病历借阅管理制度

病历借阅管理制度一、病历借阅管理总则（一）管理目的为规范医疗机构病历借阅行为，保障医疗质量与医疗安全，保护患者隐私与个人信息安全，落实《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法律法规及行业规范要求，结合本机构实际运营情况，制定本制度。本制度适用于本机构内部所有医护人员、行政管理人员、进修实习人员，以及因公务、维权、科研、教学等合法事由申请借阅病历的外部机构与人员，所有涉及病历借阅的活动必须严格遵守本制度规定。（二）管理原则1.合法合规原则：所有病历借阅活动必须符合国家法律法规及行业监管要求，不得超出法定事由与权限范围开展借阅。2.隐私保护原则：严格落实患者知情同意要求，除法定公务情形外，所有借阅行为必须获得患者或其授权委托人的书面同意，不得违规泄露患者个人信息与病情隐私。3.全程可控原则：建立从申请、审核、批准到借阅、归还、注销的全流程登记追踪机制，确保每一份借阅病历的流向、使用范围可追溯，严禁脱离监管的私自借阅行为。4.安全优先原则：保障病历原件物理完整性与电子病历数据安全性，不得对病历进行涂改、损毁、篡改、泄露，未经批准不得复制、传播病历内容。二、病历借阅范围与分类管理（一）病历借阅范围1.准予借阅的病历范围：（1）本机构在职医务人员因日常诊疗、病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例会诊、教学查房等医疗活动需要借阅的在院患者运行病历、出院患者归档病历；（2）本机构医务、质控、感控、医保、医患沟通、纪检监察等行政职能部门因医疗质量检查、医保费用审核、医疗纠纷处理、行风调查、项目评审等公务活动需要借阅的各类病历；（3）上级卫生健康行政部门、医保部门、中医药管理部门、司法机关、纪检监察机关、公安机关、保险监管机构等公权力部门因行政执法、案件办理、政策核查等法定公务需要借阅的病历；（4）患者本人、其法定代理人、授权委托人因了解自身病情、办理伤残评定、保险理赔、司法诉讼等合法事由申请借阅的病历；（5）本机构及合作科研教学单位的研究人员因获批的临床科研项目、教学案例开发、医学人才培养需要，申请借阅的已经完成脱敏处理的归档病历；（6）进修人员、实习人员因带教学习需要，经带教老师批准后申请借阅的教学用病历。2.禁止借阅的病历范围：（1）涉及国家秘密的特殊涉密病历，未经本机构保密管理部门与主要负责人批准，任何单位与个人不得借阅；（2）处于封存状态的争议病历，在封存期间除司法机关办案需要外，任何单位与个人不得借阅；（3）未经伦理委员会审批同意的涉及患者隐私的临床研究项目，不得借阅可识别患者身份的病历；（4）法定情形以外的任何第三方机构与个人，不得借阅患者病历，不得将病历用于申请事由以外的其他用途。（二）病历分类借阅要求1.纸质病历：（1）在院运行纸质病历原则上不办理外借，由科室病案管理员统一管理，因病例讨论、会诊等需要带出病区的，必须经科主任签字批准，使用后当日归还，不得带出医疗机构；（2）出院归档纸质病历一律存放在病案库，因医疗、教学、科研需要借阅的，借阅期限不得超过15个工作日，到期未归还的由病案室催还，因特殊需要延长借阅期限的，必须重新办理审批手续，最长延长期限不得超过15个工作日；（3）公检法等司法机关因办案需要调取纸质病历原件的，经本机构医务部门与分管院长批准后，可以提供原件借阅带走，借阅人必须出具单位介绍信、本人工作证件原件与复印件，办理完整登记手续后带走，案件办结后10个工作日内必须归还，病案室全程追踪去向。2.电子病历：（1）本机构内部医务人员因工作需要借阅电子病历的，凭本人工号与权限密码登录电子病历系统查阅，不得转借账号密码，不得越权查阅；（2）外部人员申请借阅电子病历的，必须在本机构指定的阅览场所由病案管理人员操作调阅，不得将电子病历数据拷贝带出，经批准允许复制的，必须进行脱敏处理，去除所有可识别患者身份的信息；（3）电子病历借阅操作全程留痕，系统自动记录借阅人账号、借阅时间、借阅病历号、操作内容，日志保存期限不得少于病历保存期限，即门诊病历保存15年，住院病历保存30年。三、病历借阅申请与审批流程（一）本机构内部人员借阅流程1.申请：借阅人填写《医疗机构病历借阅申请单》，明确借阅人姓名、工号、所在科室、借阅事由、借阅病历号、患者姓名、出院日期、预计借阅期限等信息，借阅单内容必须真实准确，不得隐瞒借阅用途。2.初审：借阅人所在科室负责人对借阅事由的真实性与必要性进行初审，确认属于合法工作需求后签字确认，单次借阅病历数量超过10份的，必须经医务部门初审。3.批准：借阅出院归档纸质病历数量在5份以内的，由病案室负责人批准；借阅数量在5份以上15份以内的，由医务部门负责人批准；单次借阅超过15份的，由分管医疗的副院长批准；因科研项目批量借阅病历的，除上述审批流程外，还必须出具科研项目立项批准文件、伦理委员会审查同意书，由科研管理部门签字确认后再按上述权限审批。4.登记：借阅人凭审批完成的申请单到病案室办理借阅登记，病案管理人员核对借阅人身份、审批手续无误后，调取对应病历，由借阅人在《病历借阅登记本》（含电子登记台账）上签字确认，登记内容包括：借阅日期、借阅人姓名、工号、科室、病历号、患者姓名、借阅期限、批准人、归还日期，所有登记资料保存期限不得少于10年。（二）外部机构与人员借阅流程1.患者本人及授权委托人借阅：（1）申请人提供有效身份证件原件，患者本人借阅的提供本人身份证/户口本/军官证等有效证件；授权委托人借阅的提供患者本人身份证件原件、授权委托书、受托人身份证件原件；死亡患者由近亲属借阅的，提供死亡证明、近亲属关系证明（户口本、结婚证等）、近亲属有效身份证件原件。（2）申请人填写《病历借阅申请单》，明确借阅事由、用途，病案室核对身份信息无误后，报医务部门批准，原则上为申请人提供复印件，需要借阅原件阅览的，必须在病案室指定场所阅览，不得带出，阅览完成后立即归还。（3）审批完成后办理登记手续，留存所有证件复印件与授权委托书原件，由申请人签字确认后准予阅览。2.公权力机构与公务单位借阅：（1）申请单位指派两名以上工作人员办理，出具单位正式介绍信、工作人员有效工作证件原件与复印件，介绍信必须明确借阅事由、案件编号/项目编号、借阅用途、经办人信息。（2）司法机关因办案需要借阅原件的，提供立案文书、协助调查函等法定文书，经医务部门负责人审核、分管院长签字批准后，方可办理借阅；行政执法单位因公务需要借阅的，出具行政执法文书，经医务部门批准后办理，可以提供复印件，确需借阅原件的，由分管院长批准。（3）病案室留存介绍信原件、工作证件复印件、法定文书复印件，办理登记手续后准予借阅，借阅原件的必须约定归还期限，最长不得超过30个工作日。3.科研教学单位人员借阅：（1）本机构以外的科研教学人员申请借阅病历的，出具所在单位介绍信、科研项目立项文件、本机构伦理委员会审查同意书、申请人有效身份证件，明确科研项目名称、研究内容、使用范围、隐私保护措施。（2）经科研管理部门审核、医务部门批准、分管院长签字同意后，方可办理借阅，所有用于科研的病历必须进行脱敏处理，去除患者姓名、身份证号、住址、联系方式、住院号等所有可识别个人身份的信息，不得向第三方泄露研究中获取的患者信息。（3）借阅的电子病历仅可以在本机构指定设备上使用，不得拷贝带出，纸质病历不得带出医疗机构，确需带出复制的，必须经批准后进行脱敏复制，项目完成后10个工作日内必须归还所有资料，销毁复制的病历内容。四、借阅双方权利与义务（一）借阅人权利与义务1.借阅人权利：（1）按照本制度规定的流程，在获得批准后，在许可范围内查阅、使用病历；（2）因合法事由需要复制病历内容的，按照本机构规定缴纳工本费后获得复制件；（3）对借阅流程有异议的，可以向医务部门或医院管理部门提出异议申请。2.借阅人义务：（1）按照申请的用途使用病历，不得超出批准的使用范围与使用期限使用病历，不得将病历转借、转租给第三方使用；（2）不得涂改、勾画、篡改、损毁、撕毁病历内容，不得拆换病历纸质页码，不得篡改电子病历数据，保证病历的完整性与原始性；（3）严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息，不得将患者信息用于申请事由以外的商业推广、营销宣传等其他用途，未经患者同意不得公开发表可识别患者身份的病历内容；（4）按期归还借阅的病历原件，到期需要延长的必须提前1个工作日办理续借手续，逾期不归还也不办理续借的，病案室有权终止借阅权限，追回病历，并按照本制度规定进行处罚；（5）电子病历借阅人不得泄露本人账号密码，不得违规破解电子病历权限，不得私自下载、拷贝电子病历数据。（二）病案管理部门权利与义务1.病案管理部门权利：（1）对所有借阅申请进行审核，对不符合规定的申请有权予以驳回；（2）对借阅病历使用情况进行监督检查，发现违规使用行为有权立即终止借阅，追回病历，并追究借阅人责任；（3）逾期不归还病历的，有权暂停借阅人所在科室或个人新的借阅申请，直至违规问题整改完成；（4）按照物价部门批准的标准收取病历复制、邮寄等相关费用。2.病案管理部门义务：（1）为符合规定的借阅申请提供便利，在1个工作日内完成调阅审批，资料齐全的一般申请当日办结，批量借阅不超过3个工作日办结；（2）严格保护患者隐私，不得违规向无关人员泄露患者病历信息，不得私自简化审批流程；（3）建立完整的借阅登记档案，妥善保存所有申请、审批、登记资料，保证借阅流程可追溯；（4）定期对借阅情况进行清理，对到期未归还的病历及时催还，做好催还记录。五、病历借阅安全管理（一）纸质病历安全管理1.病案库建立严格的出入库登记制度，病历借出时必须在病案架对应位置放置“病历已借出”标识，明确借阅人、借出日期，归还后及时归位，移除标识，确保随时可查询病历去向。2.借阅人带出病区的运行病历，必须由专人保管，不得随意放置，不得让无关人员翻阅，使用完成后及时归还护士站，不得擅自带出医疗机构。3.归还病历的时候，病案管理人员必须当场核对病历完整性，核对病历页数、内容是否完整，有无涂改、损毁、缺页情况，核对无误后方可办理归还注销登记，发现问题立即报告医务部门，追究借阅人责任。4.外借的病历原件因特殊情况无法按时归还的，借阅单位必须出具说明，明确预计归还时间，最长延期不得超过15个工作日，逾期仍不归还的，本机构派专人追回，产生的费用由借阅单位承担。（二）电子病历安全管理1.电子病历系统严格执行权限分级管理，不同岗位人员授予不同的借阅权限，不得越权开放权限，医师仅可以借阅自己经管患者的病历，进修实习人员的借阅权限由带教医师开通，带教医师承担监管责任。2.外部人员借阅电子病历必须使用病案室专用访客账号，由病案管理人员全程陪同，不得连接外部网络，不得使用自带存储设备，访客账号使用完成后立即注销，操作日志全程留存。3.批量下载电子病历用于科研教学的，必须经信息管理部门批准，下载的病历必须存储在本机构指定的加密服务器，不得存储在个人设备、公有云等非安全环境，项目完成后必须删除所有下载的病历数据，不得留存。4.信息管理部门定期对电子病历借阅日志进行核查，发现异常借阅行为，如多次越权借阅、批量下载未知用途病历等，立即锁定账号，核查原因，追究相关人员责任。（三）隐私保护管理1.除司法机关办案需要外，任何单位与个人不得将可识别患者身份的病历内容对外公开，发表学术论文、教学案例使用病历内容的，必须删除所有可识别患者身份的信息，不得泄露患者隐私。2.涉及艾滋病、梅毒、淋病等性病，精神疾病，遗传病，肿瘤，终止妊娠等特殊敏感病情的病历，借阅审批必须严格把控，除患者本人与经患者授权的人员、法定公务人员外，其他任何人员不得借阅。3.任何人员不得在公共场所、互联网、社交媒体传播病历内容，不得泄露患者个人信息，违反者按照国家个人信息保护相关法律法规追究责任。六、逾期与违规处理（一）逾期归还处理1.纸质病历借阅逾期1-7个工作日的，由病案室向借阅人发放《病历催还通知书》，暂停借阅人新的借阅申请，还清后方可恢复；2.逾期8-15个工作日的，除催还外，对借阅人所在科室进行通报批评，扣除科室当月质控考核分数1分/份；3.逾期超过15个工作日，经两次催还仍不归还的，视为病历丢失，按照病历丢失的相关规定进行处理，由借阅人承担补办、补打病历的所有费用，并处以每份病历500元的罚款，罚款从个人绩效或者科室经费中扣除，暂停科室所有借阅权限1个月。（二）违规借阅处理1.未办理审批手续私自借阅病历的，给予通报批评，每人次扣除个人绩效1000元，造成患者隐私泄露的，承担相应法律责任；2.涂改、损毁、篡改病历内容，造成病历原件无法辨认的，给予记过处分，每份病历赔偿1000元，造成医疗纠纷或者法律责任的，由当事人承担全部责任，涉嫌犯罪的移送司法机关处理；3.泄露患者隐私，将患者信息用于商业用途或者违法活动的，立即解除劳动合同，没收违法所得，承担患者的民事赔偿责任，涉嫌犯罪的移送司法机关处理；4.擅自将病历带出医疗机构，拒不归还的，除按照逾期处理外，给予记大过处分，暂停执业活动3-6个月，造成病历丢失的承担全部责任；5.病案管理人员违反本制度规定，未经审批擅自提供病历借阅的，给予通报批评，每人次扣除绩效500元，造成不良后果的，承担连带责任，给予降职、调离岗位处理。（三）病历丢失处理借阅过程中造成病历丢失的，借阅人必须立即报告医务部门与病案室，配合查找，确实无法找回的，由借阅人牵头组织经管医师、护士补记病历内容，经科主任审核签字后归档，承担补记产生的所有费用，每份住院病历罚款1000元，每份门诊病历罚款200元，造成法律纠纷的，由借阅人承担相应责任。七、监督与档案管理（一）监督管理1.医务部门每季度对病历借阅情况进行抽查，抽查比例不低于当期借阅病历总量的10%，检查内容包括：审批流程是否合规、登记是否完整、是否按期归还、是否存在违规使用情况，检查结果纳入科室月度质控考核，与科室绩效挂钩。2.信息管理部门每半年对电子病历借阅日志进行一次全面核查，排查异常借阅行为，形成核查报告提交医务部门与纪检监察部门。3.建立违规借阅举报机制，患者或者职工发