、随访与不良反应管理4.1随访规范术后2年内每3个月随访1次，2-5年每6个月随访1次，5年以上每年随访1次。随访内容包括体格检查、乳腺超声、腹部超声、胸部CT、肿瘤标志物，每年1次乳腺钼靶检查，骨扫描每年1次（仅针对分期≥II期的高危患者），不推荐常规行PET-CT随访。内分泌治疗期间随访需监测：他莫昔芬使用者每年1次妇科超声检查子宫内膜厚度；AI使用者每6个月监测骨密度，T值<-2.5时启动双膦酸盐治疗，同时补充钙剂（1000mg/d）和维生素D（800-1000IU/d）；CDK4/6抑制剂治疗期间每2周监测血常规，及时处理中性粒细胞减少、腹泻等不良反应。4.2常见不良反应处理中性粒细胞减少：化疗/CDK4/6抑制剂治疗后中性粒细胞绝对值（ANC）<1.0×10⁹/L时，给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白治疗，IV度骨髓抑制（ANC<0.5×10⁹/L）需预防性使用抗生素，下次治疗时考虑药物减量或预防性使用长效G-CSF。抗HER2治疗心脏毒性：治疗期间每3个月监测LVEF，LVEF较基线下降≥10%且<50%时，暂停抗HER2治疗，给予辅酶Q10、ACEI类药物治疗，4-8周后复查LVEF恢复至≥50%可恢复治疗，若持续下降超过8周或多次停药后复发，需永久停用抗HER2药物。免疫相关不良反应：免疫治疗期间出现2级肺炎、肝炎、结肠炎时，暂停免疫治疗，给予中等剂量糖皮质激素（0.5-1mg/kg/d泼尼松）治疗，3-4级不良反应需永久停用免疫治疗，给予大剂量激素冲