急性缺血性卒中血管内治疗中国指南解读 课件

医学指南·神经病学急性缺血性卒中血管内治疗中国指南解读从时间窗到组织窗，从标准人群到全人群覆盖汇报人：神经内科2026年08月课程导览01指南演进2018至2025年版本脉络与更新驱动力02时间窗革命从时间窗到组织窗的范式转变03适应证拓展大核心梗死、后循环与MeVO取栓证据04溶栓与桥接替奈普酶升级与桥接策略抉择05技术规范通路建立、取栓技术与病因策略06围术期管理质控标准、并发症防控与体系建设指南演进每一次指南更新，都是循证医学对临床实践的重新定义从2018到2025，中国血管内治疗指南的迭代之路从2018到2025，中国血管内治疗指南的迭代之路01指南版本的演进脉络2018版确立地位2022版时间窗突破2023版适应证拓展2025版技术规范基于MRCLEAN、ESCAPE等五大研究，前循环6h内取栓获最高级别推荐整合DAWN、DEFUSE3证据，前循环拓展至24h；首次纳入后循环取栓推荐，细化流程与围术期管理纳入ANGEL-ASPECT等大核心梗死证据；明确MeVO定义；桥接与直接取栓形成初步共识聚焦操作规范，采用改良德尔菲法；涵盖通路建立、取栓技术、病因策略；推荐意见分为Ⅰ至Ⅳ级每一次更新都回应了临床研究的最新突破，也反映了中国医疗资源分布不均的现实需求，强调分级诊疗与个体化决策2025共识的制定方法中国卒中学会神经介入分会组织神经介入科、神经放射科、神经内科及神经外科多领域专家成立工作组采用改良德尔菲法三轮投票形成推荐意见第一轮函审专家独立Likert5级量表

评估→第二轮线上讨论分歧意见深入研讨，修订推荐表述→第三轮网络投票计算≥4分专家占比与平均分，确定分级Ⅰ级强推荐Ⅱ级弱推荐Ⅲ级无明确推荐Ⅳ级不推荐共识覆盖从病例筛选到并发症管理的全流程，旨在缩小不同地区、不同级别医疗机构的EVT技术差距，推动治疗同质化指南更新的核心驱动力全球超过20项里程碑式RCT研究驱动指南持续更新循证证据积累012015年：五大研究确立取栓标准地位022018年：DAWN、DEFUSE3拓展时间窗至6-24小时032022年：ATTENTION、BAOCHE提供后循环高级别证据042022-2023年：ANGEL-ASPECT、SELECT2改写大核心梗死治疗范式技术革新推动器械迭代Merci至第三四代支架，抽吸导管内径持续增大Grism远端闭合取栓支架再通率91.92%，远端栓塞率降至10.45%中国实践需求卒中风险居世界首位ICAS-LVO比例显著高于欧美分级诊疗衔接基层医院与高级卒中中心衔接，推动个体化转运策略时间窗革命时间不再是唯一的判官，可挽救的脑组织才是从6小时到24小时，影像筛选如何改写救治规则从6小时到24小时，影像筛选如何改写救治规则02时间窗到组织窗的范式转变传统时间窗以发病时间为绝对标准4.5h内静脉溶栓，6h内前循环取栓约67%至75%的患者因各种原因无法在4.5h内到达医院，错失治疗机会组织窗以可挽救脑组织为评估核心缺血半暗带理论为病理生理学基础：核心梗死区（rCBF<10ml/100g/min）与缺血半暗带（rCBF10-20ml/100g/min，可持续数小时至24h）通过影像学评估不匹配区域（灌注缺损区与核心梗死区差值），识别可挽救组织从"发病多久"到"还有多少脑组织可救"临床意义：将患者筛选标准从"发病多久"转变为"还有多少脑组织可救"，使迟到患者重获生机VS里程碑研究：前循环时间窗拓展DAWN（2018）49%取栓组功能独立率13%药物组功能独立率入组时间窗：6-24hDEFUSE3（2018）45%取栓组功能独立率17%药物组功能独立率入组时间窗：6-16h影像筛选策略临床-影像不匹配（DAWN）或灌注-核心不匹配（DEFUSE3）指南更新2018年AHA/ASA将前循环取栓时间窗从

6h

拓展至

24h，中国

2022版

指南同步跟进VS影像筛选策略分层发病6h内推荐CTA或MRA明确大血管闭塞，可跳过灌注成像有条件中心经风险获益评估后，可经平板CT直接取栓发病6-24h必须CTP或MRIDWI/PWI评估核心梗死与缺血半暗带参考脑侧支循环辅助决策，侧支代偿良好者获益更明确后循环闭塞：直接DSA检查；CTA阴性但高度怀疑LVO时仍应积极造影醒后卒中或不明发病时间MRI示DWI-FLAIR不匹配者，推荐静脉溶栓若存在大血管闭塞且灌注-核心不匹配，可考虑血管内治疗后循环时间窗的突破后循环卒中占缺血性卒中20%，但致残率、致死率远高于前循环ATTENTION研究（2022）vsBAOCHE研究（2022）后循环取栓时间窗已扩展至24h，需结合临床表现与灌注影像综合判断，避免无效再通ATTENTION研究纳入340例基底动脉闭塞患者取栓组90天良好预后率46%药物组24%中国人群后循环取栓首个高级别RCT证据BAOCHE研究验证后循环取栓12h内明确获益2026版AHA/ASA指南：基底动脉闭塞24h内取栓强烈推荐（NIHSS≥10分）基底动脉闭塞未及时开通，死亡率可达80%以上时间窗革命的关键启示从时间窗到组织窗的转变，带来了三个核心临床原则影像先行，精准筛选6h内取栓无需灌注成像，6-24h必须通过CTP或MRI评估不匹配后循环闭塞临床高度怀疑时，CTA阴性亦应积极血管造影侧支循环评估是晚时间窗取栓决策的重要参考时间仍是大脑，组织窗不是拖延的理由组织窗拓展≠延迟救治，每延迟30分钟良好预后率下降约14%院前识别与转运效率仍是决定预后的第一道关口个体化决策，避免一刀切同一时间内，不同患者半暗带存续时间差异显著需综合年龄、基线功能、梗死核心体积、侧支代偿等多因素决策适应证拓展曾经的手术禁区，如今的生命通道大核心梗死、后循环与MeVO的取栓新证据大核心梗死、后循环与MeVO的取栓新证据03大核心梗死取栓的范式转变研究纳入标准取栓组药物组ANGEL-ASPECT（2023）ASPECTS3-5分，发病24h内OR1.37—SELECT2（2023）ASPECTS≤5分，发病24h内34.8%19.5%TENSION（2024）ASPECTS3-5分31.2%16.7%ANGEL-ASPECT中国团队主导，456例患者证实ASPECTS低至3-5分取栓仍可改善预后2023版中国指南大核心梗死取栓纳入推荐2026版AHA/ASA指南ASPECTS≥3分作为取栓门槛临床意义低ASPECTS患者不再被排除在取栓治疗之外传统观念中ASPECTS≤5分为取栓禁忌，2022-2024年三项研究彻底改写这一标准大核心梗死取栓的筛选要点大核心梗死取栓并非适用于所有患者，精准筛选是获益的关键影像筛选标准ASPECTS≥3分前循环，发病24h内核心梗死体积70-100ml可挽救半暗带时获益最大LAST研究（2025）取消梗死核心体积上限，ASPECTS0-2分患者90天死亡率降低19.4%临床筛选标准NIHSS评分≥6分卒中前mRS0-1分年龄非绝对限制≥80岁若ASPECTS≥6分且无严重共病仍可获益风险权衡症状性颅内出血风险5%-8%高于标准人群每挽救1例约需治疗5-6例需结合患者意愿与卫生经济学成本综合决策19.4%LAST研究（2025）：ASPECTS0-2分患者90天死亡率降低后循环取栓的适应证体系发病12h内（Ⅰ类推荐，A级证据）强烈推荐机械取栓基底动脉闭塞病情凶险、进展迅速，机械取栓为首选治疗方案ATTENTION研究取栓组90天良好预后率

46%vs药物组

24%BAOCHE研究进一步验证12h内取栓的明确获益发病12-24h（Ⅱa类推荐，B级证据）经严格影像筛选（灌注-核心不匹配）后可考虑取栓需结合NIHSS评分、昏迷程度、侧支代偿等综合判断2026版AHA/ASA指南要求

NIHSS≥10分后循环评估特殊性NIHSS评分可能低估病情临床表现可为头晕等非特异性症状CTA阴性但临床高度怀疑时应积极行DSA前循环评分量表对后循环预测效力有限MeVO取栓的争议与精准筛选MeVO占急性缺血性卒中的25%至40%，但取栓获益长期存在争议2025年"三连阴"：阴性困境ESCAPE-MeVO、DISTAL、DISCOUNT三项RCT均未显示EVT优于药物治疗ESCAPE-MeVO：取栓组90天良好结局41.6%vs药物组43.1%，死亡率更高（13.3%vs8.4%）关键局限：排除重症患者，多为非优势侧M2闭塞、轻症、梗死范围小2026年转机：ORIENTAL-MeVO58.6%取栓组vs46.6%药物组90天功能独立率获益集中：NIHSS≥8分患者，尤其是M2闭塞亚组SVIN2026共识筛选框架推荐取栓不推荐取栓禁区近端或优势侧M2闭塞非优势侧M2M3/M4伴失语/偏瘫/凝视障碍NIHSS低、症状轻微—NIHSS高、影像半暗带大——M3/M4血管穿孔风险可达8.9%串联病变与特殊病因处理串联病变15%-20%占前循环LVO比例处理顺序个体化顺向：先颅外→再颅内；逆向：先颅内→再颅外具体场景颈内动脉起始部严重狭窄合并颅内闭塞：可同期CEA或CAS联合颅内取栓；闭塞段>15mm或合并严重钙化：避免直接支架置入，优先取栓后评估残余狭窄优先颅内取栓优先颅外处理远端血栓负荷大、症状重颅外狭窄极重（>90%）、导管难以通过ICAS-LVO中国人群中ICAS所致LVO比例显著高于欧美再闭塞率高首选支架取栓或支架联合抽吸取栓再通后血流不维持行补救性球囊扩张或支架植入静脉应用替罗非班可能改善预后，但需警惕出血风险特殊人群的取栓决策指南对特殊人群的取栓推荐日益明确，体现了精准化、个体化治疗理念高龄患者高龄并非取栓绝对禁忌多项研究纳入≥80岁甚至≥85岁患者DIRECT-MT研究亚组分析支持高龄患者仍可从取栓获益决策需综合评估ASPECTS≥6分且无严重共病者推荐取栓儿童卒中2026版AHA/ASA指南首次纳入儿童取栓建议≥6岁儿童LVO发病6-24h存在可挽救脑组织时取栓安全有效28天至6岁低龄儿童经专业评估后可考虑取栓28天至18岁发病4.5h内致残性卒中首选阿替普酶溶栓溶栓与桥接溶栓与取栓，不是非此即彼的选择题替奈普酶时代下的桥接策略与直接取栓之争替奈普酶时代下的桥接策略与直接取栓之争04替奈普酶：溶栓药物的升级换代“从"唯一选择"到"更优选择"——替奈普酶改写溶栓治疗格局阿替普酶（rt-PA）给药方式

持续静脉滴注1小时半衰期

4-5分钟纤维蛋白特异性

较低PAI-1抵抗

弱替奈普酶（TNK）给药方式

单次静脉推注半衰期

20-24分钟纤维蛋白特异性

高14倍PAI-1抵抗

强13%-18%阿替普酶再通率NMPA批准2025年5月获批4.5h内AIS静脉溶栓，同年12月纳入国家医保目录2026版AHA/ASA指南替奈普酶与阿替普酶并列一线溶栓药物（Ⅰ类推荐，A级证据）VSTNK与rt-PA的关键研究对比TRACE-2为中国多中心研究，验证TNK0.25mg/kg在中国人群中的疗效与安全性；TRACE-Ⅲ超时间窗溶栓虽获益显著但sICH风险需警惕替奈普酶非劣效于阿替普酶，操作更便捷单次推注便捷性缩短DNT时间适用急救与基层桥接取栓优势大血管闭塞患者可能更优中国人群验证TRACE-2确认0.25mg/kg疗效安全性超时间窗潜力TRACE-Ⅲ4.5-24h未取栓患者获益研究纳入人数TNK组功能独立率rt-PA组功能独立率备注TRACE-2（2024）1600例42.5%39.8%中国多中心AcT（2023）1578例非劣效于rt-PA国际多中心TRACE-Ⅲ超时间窗—33.0%vs24.2%(90天mRS0-1)发病4.5-24h，sICH3.0%vs0.8%桥接治疗与直接取栓之争支持直接取栓（不劣于桥接）DIRECT-MT中国团队主导，直接取栓不劣于桥接DEVT中国团队主导，直接取栓不劣于桥接未证实优势SKIP未证实直接取栓优于桥接MRCLEANNO-IV未证实非劣效SWIFTDIRECT未证实非劣效DIRECTSAFE未证实非劣效；亚组分析：亚洲人群桥接获益更显著替奈普酶（TNK）桥接取栓的再灌注表现优于阿替普酶，可能改变桥接策略格局反桥接治疗：取栓后动脉溶栓机械取栓实现大血管成功再通后，部分患者仍存在远端微栓塞或微循环低灌注，即"无效再通"现象。反桥接治疗：取栓后经动脉途径给予溶栓药物，旨在改善远端及微循环灌注。ANGEL-TNK试验（2025）——核心证据要素内容牵头团队霍晓川教授团队发表期刊JAMA，入选2025年度脑血管病领域十大研究进展干预措施取栓成功再通后动脉内给予替奈普酶主要获益提高90天mRS0-1分患者比例安全性症状性颅内出血及死亡风险未见显著增加其他研究结果不一致POST-TNK/POST-UK/ATTENTION-IA均未显示显著功能获益，部分提示出血风险增加PEARL动脉内阿替普酶可提高优良功能结局比例结论该策略仍需更大规模研究验证，目前尚不能作为常规推荐方向需在临床研究中进一步探索适用人群替奈普酶阿替普酶JAMAmRS0-1轻型卒中与溶栓禁忌的决策轻型卒中不溶栓NIHSS≤5分不推荐非致残性症状（单纯感觉障碍、轻度构音障碍）患者，不推荐静脉溶栓溶栓无获益多项研究表明溶栓未带来功能获益，反而增加出血风险双抗方案发病24h内启动阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续21天后改为单药维持降低复发风险双抗治疗可显著降低90天内卒中复发风险禁忌证的弹性执行活动性出血绝对禁忌，但若卒中直接危及生命，经多学科评估后可个体化处理血小板<50×10⁹/L若闭塞血管为唯一生命供给，可在输注血小板后急诊取栓预期生存期<90天原则上不建议，但突发大血管闭塞导致严重残疾者，可考虑以改善生存质量为目的的干预心/肝/肾功能不全心功能NYHAⅣ级、肝功能Child-PughC级或eGFR<30ml/min者需谨慎，但非绝对禁忌并非所有符合时间窗的AIS患者都适合溶栓，精准排除与积极治疗同等重要技术规范技术可以迭代，规范必须统一从通路建立到病因策略的标准化操作体系从通路建立到病因策略的标准化操作体系05血管通路的建立策略首选通路：经股动脉适用大多数急性颅内大血管闭塞患者（Ⅰ级推荐）优势血管直径大、器械兼容性好、操作空间充分注意穿刺点压迫止血和术后卧床管理，减少局部血肿替代通路：经上肢动脉（桡/肱动脉）适用经股动脉失败或血管解剖复杂（如主动脉弓迂曲）（Ⅰ级推荐）优势穿刺并发症少，术后无需严格卧床劣势学习曲线较长，桡动脉直径可能限制大口径器械补救通路：经颈动脉适用经股动脉和上肢动脉均失败时（Ⅱ级推荐）注意充分评估出血风险和操作难度，谨慎使用一线取栓技术详解2025共识明确将三种技术均列为Ⅰ级推荐一线方案支架取栓原理支架自膨嵌入血栓后回撤捕获核心优势应用最广泛，对质地较硬血栓捕获力强优化策略采用有效长度较长支架，推拉技术或积极释放技术提高首通效应率Ⅰ级推荐一线方案直接抽吸取栓（ADAPT）原理大口径抽吸导管直接负压抽吸核心优势操作简便，手术时间更短；前循环LVO疗效不劣于支架取栓优化策略选择与靶血管匹配的大内径导管，抽吸效率与内径正相关Ⅰ级推荐一线方案支架联合抽吸取栓原理结合支架嵌入与负压抽吸双重机制核心优势提高首通效应率和血栓清除率，降低远端栓塞风险优化策略推荐裸导丝技术；导管到位困难时综合运用6F+5F多级同轴、支架锚定、球囊穿梭等技术Ⅰ级推荐一线方案栓塞性病变的取栓策略血栓负荷小栓塞性病变多由心源性栓子脱落引起，发病急、血栓负荷大，处理策略需因栓制宜技术选择支架取栓、直接抽吸或联合治疗均可，三种技术疗效相当关键目标一次取栓实现mTICI≥2b级再通血栓负荷大或质地硬技术选择首选大口径抽吸导管直接抽吸，或支架联合抽吸辅助措施推荐球囊导引导管（BGC）近端血流阻断，减少血栓碎裂远端逃逸临床价值BGC可显著提高首通效应率动脉分叉处血栓常见部位颈内动脉末端、大脑中动脉M1分叉、基底动脉尖补救策略首选失败时，考虑双支架取栓或双支架联合抽吸操作关键避免血栓被推入分支血管造成二次栓塞ICAS-LVO的个体化治疗ICAS-LVO概述与病理特点中国人群急性大血管闭塞的重要病因，比例显著高于欧美国家病理特点：原位动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成再闭塞率30%–50%取栓策略支架取栓或支架联合抽吸取栓均可作为一线治疗（Ⅱ级推荐）取栓过程中需注意识别原位狭窄，若反复取栓后血流仍无法维持，高度提示ICAS补救治疗实现血管成功再通后，如前向血流不能维持，可对ICAS行补救性球囊扩张或支架植入术（Ⅱ级推荐）推荐使用远端取栓支架保护下的球囊血管成形术，减少斑块碎片远端栓塞术中及术后联合静脉应用替罗非班可能改善预后，但需权衡出血风险术后管理术后需强化抗血小板治疗和危险因素控制推荐术后24h复查CTA评估血管通畅情况，长期随访监测支架内再狭窄国产器械创新与自主突破从"依赖进口"到"自主突破"——国产神经介入器械的里程碑91.92%即时再通率

↑行业领先10.45%远端栓塞发生率

↓显著降低24h入组时间窗

常规8h拓展全显影双捕获爪设计两段交错式布局，取栓从"单次捕获"升级为"双重拦截"远端闭合无头端设计解决开放式支架血栓逃逸问题，降低远端栓塞率花型嵌栓网孔设计高柔韧性镍钛合金材质，顺应迂曲血管，充分抓牢血栓战略意义：国产替代不仅降低医疗成本，更有助于提升急性卒中救治效率，推动高端神经介入器械自主创新围术期管理成功再通只是起点，全程管理决定终点质控标准、并发症防控与卒中中心体系建设质控标准、并发症防控与卒中中心体系建设06质控时间节点标准时间就是大脑，每延迟

30

分钟，良好预后率下降约

14%≤45minDNT目标入院至溶栓≤90minDPT目标入院至穿刺入院至溶栓（DNT）前沿模式：移动卒中单元，救护车上完成CT+溶栓优化策略：绿色通道/绕行急诊/团队24h待命入院至穿刺（DPT）核心措施：疑似大血管闭塞绕行急诊ICU直送导管室优化策略：院前预通知/CTA一站式/团队并行启动再通与并发症控制≥85%mTICI≥2b级再通率≥50%mTICI3级再通率≥50%90天良好功能预后(mRS≤2)≤6%

症状性颅内出血≤3%

症状性远端栓塞术中并发症的预防与处理血管损伤或出血识别DSA下对比剂外渗，血压骤降处理中和肝素（鱼精蛋白1mg/100U），球囊压迫5-10分钟，必要时置入带膜支架预防微导丝微导管操作轻柔，避免在血管分叉处暴力推进血管痉挛识别DSA下血管节段性狭窄，血流减慢处理撤回器械，维拉帕米1mg稀释至10ml缓慢推注，无效时改用球囊血管成形术预防选择与靶血管匹配的器械，避免反复操作和过度牵拉远端栓塞识别取栓后原闭塞以远出现新发充盈缺损处理微导管超选至栓塞部位，替罗非班10μg/kg静脉注射后0.15μg/kg/min维持，或抽吸清除预防使用球囊导引导管阻断近端血流，采用联合取栓技术减少血栓碎裂术后血压与血糖管理术后强化降压降糖无益，适度宽松目标更优血压管理取栓成功再通（mTICI≥2b）后，维持收缩压140-180mmHg可能合理避免收缩压<120mmHgENCHANTED2/MT研究：强化降压组（<120mmHg）90天功能预后更差，早期神经功能恶化率更高，未减少sICH风险OPTIMAL-BP、BEST-Ⅱ研究：术后积极降压减少患者获益溶栓后24h内目标<180/105mmHg，不建议强化降压至<140mmHg基线ASPECTS≤5分或核心梗死>70ml者