低保对象帮扶调查问卷

低保对象帮扶调查问卷一、基本信息采集为全面了解您的基本情况，便于后续提供更具针对性的个性化帮扶服务，请如实填写以下信息。所有信息我们将严格保密，仅用于帮扶工作分析。项目具体内容备注受访者姓名性别□男□女年龄周岁身份证号码家庭住址省市区（县）街道（乡镇）社区（村）门牌号联系电话所属低保类型□城市最低生活保障□农村最低生活保障□特困人员救助供养享受低保起始时间年月家庭总人口数人指共同生活、共享收支的家庭成员其中劳动力人口数人指男16-60周岁、女16-55周岁（不含在校学生），具有劳动能力的人口家庭主要致贫/致困原因□因病□因残□因学□因缺乏劳动力□因失业□因灾□其他（请说明：）可多选，按主次排序二、家庭经济状况与生活水平本部分旨在深入了解您的家庭实际收支与生活现状，是评估帮扶需求的基础。1.家庭主要收入来源（请勾选主要来源并填写月均金额）□低保金：约______元/月□残疾人补贴/护理补贴：约______元/月□养老金/老年补贴：约______元/月□临时性/季节性务工收入：约______元/月（请说明工种：__________）□亲友资助：约______元/月□其他（如土地流转、微薄经营等）：约______元/月（请说明：__________）2.家庭主要支出项目（请勾选主要项目并填写月均金额）□食品支出（米面油、菜肉蛋等）：约______元/月□住房相关（房租、水电燃气、物业费）：约______元/月□医疗费用（自付部分，含购药）：约______元/月□教育费用（学费、书本费、课外辅导等）：约______元/月□衣物及日常用品：约______元/月□交通通讯费用：约______元/月□其他必要支出（请说明：__________）：约______元/月3.住房状况住房性质：□自有住房□租赁住房□借住亲友房屋□政府提供的保障性住房住房安全：□安全□局部存在安全隐患（如漏雨、墙体开裂等）□属于危房居住面积：人均约______平方米。4.耐用消费品拥有情况（请在拥有的项目后打√）□智能手机□电视机□冰箱□洗衣机□空调/电风扇□电脑/平板□电动车/摩托车□其他（请说明：__________）5.当前面临的最紧迫经济困难是什么？（可多选，按紧迫程度排序）□基本温饱难以保障□医疗费用负担过重□子女教育费用无法承担□住房条件急需改善□缺乏稳定的收入来源□债务压力大□其他（请具体描述：________________________________________）三、健康与医疗保障情况了解健康状况是实施医疗救助和健康帮扶的前提。1.家庭成员健康状况（请为每位家庭成员填写，可另附页说明）与户主关系姓名年龄健康状况（可多选）是否持有残疾证及等级是否患有重大/慢性疾病（请具体说明病名）户主□健康□体弱□残疾□患重大/慢性病□是，____级□否□健康□体弱□残疾□患重大/慢性病□是，____级□否□健康□体弱□残疾□患重大/慢性病□是，____级□否2.医疗保障情况参加的基本医疗保险类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他□未参加是否享受医疗救助：□是□否□不清楚过去一年内，家庭自付医疗费用占总支出的大致比例：□10%以下□10%-30%□30%-50%□50%以上就医面临的主要困难：□费用太高无法承担□异地报销手续复杂□对医保政策不了解□行动不便，就医困难□其他（请说明：__________）四、教育与就业发展需求本部分关注家庭可持续发展能力，特别是下一代教育与成年成员的就业问题。1.子女或其他家庭成员教育情况（请为每位在校学生填写）姓名与户主关系就读学校年级年教育支出（约）面临的主要困难（可多选）元□学费负担重□生活费不足□学习资料费高□需要课外辅导但无力承担□心理压力大□其他元□学费负担重□生活费不足□学习资料费高□需要课外辅导但无力承担□心理压力大□其他2.就业与劳动能力状况家庭中有劳动能力但未就业的人数为：______人。未就业主要原因：□需要照顾家人（病人、老人、幼儿）□自身技能不足□年龄偏大/偏小□身体残疾或疾病限制□本地就业机会少□缺乏求职信息和渠道□其他（请说明：__________）已就业成员的就业形式：□稳定全职工作□临时工/零工□灵活就业（如摆摊、打散工）□公益性岗位□其他希望获得哪些就业帮扶？（可多选）□职业技能培训（请注明希望培训的方向：____________________）□就业信息推送与求职指导□公益性岗位推荐□创业指导与小额贷款政策咨询□就业适应性训练（针对残疾人等）□其他（请说明：____________________）五、社会参与与心理社会支持了解社会融入情况与心理需求，有助于提供更全面的支持。1.社会交往与社区参与平时与邻里、社区的交往频率：□频繁□一般□很少□几乎不交往是否参与过社区组织的活动：□经常参加□偶尔参加□从未参加未参加社区活动的主要原因：□不知道有活动□不感兴趣□时间不便□身体原因□感觉被排斥□其他在遇到困难时，主要向谁求助？（可多选）□亲戚□朋友/邻居□社区/村委会工作人员□政府相关部门□社会组织/志愿者□基本不求助2.心理与情绪状态（请根据近期感受选择）对目前生活状态的总体感受：□满意且充满希望□基本满意但有些担忧□一般，感觉压力较大□不满意，感到无助和焦虑是否经常感到孤独、压抑或情绪低落：□经常□偶尔□很少□从未是否希望获得心理关怀、情绪疏导或社交支持：□非常希望□有些希望□无所谓□不需要六、帮扶政策知晓度与满意度评估现有帮扶政策的覆盖效果与您的实际感受。1.政策知晓情况您主要通过哪些渠道了解低保及相关帮扶政策？（可多选）□社区/村委会宣传栏、通知□干部上门讲解□电视、广播新闻□网络、微信公众号□亲友告知□其他您清楚自己目前享受的具体救助政策内容吗？□非常清楚□知道大概□只知道有钱，不清楚细节□完全不清楚2.政策落实满意度对低保金发放的及时性和准确性是否满意？□非常满意□比较满意□一般□不满意（请说明原因：__________）对社区/村干部在帮扶工作中的服务态度是否满意？□非常满意□比较满意□一般□不满意（请说明原因：__________）您认为当前享受到的政策帮扶，对缓解家庭困难的作用如何？□作用很大□有一定作用□作用不大□几乎没有作用3.政策需求与建议除了现金救助，您最希望政府或社会提供哪方面的帮扶？（请按优先级排序）1.__________（如：医疗救助、子女助学、就业帮助、住房改善、心理支持等）2.__________3.__________您对当前的低保政策或帮扶工作有什么具体的意见或建议？________________________________________________________________________________________________________________________七、个性化需求与未来期望这是倾听您内心声音的部分，您的每一个想法都对我们至关重要。1.短期内（未来一年）最希望解决的个人或家庭问题是什么？________________________________________________________________________________________________________________________2.对于家庭未来的发展，您有什么样的期望或梦想？（例如：希望孩子考上大学、希望自己掌握一门手艺找到工作、希望家人病情好转等）________________________________________________________________________________________________________________________3.您是否愿意在能力范围内参与一些社区志愿服务或互助活动？□非常愿意□看情况□暂时不愿意（主要原因是：__________）问卷结束，衷心感谢您的耐心填写与真诚分享！（请填写人确认：以上所填内容