2026年病历书写考试题(附答案)

2026年病历书写考试题(附答案)1.单项选择题（每题1分，共20分）(1)根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D(2)首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C(3)关于病历书写中修改的要求，以下哪项是正确的？A.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历B.修改时，应当使用不同颜色的墨水，以作区分C.修改后，需在修改处签名并注明修改日期D.为保持病历整洁，错误处可用涂改液覆盖后重写答案：C(4)“主诉”的书写要求，以下描述最准确的是：A.患者本次就诊最主要的原因及其持续时间B.患者本次就诊的所有症状和体征C.患者本次及既往所有疾病诊断的概括D.患者本次就诊的初步诊断答案：A(5)日常病程记录中，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A(6)患者因同一疾病再次或多次入住同一医疗机构时，书写的记录是：A.再次或多次入院记录B.复诊病历C.急诊病历D.门诊病历答案：A(7)抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C(8)手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C(9)下列哪项不属于“现病史”应描述的内容？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.父母及兄弟姐妹的健康状况答案：D(10)关于“既往史”的书写，不包括以下哪项？A.既往一般健康状况B.传染病史及其接触史C.手术外伤史D.本次发病的诊疗经过答案：D(11)死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B(12)下列哪项是“体格检查”中生命体征的必需项目？A.体温、脉搏、呼吸、血压B.体温、脉搏、呼吸、身高C.体温、脉搏、血压、体重D.脉搏、呼吸、血压、意识答案：A(13)关于医嘱的书写，以下说法错误的是：A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.长期备用医嘱（PRN）有效时间在24小时以上，需注明间隔时间答案：B(14)会诊记录单中，申请会诊科室应在会诊申请中写明：A.患者姓名、性别、年龄、病案号B.病情及诊疗简要情况C.申请会诊的理由和目的D.以上都是答案：D(15)出院记录中，不包含以下哪部分内容？A.主诉、入院情况B.入院诊断、出院诊断C.诊疗经过、出院情况D.患者家属的详细联系方式答案：D(16)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B(17)关于病历的签名，以下哪项不符合规范？A.实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.病历书写一律使用蓝黑墨水或碳素墨水D.签名可采用电子签名或打印后盖章答案：D(18)下列哪项是“初步诊断”的书写要求？A.应当按疾病的主次顺序排列B.对待查病例应列出可能性较大的诊断C.若初步诊断为多项时，应主次分明D.以上都是答案：D(19)关于“辅助检查”记录，以下说法正确的是：A.只需记录本院检查结果B.应分类按检查时间顺序记录检查结果C.外院检查结果无需记录D.尚未回报的检查结果无需提及答案：B(20)患者对青霉素过敏，应在病历的哪个部分重点突出记录？A.主诉B.现病史C.既往史D.体格检查答案：C2.多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）(1)根据《病历书写基本规范》，病历书写应遵循以下哪些基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.为保护患者隐私，可使用代号或化名D.使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文答案：A,B,D(2)下列哪些内容属于“现病史”的书写范畴？A.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）B.发病后诊治经过及结果C.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料D.患者的婚育史和月经史答案：A,B,C(3)关于“体格检查”的书写，下列哪些说法是正确的？A.应当按照系统循序进行书写B.重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征C.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况D.对生命体征有异议时，可以忽略不记答案：A,B,C(4)下列哪些情况必须书写“疑难病例讨论记录”？A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症答案：A,B,C,D(5)关于“手术安全核查记录”，以下哪些说法是正确的？A.需在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行三方核查B.三方指手术医师、麻醉医师和巡回护士C.由手术医师或麻醉医师主持并填写记录D.核查内容至少包括患者身份、手术部位、手术方式等答案：A,B,D(6)下列哪些属于“病程记录”的内容？A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿答案：A,B,C,D(7)“出院记录”中“出院诊断”的书写要求包括：A.与病案首页的出院诊断一致B.诊断明确者写具体诊断名称C.诊断不明者写“待查”及可能性最大的诊断D.按主要诊断、次要诊断的顺序排列答案：A,B,D(8)关于“医嘱”的类别，以下说法正确的有：A.长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效B.临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般仅执行一次C.备用医嘱：包括长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）D.所有医嘱必须由执业医师亲自书写答案：A,B,C(9)下列哪些是病历书写中常见的错误或缺陷？A.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料B.拷贝病历导致明显错误C.病历记录与实际情况不符D.缺项、漏项、填写不完整答案：A,B,C,D(10)关于“知情同意书”的签署，以下哪些是正确的？A.需由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书答案：A,B,C,D3.填空题（每空1分，共20分）(1)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文(2)病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线(3)入院记录中的“一般情况”包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、______陈述者。答案：病史(4)主诉应简明扼要，一般不超过______个汉字。答案：20(5)日常病程记录由______医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有上级医师签名。答案：经治(6)对病重患者，至少______天记录一次病程记录。答案：2(7)主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：48(8)科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应体现对患者病情的______和下一步诊疗意见。答案：分析(9)转科记录包括______和转入记录。答案：转出记录(10)阶段小结是指患者住院时间较长，由______医师每月所作病情及诊疗情况总结。答案：经治(11)术前小结是指在患者手术前，由______医师对患者病情所作的总结。答案：经治(12)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、______、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。答案：麻醉方式(13)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后______完成。答案：即时(14)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后______完成的病程记录。答案：即时(15)出院记录应当在患者出院后______小时内完成。答案：24(16)死亡病例讨论记录是指在患者死亡______周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：一(17)医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。答案：执业(18)辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员______或者盖章。答案：签名(19)体温单为表格式，以______为单位绘制。答案：护士(20)病案首页是患者住院后______的总结，由经治医师填写。答案：诊疗过程4.简答题（每题5分，共20分）(1)简述“现病史”的书写主要包括哪些内容？答案：现病史的书写主要包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。(2)简述日常病程记录中应记录哪些主要内容？答案：日常病程记录应记录患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿等。(3)简述“抢救记录”的书写内容和要求。答案：抢救记录应记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。(4)简述“出院记录”中“出院情况”应包含的内容。答案：出院情况包括患者出院时的症状、体征、辅助检查结果、治疗效果、手术患者的手术伤口愈合情况、是否留置引流管、拆线情况等。5.病例分析题/应用题（共20分）病例摘要：患者，张某某，男，68岁，因“反复胸痛3天，加重伴气促2小时”于2026年5月10日上午9时急诊入院。患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5-10分钟，休息后可缓解，未予重视。2小时前胸痛再次发作，程度剧烈，持续不缓解，伴大汗、心悸、气促，遂由家属送至我院。既往有“高血压”病史10年，血压最高达180/100mmHg，不规则服药；否认“糖尿病”史；吸烟史40年，每日20支。入院查体：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP160/95mmHg。神清，急性痛苦面容，口唇无紫绀。双肺底可闻及少量细湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。急诊心电图示：窦性心动过速，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。急诊心肌酶谱：肌钙蛋白I8.5ng/ml（正常值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L。入院后初步诊断：急性前壁心肌梗死KillipII级；高血压病3级（极高危）。立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，并准备行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。与患者家属沟通病情及治疗方案后，家属签署知情同意书。上午10时送入导管室，术中见前降支近段完全闭塞，成功植入药物洗脱支架1枚。术后安返心脏监护室（CCU）。请根据以上病例摘要，完成以下任务：(1)请为该患者书写一份“首次病程记录”。（10分）答案：首次病程记录2026-05-1009:30病例特点：1.老年男性，急性起病。2.主因“反复胸痛3天，加重伴气促2小时”入院。3.既往有高血压病史10年，控制不佳；长期大量吸烟史。4.查体：P110次/分，R28次/分，BP160/95mmHg。急性痛苦面容。双肺底可闻及少量细湿啰音。心率110次/分，律齐，心音低钝。5.辅助检查：急诊心电图示窦性心动过速，V1-V4导联ST段弓背向上抬高。急诊心肌酶谱：肌钙蛋白I显著升高，CK-MB升高。拟诊讨论：初步诊断：急性前壁心肌梗死KillipII级；高血压病3级（极高危组）。诊断依据：1.典型症状：反复胸痛，本次加重持续不缓解，伴大汗、气促。2.体征：心率快，肺部湿啰音。3.特征性心电图改变：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。4.心肌坏死标志物显著升高。5.高血压病史及危险因素。鉴别诊断：需与急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎等相鉴别。诊疗计划：1.即刻诊疗措施：已予吸氧、心电监护、绝对卧床休息。已予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg负荷量抗血小板。与家属沟通后，拟急诊行冠状动脉造影及PCI治疗。2.进一步完善检查：监测心肌酶谱动态变化、心电图演变，完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、BNP等检查。3.后续治疗方案：根据PCI结果制定后续抗血小板、抗凝、降压、调脂、改善心肌重构等治疗方案。4.病情告知：已向患者家属告知病情危重性及诊疗方案，家属表示理解并签署知情同意书。医师签名：XXX(2)请为该患者拟写一份“术前小结”。（5分）答案：术前小结2026-05-1009:50患者张某某，因“急性前壁心肌梗死”拟于今日上午行“急诊冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”。术前诊断：急性前