2026医保知识题库及参考答案

2026医保知识题库及参考答案一、单项选择题（共30题，每题1.5分）1.根据我国医疗保障制度框架，基本医疗保险制度主要分为两类，分别覆盖就业人口和非就业人口。这两类分别是：A.职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险B.城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗C.综合医疗保险和补充医疗保险D.国家基本医疗保险和商业健康保险2.2026年医保政策趋势中，关于职工医保个人账户使用范围的改革，最核心的变化是：A.允许个人账户资金提取为现金自由使用B.允许个人账户资金用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.取消个人账户，全部纳入统筹基金D.个人账户资金只能用于购买药品3.在医保支付方式改革中，DRG支付方式的全称是：A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按服务项目付费D.按人头付费4.参保人员在定点医疗机构住院治疗，起付线以下的医疗费用：A.由统筹基金支付B.由大病保险支付C.由个人全额承担D.由医疗救助基金支付5.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资模式。一般情况下，每年的：A.1-3月缴纳下一年度费用B.9-12月缴纳下一年度费用C.4-6月缴纳当年度费用D.7-8月缴纳下一年度费用6.关于医保“三个目录”的描述，正确的是：A.包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准B.包括基本医疗保险药品目录、医疗器械目录、医院等级目录C.包括西药目录、中成药目录、中药饮片目录D.包括门诊目录、住院目录、大病目录7.参保人员跨省异地就医直接结算，需要执行的政策是：A.就医地的目录，参保地的起付线、报销比例和封顶线B.参保地的目录，就医地的起付线、报销比例和封顶线C.就医地的目录、起付线、报销比例和封顶线D.参保地的目录、起付线、报销比例和封顶线8.2026年医保监管重点打击的“三假”欺诈骗保行为是指：A.假病人、假病情、假票据B.假医生、假护士、假药房C.假住院、假手术、假检查D.假药品、假耗材、假设备9.职工大额医疗费用补助资金的主要来源是：A.职工个人缴费B.单位缴费C.职工医保统筹基金划拨或个人/单位缴费D.财政全额补贴10.基本医疗保险基金不予支付的情形包括：A.在定点零售药店购买处方药B.应当由工伤保险负担的医疗费用C.住院期间的治疗费用D.门诊特殊病种治疗费用11.DIP支付方式是基于大数据的：A.按病种分值付费B.按床日付费C.按服务单元付费D.按绩效付费12.参保人员享受门诊慢特病待遇，通常需要：A.三甲医院开具证明，无需审核B.经过资格认定或备案C.住院治疗后自动享受D.只要确诊即可享受13.医保基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，其管理层次一般为：A.国家统一管理B.省级统筹C.地市级统筹D.县区级统筹14.关于“国谈药”的特殊保障机制，通常实行：A.“双通道”管理B.单一住院通道管理C.仅限门诊使用D.仅限特药药店使用15.职工基本医疗保险的最低缴费年限通常是指：A.累计缴费年限（含视同缴费年限）B.连续缴费年限C.实际缴费年限D.退休后的缴费年限16.下列哪项不属于医疗服务价格项目规范中包含的要素？A.项目编码B.项目名称C.项目价格（具体金额）D.项目内涵和除外内容17.长期护理保险制度试点的主要目的是解决：A.重症患者的医疗费用B.失能人员的基本生活照料和医疗护理相关费用C.老年人的住房问题D.残疾人的康复费用18.医保定点医药机构协议管理中，经办机构与定点机构签订的协议有效期一般为：A.1年B.2年C.3年D.5年19.参保人员使用乙类药品时，个人需要先自付一定比例，剩余部分再按政策报销。这个“先自付”比例被称为：A.自付比例B.自负比例C.个人自付比例D.首次自付比例20.集中带量采购（集采）中选药品的医保支付标准，通常：A.高于中选价格B.等于中选价格C.低于中选价格D.由医院自行制定21.医保智能监控系统主要利用的技术手段是：A.人工审核B.大数据分析和知识库规则C.随机抽查D.患者举报22.城乡居民医保住院报销比例，政策范围内费用通常要求达到：A.40%左右B.50%左右C.70%左右D.100%23.退休人员参加职工基本医疗保险，通常：A.不需要缴纳基本医疗保险费B.需要缴纳和在职职工同样比例的费用C.只需缴纳大病互助费用D.需要缴纳城乡居民医保费用24.基本医疗保险诊疗项目分为：A.甲类、乙类、丙类B.甲类、乙类C.报销类、自费类D.完全报销、部分报销、不报销25.医保电子凭证的全渠道激活应用，旨在实现：A.医保缴费电子化B.就医购药不带卡，扫码刷脸办业务C.医保报销自动化D.药品价格透明化26.在按人头付费的支付方式下，医保机构支付给医疗机构的金额依据是：A.医疗机构实际发生的费用B.医疗机构服务的人数和人均定额标准C.医疗机构的床位数D.医疗机构的药品使用量27.参保人员因交通事故受伤，其医疗费用：A.全部由医保基金支付B.应当由第三人负担的，医保不予支付（第三人无法支付除外）C.由医保先行支付，不再追偿D.只报销抢救费用28.关于“互联网+”医疗服务医保支付，下列说法正确的是：A.所有互联网诊疗费用均纳入医保B.符合规定的线上复诊服务费可纳入医保C.线上购药不允许医保支付D.只有初诊费用可以报销29.医保基金财务管理制度中，基金收入户、支出户和财政专户的关系是：A.收入户直接向支出户划拨资金B.所有资金都存在收入户C.财政专户管理基金，实行收支两条线D.支出户可以办理基金存款业务30.2026年医保高质量发展方向，强调构建的体系是：A.以疾病治疗为中心B.以健康为中心C.以医院发展为中心D.以药品销售为中心二、多项选择题（共20题，每题2.5分。多选、少选、错选均不得分）31.我国多层次医疗保障制度体系主要包括：A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险32.职工基本医疗保险费的征缴范围包括：A.国有企业及其职工B.集体企业及其职工C.外商投资企业及其职工D.国家机关及其工作人员33.以下属于医疗保险基金支出范围的有：A.支付参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用B.支付参保人员在定点零售药店购买符合规定的药品费用C.支付医保经办机构的人员经费D.借贷给其他经营性机构34.医保药品目录中，甲类药品和乙类药品的区别在于：A.甲类临床治疗必需、使用广泛、价格合理B.乙类可供临床治疗选择使用、价格略高C.甲类按基本医疗保险规定支付，不设个人自付比例D.乙类需由参保人员先按一定比例自付后，再按基本医疗保险规定支付35.医疗救助的对象通常包括：A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.因病致贫重病患者36.医保定点医疗机构在为参保人员提供服务时，禁止的行为包括：A.分解住院、挂床住院B.过度诊疗、过度检查C.串换药品、医用耗材、诊疗项目D.虚构医疗服务项目37.参保人员可以通过以下哪些渠道查询医保个人权益记录？A.医保经办机构窗口B.医保公共服务平台网站C.国家医保APPD.支付宝/微信医保电子凭证小程序38.关于门诊共济保障机制，下列说法正确的有：A.增强门诊统筹待遇B.改革个人账户计入办法C.规范个人账户使用范围D.完全取消个人账户39.按疾病诊断相关分组（DRG）付费的主要作用包括：A.规范医疗服务行为B.控制医疗费用不合理增长C.提高医保基金使用效率D.鼓励医疗机构推诿重症患者40.医保基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用包括：A.就（转）诊交通费B.急救车费C.住院伙食费D.空调费、电视费（部分地区特殊规定除外）41.基本医疗保险用药范围的管理原则是：A.以维护参保人健康为根本出发点B.坚持保基本、可持续C.坚持中西药并重D.坚持临床价值导向42.集中带量采购的中选结果在落地执行时，医疗机构应做到：A.优先使用中选产品B.按照协议约定完成采购量C.不得通过第三方药品集采平台采购D.及时回款给企业43.参保人员异地就医备案后，直接结算的优势在于：A.减少个人垫付大额医疗费用的压力B.避免往返报销的奔波劳累C.报销比例比回参保地报销更高D.结算流程更加透明便捷44.下列哪些情况属于应当由公共卫生负担的医疗费用？A.计划免疫接种B.职业病体检C.妇女保健D.突发传染病救治（部分特定情况）45.医保支付标准是医保基金支付医保药品和诊疗项目的基准，其作用有：A.引导医疗服务价格形成B.指导参保人员就医购药C.规范医保基金支出D.决定药品的市场零售价46.医保经办机构在对定点医药机构进行考核时，考核指标通常包括：A.服务质量B.就医人次C.费用控制D.参保人满意度47.关于医保基金预算管理，正确的说法有：A.按照基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制预算B.预算编制需综合考虑经济社会发展水平、参保人数变化等因素C.预算执行中需进行动态监控和调整D.预算结余可以随意用于其他政府支出48.下列哪些情形下，医疗保险关系可以转移接续？A.参保人员跨统筹地区流动就业B.参保人员从单位离职转为灵活就业人员C.参保人员从城乡居民医保转为职工医保D.参保人员出国定居49.长期护理保险的待遇支付形式主要包括：A.护理服务提供B.护理服务费用现金支付C.护理用品提供D.护理设备补贴50.2026年医保信息化建设将继续推进，重点方向包括：A.医保数据标准化B.医保电子凭证全场景应用C.医保智能监管系统升级D.医保数据跨部门共享和治理三、填空题（共15题，每题2分）51.我国基本医疗保险实行__________级统筹，目前正在向__________级统筹过渡。52.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率约为职工工资总额的__________左右，职工缴费率一般为本人工资收入的__________。53.医保基金年度最高支付限额，俗称“__________”，是指在一个年度内基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的__________。54.“__________”是指参保人员因患慢性疾病或特殊疾病，需要长期在门诊进行治疗，其费用按住院政策进行报销的机制。55.医保定点零售药店纳入门诊统筹管理后，参保人员可以凭定点医疗机构开具的__________在药店购买医保目录内药品，并享受__________报销。56.按病种分值付费（DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，其核心是利用__________聚类组合，通过对区域__________的对比分析来实现医疗费用的管控。57.医疗救助是指对符合条件的救助对象参加基本医疗保险给予补助，对经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后个人负担的__________医疗费用给予补助。58.医保目录中的“丙类”药品或项目，通常是指__________，需要由参保人员__________承担。59.国家组织药品集中采购和使用试点，常被称为“__________”，旨在通过带量采购、量价挂钩，降低药品__________。60.医保电子凭证是全国医保线上业务唯一的__________，全面适用于医保各项业务，如查询、参保登记、__________等。61.参保人员在定点医疗机构住院治疗，出院结算时，实行“__________”，即只需支付个人自负部分，其余费用由医保经办机构与医疗机构__________。62.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，其会计核算采用__________制，基金财务会计报告必须符合国家统一的会计制度规定。63.医保定点医疗机构违反服务协议，经办机构可以采取的处理措施包括约谈、限期整改、暂停拨付、__________直至__________协议。64.职工医保个人账户的计入办法改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入__________。65.医保部门在推进医疗服务价格改革时，坚持“__________”原则，重点提高技术劳务价值为主的医疗服务价格，降低__________检查检验价格。四、简答题（共6题，每题10分）66.简述基本医疗保险不予支付的范围主要有哪些情形？67.请解释DRG（按疾病诊断相关分组）付费与DIP（按病种分值付费）的主要区别。68.简述职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的主要内容。69.参保人员跨省异地就医直接结算的办理流程是怎样的？70.医保智能监控系统在基金监管中主要发挥哪些作用？71.简述我国医疗保障待遇清单制度的主要目的和内容。五、综合应用与案例分析题（共4题，每题15分）72.案例分析：参保人王某，参加了某地职工基本医疗保险。某日因突发疾病在本地三级医院住院治疗。住院总费用为50,000元。其中，甲类药品费用10,000元，乙类药品费用20,000元（乙类药品自付比例为10%），丙类自费药品费用5,000元，诊疗项目费用15,000元（均为甲类）。该地职工医保政策规定：三级医院起付线为800元，起付线以上至封顶线部分，在职职工报销比例为85%。问题：(1)请计算王某本次住院的个人自付费用和统筹基金支付费用（列出计算公式）。(2)如果王某还享受公务员医疗补助，补助比例为个人负担合规费用的50%，请计算公务员医疗补助金额及王某最终个人支付金额。73.案例分析：某定点医疗机构在医保检查中被发现存在以下行为：将不属于医保支付范围的“生活美容项目”串换为“医保诊疗项目”进行结算；通过分解住院的方式，将一名参保人的住院治疗分解为两次住院申报；要求住院参保人到门诊购买医用耗材并刷卡结算。问题：(1)请分析该医疗机构上述行为分别属于哪种类型的违规行为？(2)根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，针对此类违约甚至违法欺行为，医保经办机构和医疗保障行政部门可以采取哪些处理措施？74.综合分析：某市推行DRG支付方式改革。某三级医院在改革初期，出现了亏损情况。医院管理层分析原因，发现科室医生在收治病人时，仍习惯于使用昂贵的进口高值耗材和辅助用药，且病案首页填写质量不高，导致入组不准确。问题：(1)从医保支付原理和医院管理角度，分析该医院亏损的主要原因。(2)针对上述问题，医院应采取哪些措施来适应DRG支付方式改革，实现良性发展？75.政策应用：张大爷是城乡居民医保参保人员，患有高血压和糖尿病（“两病”），需要长期服药。他听说现在“两病”门诊用药有保障政策。问题：(1)请简述城乡居民医保“两病”门诊用药保障机制的待遇标准通常包括哪些方面？(2)假设张大爷在二级医院门诊开具降压药，费用共200元，当地政策规定“两病”起付线为10元，报销比例为50%，年度封顶线为500元。请计算张大爷本次购药个人需支付多少钱？如果这是他今年第一次购药，这200元费用对年度封顶线占用多少？参考答案一、单项选择题1.A2.B3.B4.C5.B6.A7.A8.A9.C10.B11.A12.B13.C14.A15.A16.C17.B18.A19.D20.B21.B22.C23.A24.A25.B26.B27.B28.B29.C30.B二、多项选择题31.ABCD32.ABCD33.AB34.ABCD35.ABCD36.ABCD37.ABCD38.ABC39.ABC40.ABCD41.ABCD42.AB43.ABD44.ABC45.ABC46.ACD47.ABC48.ABC49.AB50.ABCD三、填空题51.地市；省级52.6%；2%53.封顶线；最高数额54.门诊特殊病（或门诊慢特病）55.外配处方（或处方）；门诊统筹56.疾病诊断；医保总额预算57.合规且超出承受能力的（或高额）58.完全自费；全额59.带量采购；虚高价格60.身份凭证；医保报销61.一站式结算；直接结算62.收付实现制（注：部分基金预算管理可能涉及权责发生制，但核算基础通常为收付实现制，此处填收付实现制为通用标准答案）63.扣除医保结算金；解除（或终止）64.统筹基金65.总量控制、结构调整；大型设备四、简答题66.基本医疗保险不予支付的范围主要包括：(1)应当从工伤保险基金中支付的；(2)应当由第三人负担的（如交通事故中有责任方）；(3)应当由公共卫生负担的（如计划免疫、妇幼保健）；(4)在境外就医的；(5)体育健身、养生保健消费、健康体检；(6)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用（如因违法犯罪、酗酒、斗殴等发生的医疗费用）。67.DRG与DIP的主要区别：(1)分组原理不同：DRG是根据疾病诊断、年龄、合并症、并发症等因素将病例分入若干诊断相关组，组内资源消耗相近；DIP是利用大数据，基于“疾病诊断+治疗方式”组合成核心病种，进行聚类组合。(2)数据基础不同：DRG依赖完善的疾病分组标准和历史数据模型，对病案首页质量要求极高；DIP基于真实世界全量数据，利用历史数据计算病种分值。(3)费用计算方式不同：DRG通常确定每个组的权重和费率，计算支付额；DIP确定每个病种的分值和点值，计算支付额。(4)实施复杂度不同：DRG实施门槛较高，需要精细化管理；DIP相对易于从按项目付费过渡，实施门槛相对较低。68.职工医保门诊共济保障机制改革主要内容：(1)增强门诊共济保障功能：普通门诊费用统筹覆盖全体职工医保参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，逐步提高。(2)改革个人账户计入办法：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入。(3)规范个人账户使用范围：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。69.跨省异地就医直接结算办理流程：(1)备案：参保人员通过国家医保服务平台APP、经办窗口等渠道进行跨省异地就医备案，选择就医地。(2)选定点：参保人员根据就医地名单，选择开通异地联网结算的定点医疗机构。(3)持卡/凭证就医：参保人员在就医地定点医疗机构就医时，出示医保电子凭证或社会保障卡。(4)直接结算：医疗机构登记参保信息，刷卡结算，参保人员只需支付个人自负部分，医保报销部分由医保部门与医疗机构结算。70.医保智能监控系统作用：(1)事前预警：在医生开具处方或诊疗项目时，实时提示违规风险（如超适应症用药、超量开药）。(2)事中监控：对结算数据进行实时分析，拦截明显违规的费用申报。(3)事后审核：利用大数据规则模型，对海量结算数据进行100%全覆盖初审，发现疑点。(4)精准打击：通过建立反欺诈模型，识别“三假”等欺诈骗保行为，为稽核执法提供线索。(5)费用趋势分析：监控医疗费用异常增长，辅助基金预算管理。71.医疗保障待遇清单制度目的和内容：目的：规范决策权限，增强制度公平性，纠正地方过度保障或保障不足问题，确保全国医疗保障制度框架统一。内容：(1)基本制度：明确基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助的制度设置。(2)基本政策：明确参保范围、筹资标准、待遇水平（起付线、报销比例、封顶线）、支付范围等基本要素。(3)基金支付范围：严格执行国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，地方不得自行出台特殊目录。(4)公共服务标准：规范经办管理服务流程。五、综合应用与案例分析题72.(1)计算过程：第一步：确定全自费费用。丙类自费药品费用5,000元，完全自付。第二步：确定乙类药品先行自付费用。乙类药品20,000元，自付10%，即20,第三步：计算合规费用（进入统筹计算的费用）。甲类药品：10,000元乙类药品剩余：20,甲类诊疗项目：15,000元合规费用合计：10,第四步：计算起付线。起付线800元，由个人承担。第五步：计算统筹基金支付基数。43,第六步：计算统筹基金支付金额。42,第七步：计算个人自付费用。个人自付=全自费+乙类先行自付+起付线+统筹支付基数中个人自付部分统筹支付基数中个人自付部分=42,个人自付总额=5,(2)公务